月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)泌尿系統(tǒng)損傷

月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷多見,腎、膀胱次之,輸尿管損傷最少見，且以醫(yī)源性損傷為主要原因。泌尿系損傷的共同特點(diǎn)（一）多有合并傷

（二）出血及尿外滲多為主要表現(xiàn)

（三）在出血及尿外滲的基礎(chǔ)上容易

導(dǎo)致感染

（四）在決定處理新鮮創(chuàng)傷的方案時,

要充分注意預(yù)防和減少后遺癥

的發(fā)生。腎臟損傷InjuryoftheKidney

腎臟的解剖特點(diǎn)及其與損傷的關(guān)系腎臟深藏于腎窩,受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔內(nèi)臟器、上面的膈肌的保護(hù),正常有一定的活動度,故不易損傷.前面觀后面觀致傷原因：

1彈片、刀刃、槍彈等銳器傷

2直接暴力(撞擊、跌打、擠壓)或間接

暴力(沖擊、扭轉(zhuǎn))

3腎積水、結(jié)核、腫瘤、囊性疾病

4腎穿刺、腔內(nèi)泌尿外科檢查或治

療按損傷程度分類病因分類

（一）腎挫傷（一）開放性損傷

（二）腎部分裂傷（二）閉合性損傷

（三）腎全層裂傷（三）“自發(fā)性”腎破裂

（四）腎蒂損傷（四）醫(yī)源性腎損傷

臨床表現(xiàn)：休克，血尿，疼痛，腰腹部腫塊，感染

診斷Diagnoses病史，查體，化驗(yàn)

影像學(xué)（一）B超

（二）CT檢查(※首選)

（三）靜脈尿路造影

（四）腎動脈造影或腹主動脈造影

（五）逆行尿路造影

（六）腹部平片其他同位素檢查

治療處理原則

緊急治療抗休克

非手術(shù)治療

手術(shù)治療

介入治療手術(shù)適應(yīng)癥

（1）輸血已超過1000ml血壓仍不回升，

或一度回升又下降者

（2）血尿連續(xù)觀察24～48小時，血色不減

（3）腰部包塊逐漸增大

（4）出現(xiàn)腹膜刺激癥狀

（5）合并其他臟器損傷，無論閉合傷或開

放傷，均需手術(shù)探查

（6）開放性腎損傷，一般均需手術(shù)探查

手術(shù)原則

（1）單純腎區(qū)引流

（2）腎修補(bǔ)術(shù)

（3）腎部分切除術(shù)

（4）腎切除術(shù)

并發(fā)癥

早期：腎周圍膿腫及腹膜后尿囊瘤（Urinoma)形成、感染、膿腫

晚期：高血壓、腎積水、頑固性腎盂腎炎、腎萎縮、腎結(jié)石、腎脂肪性變、腎周假性囊腫

結(jié)局：有可能導(dǎo)致腎臟丟失。輸尿管損傷

InjuryoftheUreter

解剖特點(diǎn)及其與損傷的關(guān)系病因

1手術(shù)損傷

2器械損傷

3外來暴力損傷

4放射性損傷

病理

扭曲、鉗夾、結(jié)扎、切開、

切斷、部分切除、血供損傷。臨床癥狀：1血尿2尿外滲3尿瘺4梗阻癥狀

診斷：早期診斷

手術(shù)中的觀察

靜脈注射靛胭脂,觀察術(shù)區(qū)尿液顏色.

后期診斷

B超、CT、膀胱鏡、靜脈腎盂造影、逆行造影

治療：1粘膜損傷2小型穿孔3切斷、部分切斷、缺損

4鉗夾、結(jié)扎5損傷后發(fā)生漏尿。

膀胱損傷InjuryoftheBladder

膀胱的解剖特點(diǎn)及其與損傷的關(guān)系平時多見于骨盆骨折，戰(zhàn)時多見于火器傷。病因分類（一）開放性損傷（二）閉合性損傷（三）“自發(fā)性”破裂（四）醫(yī)源性腎損傷病理

1膀胱挫傷

2膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外混和性

3膀胱損傷后形成外瘺或內(nèi)瘺臨床表現(xiàn)

