常艷群住院病案首頁(yè)填寫與質(zhì)控

常艷群住院病案首頁(yè)填寫與質(zhì)控第一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六主要內(nèi)容病案首頁(yè)的作用及設(shè)計(jì)思想病案首頁(yè)各項(xiàng)目定義及填寫要求

病案首頁(yè)質(zhì)控舉例練習(xí)（討論）第二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

目標(biāo)了解病案首頁(yè)的作用，目前應(yīng)用概況；掌握住院病案首頁(yè)各項(xiàng)信息的定義和填寫，尤其是疾病和手術(shù)名稱的構(gòu)成、主要診斷和手術(shù)操作的選擇；入院病情、離院方式等重點(diǎn)項(xiàng)目；掌握病案首頁(yè)質(zhì)控的依據(jù)、內(nèi)容、方法等，尤其是基礎(chǔ)質(zhì)控、利用計(jì)算機(jī)提高案首頁(yè)的書寫質(zhì)量與自動(dòng)質(zhì)控。

首頁(yè)信息真實(shí)準(zhǔn)確第三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第一部分

病案首頁(yè)的作用及設(shè)計(jì)思想

一、病案首頁(yè)的作用及目前應(yīng)用概況(一)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（二）山東省衛(wèi)計(jì)委（三）醫(yī)院科室個(gè)人二、病案首頁(yè)的設(shè)計(jì)思想第四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六◆我國(guó)病案首頁(yè)的演變

1990年制定了我國(guó)第一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的病案首頁(yè)2001年衛(wèi)生部更換第二版全國(guó)統(tǒng)一病案首頁(yè)2012年使用第三版全國(guó)統(tǒng)一病案首頁(yè)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào))(連接)◆2013年--國(guó)家衛(wèi)計(jì)委

3月：《關(guān)于召開醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目啟動(dòng)暨DRGs協(xié)作工作會(huì)議通知》6月：《關(guān)于開展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）協(xié)作工作的通知》7月《全國(guó)部分三級(jí)甲等醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評(píng)價(jià)工作會(huì)》9月：《關(guān)于開展協(xié)作省份住院病歷首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的通知》每季：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HQMS)----反饋通報(bào)◆各省市第五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（一）國(guó)家衛(wèi)計(jì)委--病案首頁(yè)數(shù)據(jù)應(yīng)用1、醫(yī)院評(píng)審:現(xiàn)場(chǎng)、日常2、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效評(píng)估、危重病例救治能力3、重點(diǎn)?？圃u(píng)審：申報(bào)書、評(píng)價(jià)指標(biāo)和方式DRGs研究與應(yīng)用4、醫(yī)保付費(fèi)：DRGs付費(fèi)、單病種付費(fèi)5、單病種、臨床路徑管理6、《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》--《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》(HQMS)7、《全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》----衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表4-18、上報(bào)：腫瘤、婦幼、慢性病、….9、……第六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院評(píng)審---《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》

醫(yī)院評(píng)價(jià)內(nèi)容周期性評(píng)審：衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行

的綜合評(píng)審（4年，3年--新建、變級(jí)別）

（一）書面評(píng)價(jià)周期性評(píng)審（二）醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)綜合評(píng)審≤

70%（三）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)

（四）社會(huì)評(píng)價(jià)……不定期重點(diǎn)檢查：衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查?！?0%第七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六DRDs的概念與應(yīng)用（連接）

第八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（二）山東省衛(wèi)計(jì)委1.2013年3月：《2013年全省醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作要點(diǎn)》2.2012年3月：《關(guān)于做好醫(yī)院出院病人信息補(bǔ)報(bào)工作的通知》3.2013年4月:全省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息報(bào)送工作培訓(xùn)會(huì)議4.2013年6月：衛(wèi)生廳三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作座談會(huì)--《山東省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)院評(píng)審工作的通知》5.2013年7-8月:全省醫(yī)院住院病案首頁(yè)信息報(bào)送和病案質(zhì)量控制工作培訓(xùn)會(huì)議6.2013年10月:醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)培訓(xùn)班7.2013年11月:病案首頁(yè)統(tǒng)計(jì)上報(bào)軟件培訓(xùn)8.2012年11月：《全省首期公立醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化建設(shè)培訓(xùn)班的通知》

9.……第九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六1、醫(yī)院評(píng)審2、日常監(jiān)管評(píng)價(jià)--三級(jí)綜合醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)3、省重點(diǎn)專科申報(bào)評(píng)審4、單病種、臨床路徑5、腫瘤病人上報(bào)（疾病中心）、婦幼報(bào)表6.

