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文檔簡介

月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷多見,腎、膀胱次之,輸尿管損傷最少見,且以醫(yī)源性損傷為主要原因。泌尿系損傷的共同特點(diǎn)(一)多有合并傷

(二)出血及尿外滲多為主要表現(xiàn)

(三)在出血及尿外滲的基礎(chǔ)上容易

導(dǎo)致感染

(四)在決定處理新鮮創(chuàng)傷的方案時,

要充分注意預(yù)防和減少后遺癥

的發(fā)生。腎臟損傷InjuryoftheKidney

腎臟的解剖特點(diǎn)及其與損傷的關(guān)系腎臟深藏于腎窩,受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔內(nèi)臟器、上面的膈肌的保護(hù),正常有一定的活動度,故不易損傷.前面觀后面觀致傷原因:

1彈片、刀刃、槍彈等銳器傷

2直接暴力(撞擊、跌打、擠壓)或間接

暴力(沖擊、扭轉(zhuǎn))

3腎積水、結(jié)核、腫瘤、囊性疾病

4腎穿刺、腔內(nèi)泌尿外科檢查或治

療按損傷程度分類病因分類

(一)腎挫傷(一)開放性損傷

(二)腎部分裂傷(二)閉合性損傷

(三)腎全層裂傷(三)“自發(fā)性”腎破裂

(四)腎蒂損傷(四)醫(yī)源性腎損傷

臨床表現(xiàn):休克,血尿,疼痛,腰腹部腫塊,感染

診斷Diagnoses病史,查體,化驗(yàn)

影像學(xué)(一)B超

(二)CT檢查(※首選)

(三)靜脈尿路造影

(四)腎動脈造影或腹主動脈造影

(五)逆行尿路造影

(六)腹部平片其他同位素檢查

治療處理原則

緊急治療抗休克

非手術(shù)治療

手術(shù)治療

介入治療手術(shù)適應(yīng)癥

(1)輸血已超過1000ml血壓仍不回升,

或一度回升又下降者

(2)血尿連續(xù)觀察24~48小時,血色不減

(3)腰部包塊逐漸增大

(4)出現(xiàn)腹膜刺激癥狀

(5)合并其他臟器損傷,無論閉合傷或開

放傷,均需手術(shù)探查

(6)開放性腎損傷,一般均需手術(shù)探查

手術(shù)原則

(1)單純腎區(qū)引流

(2)腎修補(bǔ)術(shù)

(3)腎部分切除術(shù)

(4)腎切除術(shù)

并發(fā)癥

早期:腎周圍膿腫及腹膜后尿囊瘤(Urinoma)形成、感染、膿腫

晚期:高血壓、腎積水、頑固性腎盂腎炎、腎萎縮、腎結(jié)石、腎脂肪性變、腎周假性囊腫

結(jié)局:有可能導(dǎo)致腎臟丟失。輸尿管損傷

InjuryoftheUreter

解剖特點(diǎn)及其與損傷的關(guān)系病因

1手術(shù)損傷

2器械損傷

3外來暴力損傷

4放射性損傷

病理

扭曲、鉗夾、結(jié)扎、切開、

切斷、部分切除、血供損傷。臨床癥狀:1血尿2尿外滲3尿瘺4梗阻癥狀

診斷:早期診斷

手術(shù)中的觀察

靜脈注射靛胭脂,觀察術(shù)區(qū)尿液顏色.

后期診斷

B超、CT、膀胱鏡、靜脈腎盂造影、逆行造影

治療:1粘膜損傷2小型穿孔3切斷、部分切斷、缺損

4鉗夾、結(jié)扎5損傷后發(fā)生漏尿。

膀胱損傷InjuryoftheBladder

膀胱的解剖特點(diǎn)及其與損傷的關(guān)系平時多見于骨盆骨折,戰(zhàn)時多見于火器傷。病因分類(一)開放性損傷(二)閉合性損傷(三)“自發(fā)性”破裂(四)醫(yī)源性腎損傷病理

1膀胱挫傷

2膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外混和性

3膀胱損傷后形成外瘺或內(nèi)瘺臨床表現(xiàn)

(一)休克

(二)腹痛

(三)血尿和排尿困難

(四)尿瘺

診斷

(一)病史和體檢

(二)導(dǎo)尿檢查

(三)膀胱造影

(四)腹穿

(五)有合并傷時探查

治療

急診處理

保守治療

手術(shù)治療

尿道損傷InjuryoftheUrethra在解剖學(xué)上男性尿道以尿生殖膈為界,分為前后兩段.前尿道包括球部和陰莖部,后尿道包括前列腺部和膜部.男性尿道損傷是泌尿科常見急癥,球部和膜部損傷多見.尿道損傷的分類根據(jù)致傷原因分為開放性和閉合性兩類。開放性損傷∶多因彈片、銳器傷所致,常伴有陰囊、陰莖或會陰部貫通傷。閉合性損傷∶為挫傷、撕裂傷或腔內(nèi)器械直接損傷。男性尿道解剖特點(diǎn)與損傷的關(guān)系女性尿道解剖特點(diǎn)與損傷的關(guān)系尿道挫傷∶僅有水腫和出血,可以自愈。尿道裂傷∶引起尿道周圍血腫和尿外滲,愈合后引起瘢痕性尿道狹窄。尿道完全斷裂∶使斷端退縮、分離,發(fā)生尿潴留、尿外滲。尿道球部損傷∶使會陰、陰囊、陰莖腫脹,有時向上擴(kuò)展至腹壁。根據(jù)損傷部位不同分為∶⑴前尿道損傷⑵后尿道損傷一、前尿道損傷男性前尿道損傷多發(fā)生于球部,會陰部騎跨傷時,引起尿道球部損傷。臨床表現(xiàn)尿外滲范圍(一)尿道出血1.尿道球部破裂(二)疼痛(三)排尿困難2.尿道陰莖部破裂(四)局部血腫(五)尿外滲(六)休克