（一）休克

（二）腹痛

（三）血尿和排尿困難

（四）尿瘺

診斷

（一）病史和體檢

（二）導(dǎo)尿檢查

（三）膀胱造影

（四）腹穿

（五）有合并傷時探查

治療

急診處理

保守治療

手術(shù)治療

尿道損傷InjuryoftheUrethra在解剖學(xué)上男性尿道以尿生殖膈為界,分為前后兩段.前尿道包括球部和陰莖部,后尿道包括前列腺部和膜部.男性尿道損傷是泌尿科常見急癥,球部和膜部損傷多見.尿道損傷的分類根據(jù)致傷原因分為開放性和閉合性兩類。開放性損傷∶多因彈片、銳器傷所致,常伴有陰囊、陰莖或會陰部貫通傷。閉合性損傷∶為挫傷、撕裂傷或腔內(nèi)器械直接損傷。男性尿道解剖特點(diǎn)與損傷的關(guān)系女性尿道解剖特點(diǎn)與損傷的關(guān)系尿道挫傷∶僅有水腫和出血，可以自愈。尿道裂傷∶引起尿道周圍血腫和尿外滲，愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。尿道完全斷裂∶使斷端退縮、分離，發(fā)生尿潴留、尿外滲。尿道球部損傷∶使會陰、陰囊、陰莖腫脹，有時向上擴(kuò)展至腹壁。根據(jù)損傷部位不同分為∶⑴前尿道損傷⑵后尿道損傷一、前尿道損傷男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，會陰部騎跨傷時，引起尿道球部損傷。臨床表現(xiàn)尿外滲范圍（一）尿道出血1.尿道球部破裂（二）疼痛（三）排尿困難2.尿道陰莖部破裂（四）局部血腫（五）尿外滲（六）休克

診斷

（一）病史

（二）臨床表現(xiàn)

（三）導(dǎo)尿檢查

（四）骨盆平片＋尿道造影

診斷要點(diǎn)：

確定尿道損傷的部位

估計(jì)尿道損傷的程度

有無其它臟器合并損傷

鑒別診斷

與膀胱破裂的鑒別治療原則：恢復(fù)尿道連續(xù)性，引流血腫和尿外滲1.緊急處理：尿道球海綿體嚴(yán)重出血可致休克，應(yīng)立即壓迫會陰部止血。采取抗休克措施，盡早施行手術(shù)治療。2.尿道挫傷及輕度裂傷：一般不需特殊治療,尿道損傷處可自愈。抗生素預(yù)防感染,多飲水稀釋尿液,減少刺激。必要時插入導(dǎo)尿管引流1周。3.尿道裂傷：插入導(dǎo)尿管引流1周。如導(dǎo)尿失敗,應(yīng)行經(jīng)會陰尿道修補(bǔ)并留置導(dǎo)尿管3周。病情嚴(yán)重者,應(yīng)施行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。4.尿道斷裂：經(jīng)會陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管2~3周。尿道斷裂嚴(yán)重者,會陰或陰囊形成大血腫,可作膀脫造瘺術(shù)。經(jīng)會陰切口清除血腫,再作尿道斷端吻合術(shù),但是必須慎重而仔細(xì)止血。5.并發(fā)癥處理：(1)尿外滲:多個皮膚切口引流，恥骨上膀胱造瘺。3個月后再修補(bǔ)尿道。(2)尿道狹窄:拔除導(dǎo)尿管后,需定期作尿道擴(kuò)張術(shù)。晚期的尿道狹窄,經(jīng)尿道切開、切除狹窄部的瘢痕組織、經(jīng)會陰部切口行尿道吻合術(shù)。尿瘺要切除或者搔刮瘺管。二、后尿道損傷

膜部尿道穿過尿生殖膈。骨盆骨折時，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪切樣力，甚至在前列腺尖處撕斷。恥骨前列腺韌帶撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，在前列腺和膀胱圍形成大血腫。當(dāng)后尿道斷裂后，尿液沿前列腺尖處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。臨床表現(xiàn)1.休克常合并大出血，引起創(chuàng)傷性、失血性休克。2.疼痛下腹部痛，局部肌緊張，壓痛。及腹脹及腸鳴音減弱。3.排尿困難發(fā)生急性尿潴留。4.尿道出血尿道口無流血或僅少量血液流出。5.尿外滲及血腫尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲。診斷1.病史和體檢骨盆擠壓傷出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮后尿道損傷。直腸指檢可觸及直腸前柔軟、壓痛的血腫，前列腺尖端可浮動。若指套染有血液，提示合并直腸損傷。2.X線檢查骨盆前后位片顯示骨盆骨折治療1.緊急處理

骨盆骨折病人須平臥，勿隨意搬動，以免加重?fù)p傷。損傷嚴(yán)重伴大出血可致休克，須抗休克。一般不宜插入導(dǎo)尿管，避免加重局部損傷及血腫感染。尿潴留者可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內(nèi)尿液。2.手術(shù)治療通常在病情穩(wěn)定后，局麻下作恥骨上高位膀胱造瘺。尿道不完全撕裂一般在3周內(nèi)愈合，恢復(fù)排尿。經(jīng)膀胱尿道造影明確尿道無狹窄及尿外滲后，才可拔除膀胱造瘺管。若不能恢復(fù)排尿，造瘺后3個月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。為早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性，避免尿道斷端遠(yuǎn)離形成瘢痕假道，一部分病人被采用尿道會師復(fù)位術(shù)，而休克嚴(yán)重者不宜作此手術(shù)，只作高位膀胱造瘺。手術(shù)方法:作下腹部切口，切開膀胱，先將一凹形探子置于后尿道，再從尿道外口插入另一凸形探子，一對探子相嵌合，凸形探子可引進(jìn)膀胱。其尖部套上一根普通導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管引出尿道外口。尿道會師復(fù)位術(shù)后留置導(dǎo)尿管3~4周。并發(fā)癥處理后尿道損傷常并發(fā)尿道狹窄。為預(yù)防尿道狹窄，去除導(dǎo)尿管后先每周1次尿道