……

山東省衛(wèi)生委—應(yīng)用第十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六《2013年全省醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作要點(diǎn)》(魯衛(wèi)醫(yī)函〔2013〕6號(hào)）

做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行監(jiān)管。深入推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，逐步實(shí)施對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息實(shí)時(shí)監(jiān)控。積極推動(dòng)院務(wù)公開，建立以病案首頁(yè)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)信息公示制度，每年兩次對(duì)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息進(jìn)行（內(nèi)部）公示；規(guī)范全省住院病案首頁(yè)內(nèi)容和填寫，加強(qiáng)疾病、手術(shù)操作分類與編碼管理，建立全省病案首頁(yè)上報(bào)平臺(tái)及管理軟件，加大對(duì)病案首頁(yè)信息的開發(fā)利用，定期進(jìn)行總結(jié)分析和反饋整改，為醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)院運(yùn)行等醫(yī)院管理核心指標(biāo)內(nèi)部公示提供客觀數(shù)據(jù)。

第十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六山東省病案首頁(yè)管理軟件--標(biāo)準(zhǔn)版更多文件格式支持DBFEXCEL更友好的提示任務(wù)完成情況提示數(shù)據(jù)錯(cuò)誤提示病案采集標(biāo)準(zhǔn)版（省端）醫(yī)院用戶VPN/公網(wǎng)第十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六山東省病案首頁(yè)管理軟件--增強(qiáng)版日?；挚剖夜芾韽氖∑脚_(tái)同步以下內(nèi)容全省標(biāo)準(zhǔn)目錄、代碼審核規(guī)則指標(biāo)及計(jì)算方法全省標(biāo)準(zhǔn)值上報(bào)審批后借助數(shù)據(jù)通道上報(bào)病案采集標(biāo)準(zhǔn)版（省端）病案室醫(yī)務(wù)科/院辦信息科病案采集增強(qiáng)版。。。醫(yī)院網(wǎng)關(guān)第十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六山東省病案首頁(yè)采集分析系統(tǒng)2013年完成開發(fā)、使用，現(xiàn)在不斷完善中

項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)山東省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處統(tǒng)計(jì)信息中心病案質(zhì)量控制中心人員編碼、質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)第十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六《2014年全省醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作要點(diǎn)》

（魯衛(wèi)辦醫(yī)函【2014】60號(hào)）

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合現(xiàn)有信息資源，重點(diǎn)加強(qiáng)臨床路徑管理、合理用藥、移動(dòng)查房、護(hù)理基礎(chǔ)信息等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的建設(shè)，逐步與國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(HQMS)”的對(duì)接。完善信息平臺(tái)建設(shè)，建立以病案首頁(yè)為重點(diǎn)的醫(yī)院日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制、以追蹤方法學(xué)為核心的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)機(jī)制和以質(zhì)控中心為依托、以信息化為支撐的常見病、多發(fā)病診療質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，定期公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)。我委定期公布三級(jí)醫(yī)院綜合績(jī)效指標(biāo)，各市對(duì)轄區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行公示。

第十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

周期性評(píng)審70分現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：50分醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià):10分(1)醫(yī)院運(yùn)行核心指標(biāo)(3分)(2)單病種質(zhì)量、費(fèi)用指標(biāo)（6.4分）(3)收治病種結(jié)構(gòu)指標(biāo)（0.6分）社會(huì)評(píng)價(jià)：10分不定期重點(diǎn)檢查30分接受市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的綜合檢查、?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)得分（5分）

接受市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量控制組織檢查評(píng)價(jià)(15分)

衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門綜合執(zhí)法檢查（5分）衛(wèi)生行政部門安排的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、衛(wèi)生支農(nóng)、社會(huì)公益活動(dòng)完成情況（共5分）