診斷

(一)病史

(二)臨床表現(xiàn)

(三)導(dǎo)尿檢查

(四)骨盆平片+尿道造影

診斷要點(diǎn):

確定尿道損傷的部位

估計(jì)尿道損傷的程度

有無其它臟器合并損傷

鑒別診斷

與膀胱破裂的鑒別治療原則:恢復(fù)尿道連續(xù)性,引流血腫和尿外滲1.緊急處理:尿道球海綿體嚴(yán)重出血可致休克,應(yīng)立即壓迫會陰部止血。采取抗休克措施,盡早施行手術(shù)治療。2.尿道挫傷及輕度裂傷:一般不需特殊治療,尿道損傷處可自愈。抗生素預(yù)防感染,多飲水稀釋尿液,減少刺激。必要時插入導(dǎo)尿管引流1周。3.尿道裂傷:插入導(dǎo)尿管引流1周。如導(dǎo)尿失敗,應(yīng)行經(jīng)會陰尿道修補(bǔ)并留置導(dǎo)尿管3周。病情嚴(yán)重者,應(yīng)施行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。4.尿道斷裂:經(jīng)會陰尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù),留置導(dǎo)尿管2~3周。尿道斷裂嚴(yán)重者,會陰或陰囊形成大血腫,可作膀脫造瘺術(shù)。經(jīng)會陰切口清除血腫,再作尿道斷端吻合術(shù),但是必須慎重而仔細(xì)止血。5.并發(fā)癥處理:(1)尿外滲:多個皮膚切口引流,恥骨上膀胱造瘺。3個月后再修補(bǔ)尿道。(2)尿道狹窄:拔除導(dǎo)尿管后,需定期作尿道擴(kuò)張術(shù)。晚期的尿道狹窄,經(jīng)尿道切開、切除狹窄部的瘢痕組織、經(jīng)會陰部切口行尿道吻合術(shù)。尿瘺要切除或者搔刮瘺管。二、后尿道損傷

膜部尿道穿過尿生殖膈。骨盆骨折時,附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位,產(chǎn)生剪切樣力,甚至在前列腺尖處撕斷。恥骨前列腺韌帶撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血,在前列腺和膀胱圍形成大血腫。當(dāng)后尿道斷裂后,尿液沿前列腺尖處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。臨床表現(xiàn)1.休克常合并大出血,引起創(chuàng)傷性、失血性休克。2.疼痛下腹部痛,局部肌緊張,壓痛。及腹脹及腸鳴音減弱。3.排尿困難發(fā)生急性尿潴留。4.尿道出血尿道口無流血或僅少量血液流出。5.尿外滲及血腫尿生殖膈撕裂時,會陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲。診斷1.病史和體檢骨盆擠壓傷出現(xiàn)尿潴留,應(yīng)考慮后尿道損傷。直腸指檢可觸及直腸前柔軟、壓痛的血腫,前列腺尖端可浮動。若指套染有血液,提示合并直腸損傷。2.X線檢查骨盆前后位片顯示骨盆骨折治療1.緊急處理

骨盆骨折病人須平臥,勿隨意搬動,以免加重?fù)p傷。損傷嚴(yán)重伴大出血可致休克,須抗休克。一般不宜插入導(dǎo)尿管,避免加重局部損傷及血腫感染。尿潴留者可行恥骨上膀胱穿刺,吸出膀胱內(nèi)尿液。2.手術(shù)治療通常在病情穩(wěn)定后,局麻下作恥骨上高位膀胱造瘺。尿道不完全撕裂一般在3周內(nèi)愈合,恢復(fù)排尿。經(jīng)膀胱尿道造影明確尿道無狹窄及尿外滲后,才可拔除膀胱造瘺管。若不能恢復(fù)排尿,造瘺后3個月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合術(shù)。為早期恢復(fù)尿道的連續(xù)性,避免尿道斷端遠(yuǎn)離形成瘢痕假道,一部分病人被采用尿道會師復(fù)位術(shù),而休克嚴(yán)重者不宜作此手術(shù),只作高位膀胱造瘺。手術(shù)方法:作下腹部切口,切開膀胱,先將一凹形探子置于后尿道,再從尿道外口插入另一凸形探子,一對探子相嵌合,凸形探子可引進(jìn)膀胱。其尖部套上一根普通導(dǎo)尿管,將導(dǎo)尿管引出尿道外口。尿道會師復(fù)位術(shù)后留置導(dǎo)尿管3~4周。并發(fā)癥處理后尿道損傷常并發(fā)尿道狹窄。為預(yù)防尿道狹窄,去除導(dǎo)尿管后先每周1次尿道

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