《關(guān)于印發(fā)山東省醫(yī)院評(píng)審結(jié)論確定辦法(試行)的通知》

（魯衛(wèi)醫(yī)字[2013]27號(hào)）

--附件:山東省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審結(jié)果賦分方案（2013年版）第十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第3季度

第2季度第1季度第3季度山東省三級(jí)綜合醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告第十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

數(shù)據(jù)及來源：評(píng)價(jià)所用數(shù)據(jù)均來源于每季度三級(jí)綜合醫(yī)院報(bào)送的住院病案首頁(yè)信息。省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心對(duì)所有上報(bào)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行了數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性校驗(yàn)。所有進(jìn)入評(píng)價(jià)的病例信息是經(jīng)過校驗(yàn)并且住院時(shí)間低于500天及住院費(fèi)用高于100元的數(shù)據(jù)?；緶y(cè)評(píng)工具：按照《國(guó)際疾病分類（ICD-10）》疾病類目分組（DCGs）的方法

三級(jí)綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)第十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

2013年第3季度山東省

三級(jí)綜合醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)報(bào)告第一章醫(yī)院基本情況一、出院病人情況二、平均住院日三、出院病人平均費(fèi)用四、出院病人死亡情況五、醫(yī)院收治病種六、醫(yī)院床位救治病人情況第二章綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)一、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度二、醫(yī)療服務(wù)效率三、醫(yī)療質(zhì)量四、總績(jī)效得分五、醫(yī)療技術(shù)能力全面性第三章重點(diǎn)疾病和手術(shù)情況一、重點(diǎn)疾病情況二、重點(diǎn)手術(shù)情況第四章說明附錄一：三級(jí)綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方案附錄二：第3季度低風(fēng)險(xiǎn)組和中低風(fēng)險(xiǎn)組疾病類目列表及MDC編碼表附錄三：第3季度三級(jí)綜合醫(yī)院17個(gè)重點(diǎn)病種基本情況統(tǒng)計(jì)表附錄四：第3季度三級(jí)綜合醫(yī)院43個(gè)重點(diǎn)手術(shù)基本情況統(tǒng)計(jì)表附錄五：第3季度三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)賦分結(jié)果第十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六一年前現(xiàn)在數(shù)據(jù)上報(bào)不到20%100%數(shù)據(jù)質(zhì)量疾病手術(shù)編碼10多種格式出現(xiàn)全院無手術(shù)或死亡率95%，住院天數(shù)2萬天等

數(shù)據(jù)質(zhì)量合格率100%數(shù)據(jù)利用

數(shù)據(jù)利用率低利用病案首頁(yè)數(shù)據(jù)已建立起常態(tài)化的績(jī)效評(píng)估體系并作為三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的信息賦分基礎(chǔ)目前報(bào)送情況-三級(jí)綜合醫(yī)院----數(shù)據(jù)來源于2014年7月省統(tǒng)計(jì)信息中心第二十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六目前報(bào)送情況-其他醫(yī)院二級(jí)綜合醫(yī)院多次專題培訓(xùn)以及地市衛(wèi)生局的共同努力人員能力逐步強(qiáng)化信息系統(tǒng)逐步完善上報(bào)率與數(shù)據(jù)質(zhì)量大幅提高?？漆t(yī)院各?？频膶W(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)等專家隊(duì)伍已組建完成?？圃u(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐步討論完成超過半數(shù)?？漆t(yī)院已完成上報(bào)工作中醫(yī)醫(yī)院已完成相應(yīng)報(bào)送功能的系統(tǒng)研發(fā)部分中醫(yī)醫(yī)院已嘗試上報(bào)----數(shù)據(jù)來源于2014年7月省統(tǒng)計(jì)信息中心第二十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六醫(yī)院、科室管理授權(quán)管理(手術(shù)分級(jí))績(jī)效考核：質(zhì)（RBRVS、CMI等）+量（出院人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次….)醫(yī)保付費(fèi)醫(yī)教研…..

三、醫(yī)院、科室、個(gè)人第二十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

經(jīng)典的臨床研究：

北京協(xié)和醫(yī)院宋鴻釗院士主持的絨癌治療研究

根據(jù)豐富的臨床材料，進(jìn)行發(fā)病機(jī)制的流行病學(xué)調(diào)查、臨床分期、各種轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)和診治，以及大劑量化療、保留生育功能的治療及子代隨訪等，使被稱為“癌中之王”的絨癌從90%的死亡率轉(zhuǎn)為90%的治愈率，為中國(guó)獲得世界級(jí)聲譽(yù)。第二十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第23屆學(xué)術(shù)年會(huì)

主題--病案信息與醫(yī)院的精細(xì)化管理（2014年9月西寧）中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)劉愛民主委、劉春玲副主委，上海病案主任委員黃平院長(zhǎng)，南京醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黨委書記、院長(zhǎng)季國(guó)忠，圍繞“病案信息管理專業(yè)的未來--沒有圍墻的科室”進(jìn)行高端對(duì)話。第二十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六《山東省三級(jí)醫(yī)院病案科（室）建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查》--中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第23屆學(xué)術(shù)年會(huì)優(yōu)秀論文，王洪光主任進(jìn)行大會(huì)交流常艷群在第23屆全國(guó)病案年會(huì)上代表山東省進(jìn)行《山東省病案組織與文化特色》專題交流第二十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源醫(yī)療服務(wù)：臨床研究：醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、績(jī)效考核、質(zhì)量評(píng)價(jià)、分級(jí)授權(quán)、人力資源…….醫(yī)療付款：醫(yī)保、商保、單病種、DRGs…..法律書證；醫(yī)療糾紛、生死、傷殘…. …….

住院病案首頁(yè)作用依據(jù)支撐：科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，付費(fèi)方式改革…..第二十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六病歷首頁(yè)醫(yī)院+科室+個(gè)人--名片

第二十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六二、病案首頁(yè)的設(shè)計(jì)思想可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集?？茖W(xué)性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義

（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。

客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除了出院情況、入院時(shí)情況）。減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。第二十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六衛(wèi)生部2011版住院病案首頁(yè)中：修訂9項(xiàng)：醫(yī)院--醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病室-病房、ICD-10--疾病編碼、尸檢---死亡患者尸檢、……增加20項(xiàng)：組織機(jī)構(gòu)代碼、健康卡號(hào)、新生兒出生體重、新生兒入院體重、現(xiàn)住址及電話、郵編、入院途徑、手術(shù)級(jí)別、離院方式

...刪除15項(xiàng)：入院時(shí)情況、入院診斷、入院后確診日期……調(diào)整5項(xiàng)：出院診斷表格、手術(shù)及操作順序、切口愈合等級(jí)、住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、血型調(diào)整到第一頁(yè)第二十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二部分

衛(wèi)生部《住院病案首頁(yè)》各項(xiàng)目定義及填寫要求

一、基本要求二、各項(xiàng)定義及填寫要求第三十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六依據(jù)：1.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕84號(hào)）2.《衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行〈全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度〉等5項(xiàng)制度的通知》（衛(wèi)辦發(fā)[2012]83號(hào)）3.衛(wèi)生部《住院病案首頁(yè)填寫說明》培訓(xùn)課件第三十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

一、住院病案首頁(yè)--填寫基本要求1

1.凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項(xiàng)必在其中選一）。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。不能空項(xiàng)。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。2.

簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。第三十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六一、住院病案首頁(yè)--填寫基本要求2疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。4.病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。

第三十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

一、住院病案首頁(yè)--填寫基本要求35.全國(guó)統(tǒng)一的住院病案首頁(yè)項(xiàng)目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項(xiàng)目。

注：首頁(yè)整體風(fēng)格（特別是首頁(yè)正面）不允許隨意改動(dòng)，可視具體情況微調(diào)第三十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

(二)患者基本信息---患方提供住院病案首頁(yè)(三)醫(yī)療信息---醫(yī)務(wù)人員

(四)住院費(fèi)用---財(cái)務(wù)部門二、住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目定義及填寫要求

第三十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼：經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成?！度珖?guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證》第三十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

(二)患者基本信息第三十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(二)患者基本信息--醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。

9.其他。第三十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(二)患者基本信息

--健康卡號(hào)、第次住院、病案號(hào)健康卡號(hào)：患者持有的“中華人民共和國(guó)健康卡”的編號(hào)，或“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼，或暫不填寫“第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)病案號(hào)：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。

住院號(hào)：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào)第三十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(二)患者基本信息

--姓名、性別、出生日期、國(guó)籍姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱性別：1.男2.女

《人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）0未知的性別9未說明的性別）出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期國(guó)籍：《世界各國(guó)和地區(qū)名稱代碼

》

GB/T2659-2000第四十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(二)患者基本信息--年齡

指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。

第四十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(二)患者基本信息--新生兒體重新生兒出生體重：

(1)指患兒出生后第1小時(shí)內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克

(2)產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。新生兒入院體重:

(1)患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。

(2)新生兒期住院的患兒填寫。

第四十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991)（連接）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他；

（GB/T2261.2-2003）第四十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(二)患者基本信息---身份證號(hào)身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。

《身份證件類別》WS364.3-2011CV02.01.101）第四十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(二)患者基本信息---職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè)。

按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。共13種：

11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。第四十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。

----?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）籍貫：指患者祖居地或原籍。---?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號(hào)碼戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。--省（自治區(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號(hào)碼工作單位及地址：指患者就診時(shí)工作單位及地址--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號(hào)碼

第四十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

(二)患者基本信息

---聯(lián)系人聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。

(1)參照《家庭關(guān)系代碼》（GB/T4761-2008）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。(3)對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。地址：--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號(hào)碼

第四十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

(三)醫(yī)療服務(wù)信息第四十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

(三)醫(yī)療服務(wù)信息第四十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院途徑入院途徑：指患者收治入院治療的來源.

分為：1.急診（本院）2.門診（本院）3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他

第五十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院時(shí)間、科別、病房入院時(shí)間：患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間入院科別：患者入院時(shí)入住的科室名稱入院病房：患者入院時(shí)，所住的病房。

入科時(shí)間？

第五十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：（1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，（2）如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。 例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科出院科別：心外科超過一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科→血管外科→心外科第五十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院時(shí)間、科別、病房出院時(shí)間：患者實(shí)際辦理出院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間出院科別：患者出院時(shí)的科室名稱出院病房：患者入院時(shí)，所住的病房

出科時(shí)間？第五十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--實(shí)際住院天數(shù)

實(shí)際住院天數(shù)：（1）患者實(shí)際住院天數(shù)，入院日與出院日只計(jì)算1天如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（2）病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人,按實(shí)際占用床位1天進(jìn)行計(jì)算。

計(jì)算機(jī)計(jì)算第五十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--門（急）診診斷門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。疾病編碼：

第五十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷

◆出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1、主要診斷：（1條）

2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。（22-15條）◆疾病編碼：（見后）第五十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六《診斷學(xué)》（第8版）（人民衛(wèi)生出版社，2013年3月）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。--摘自原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》第五十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（三）醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷---主要診斷的選擇第五十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息--入院病情入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為4種。(1)有

：(2)臨床未確定：(3)情況不明：(4)無

：第六十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則（2010年版）》---第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)----第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

----（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)---1．住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度1.1患者入院前已有壓瘡

診斷編碼L89且入院病情為11.1.1一級(jí)壓瘡診斷編碼L89.0且入院病情為11.1.2二級(jí)壓瘡2診斷編碼L89.1且入院病情為11.1.3三級(jí)壓瘡診斷編碼L89.2且入院病情為11.1.4四級(jí)壓瘡診斷編碼L89.3且入院病情為11.2住院期間發(fā)生壓瘡

診斷編碼L89且入院病情為41.2.1一級(jí)壓瘡診斷編碼L89.0且入院病情為41.2.2二級(jí)壓瘡診斷編碼L89.1且入院病情為41.2..3三級(jí)壓瘡診斷編碼L89.2且入院病情為41.2..4四級(jí)壓瘡診斷編碼L89.3且入院病情為4第六十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第六十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷疾病編碼：ICD-10(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--損傷、中毒的外部原因第六十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--病理診斷、疾病編碼、病理號(hào)病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。

疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。指本院病理科檢查所用的病理號(hào)，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。

第六十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—藥物過敏、死亡患者尸檢藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素死亡患者尸檢：(1)指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。

(2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫“-”。第六十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—血型血型：(1)指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型.(2)分為:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。(3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。分為：1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查。第六十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名（醫(yī)師）科主任：在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---住院醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證---實(shí)習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。第六十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名（護(hù)士）責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士

注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名質(zhì)控護(hù)士:指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。第六十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—病案質(zhì)控病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案終末質(zhì)量所做的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果。分為：1.甲2.乙3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫）質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查及評(píng)價(jià)的公元紀(jì)年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

第六十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—日期、手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作日期：患者住院期間開始實(shí)施手術(shù)及操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間。手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。（1+7）表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。主要手術(shù)及操作的選擇第七十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)級(jí)別手術(shù)級(jí)別：按照手術(shù)分級(jí)管理辦法，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同劃分的手術(shù)級(jí)別（CV05.10.024）(1)一級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)(2)二級(jí)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度(3)三級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(4)四級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄（2011年版）（征求意見稿）《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號(hào)）《綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕87號(hào)）)第七十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作醫(yī)師術(shù)者：為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員Ⅰ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手Ⅱ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手第七十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—切口愈合等級(jí)切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口

Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃鏡胃息肉摘除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。（體表無切口或介入性小切口）2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線。第七十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—麻醉醫(yī)師、麻醉方式麻醉醫(yī)師：對(duì)患者實(shí)施麻醉的醫(yī)師麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

第七十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作編碼:(1)

ICD-9-CM-3

(2)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。

第七十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名(編碼員)編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。國(guó)際疾病分類與編目人員簡(jiǎn)介

第七十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—離院方式離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式。分6種形式1.醫(yī)囑離院：2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：4.非醫(yī)囑離院：5、死亡9.其他：第七十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—31天內(nèi)再住院計(jì)劃是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：(1)指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。(2)如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。第七十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(三)醫(yī)療服務(wù)信息—顱腦損傷患者昏迷時(shí)間顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：(1)指顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間合計(jì)（天、小時(shí)、分鐘）(2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。(3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。第七十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（四）住院費(fèi)用第八十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六（四）住院費(fèi)用--信息由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫。第八十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六

(四)住院費(fèi)用--總費(fèi)用、自付金額

總費(fèi)用：患者在住院期間所有項(xiàng)目的費(fèi)用之和自付金額：除全自費(fèi)以外方式付費(fèi)的患者的住院總費(fèi)用中，由患者支付的費(fèi)用金額。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)填寫。第八十二頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(四)住院費(fèi)用—綜合醫(yī)療服務(wù)類1、綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。第八十三頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(四)住院費(fèi)用—診斷類2、診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。第八十四頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(四)住院費(fèi)用—治療類3、治療類（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。第八十五頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(四)住院費(fèi)用--康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類4、康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。5、中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6、西藥類：包括有機(jī)、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。第八十六頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(四)住院費(fèi)用—中藥類7、中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。第八十七頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(四)住院費(fèi)用--血液和血液制品類8、血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子費(fèi)用（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子費(fèi)用第八十八頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六(四)住院費(fèi)用--耗材類、其他類9、耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：檢查檢驗(yàn)所使用（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：治療所使用（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：進(jìn)行手術(shù)、介入操作所使用10.其他類:患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和第八十九頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三部分病案首頁(yè)質(zhì)控第九十頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六質(zhì)控依據(jù)：《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào))質(zhì)控目的：保證病案首頁(yè)信息準(zhǔn)確（編碼）質(zhì)控重點(diǎn)：全面質(zhì)控：基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)控方法：計(jì)算機(jī)自動(dòng)質(zhì)控、人工質(zhì)控第九十一頁(yè)，共一百零二頁(yè)，編輯于2023年，星期六基礎(chǔ)1--制度、職責(zé)、協(xié)作制度、崗位職責(zé)：是工作的依據(jù)，醫(yī)院的“法典”涉及多個(gè)部門和人員：患方----提供基本信息臨床醫(yī)護(hù)---醫(yī)療服務(wù)信息編碼員----疾病編碼財(cái)務(wù)人員：費(fèi)用統(tǒng)計(jì)人員：匯總上報(bào)計(jì)算機(jī)人員：數(shù)據(jù)接口、上傳