心力衰竭的護(hù)理

心力衰竭的護(hù)理第一頁(yè)，共40頁(yè)。概述心力衰竭也稱(chēng)充血性心力衰竭或心功能不全。心臟因疾病、過(guò)勞、排血功能減弱，以至排血量不能滿足器官及組織代謝的需要。主要癥狀是呼吸困難、喘息、水腫等。由于心肌收縮力減弱心排血量下降以至于組織和器官灌注量不足同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)或和體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是指各種病因致心臟病的嚴(yán)重階段。發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相似。第二頁(yè)，共40頁(yè)。臨床類(lèi)型(一)按心力衰竭發(fā)展的速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。急性者以左心衰竭較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。(二)根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。(三)按有無(wú)舒縮功能障礙又分為收縮性和舒張性心力衰竭第三頁(yè)，共40頁(yè)。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.病因（1）心肌損害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最常見(jiàn)等。（2）心臟負(fù)荷過(guò)重：1）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；以及伴有全身血容量增多疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性貧血等2）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等；以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。

一、慢性心力衰竭

第四頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭

2.發(fā)病機(jī)制:心力衰竭是一個(gè)慢性發(fā)展過(guò)程，存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂和神經(jīng)體液的代謝異常。心力衰竭早期，機(jī)體通過(guò)心率加快、心肌增厚、心臟擴(kuò)大提高心肌收縮力，增加心臟容量；通過(guò)交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，代償性增加血管阻力和潴留水、鈉，以維持灌注壓；心房增加心房肽的釋放，擴(kuò)張血管，排鈉利尿，對(duì)抗由于交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活造成的不利影響。

心力衰竭失代償期，心肌肥厚到一定程度時(shí)，心肌蛋白質(zhì)和核酸合成受抑制，發(fā)生心肌損傷和壞死。持續(xù)性心臟擴(kuò)大使心肌耗氧量增加，加重心肌的損傷；神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性增加不斷，加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心排出量不足，出現(xiàn)呼吸困難、乏力、循環(huán)淤血等心力衰竭癥狀。第五頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭

3.誘因（1）感染：特別是呼吸道感染（2）生理或心理壓力過(guò)大：勞累過(guò)度、精神緊張、情緒激動(dòng)等。（3）循環(huán)血量增加或銳減：如輸液過(guò)多過(guò)快、攝入高鈉食物、妊娠及大量失血、嚴(yán)重脫水等。（4）嚴(yán)重心律失常：尤其是各類(lèi)快速心律失常，如心房顫動(dòng)。（5）治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過(guò)量、不恰當(dāng)應(yīng)用某些抑制心肌收縮力的藥物等。（6）其他：各種原因引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、肺栓塞等。第六頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭（二）臨床表現(xiàn)1.左心衰竭：以肺淤血和心排血量降低為主要表現(xiàn)。（1）癥狀1）程度不同的呼吸困難：

勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。系因活動(dòng)使回心血量增加，左心房壓力升高，加重了肺淤血。表現(xiàn)為體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息后緩解或消失；

夜間陣發(fā)性呼吸困難為左心衰竭的典型表現(xiàn)。

其發(fā)生機(jī)制:因睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增高，小支氣管收縮，橫膈上抬，肺活量減少等。表現(xiàn):常發(fā)生在病人已入睡后突然憋醒，被迫坐起，呼吸深快，嚴(yán)重者伴哮鳴音，稱(chēng)之為“心源性哮喘”；嚴(yán)重心衰時(shí)，病人可出現(xiàn)端坐呼吸，

系因:平臥時(shí)回心血量增多橫膈上抬，呼吸困難更為明顯。采取的坐位愈高說(shuō)明左心衰竭的程度愈重，故可據(jù)此估計(jì)左心衰竭的嚴(yán)重程度。

另外“心源性哮喘”進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)急性肺水腫，是左心衰竭最嚴(yán)重的形式。

第七頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭2）咳嗽、咳痰和咯血：

咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致。開(kāi)始常在夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)可減輕，痰呈白色漿液性泡沫狀，偶可見(jiàn)痰中帶血絲。

長(zhǎng)期慢性淤血時(shí)肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。3）疲倦、乏力、頭暈、心慌：上述表現(xiàn)是由于心排血量降低，心、腦、骨骼肌等血液灌注不足及代償性心率加快所4）尿少及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重左心衰竭時(shí)血液進(jìn)行再分配，首先是腎血流量明顯減少，病人出現(xiàn)少尿。長(zhǎng)期慢性腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。第八頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭（2）體征1）肺部濕啰音：由于肺毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，液體可滲到肺泡出現(xiàn)濕啰音，隨著病情由輕到重，啰音可從局限于肺底至全肺。特點(diǎn)為啰音位于病人身體的低垂部位。2）心臟體征：除原發(fā)心臟病固有體征外，慢性左心衰的病人一般會(huì)有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。第九頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭2.右心衰竭（1）癥狀

1）消化道癥狀：腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐是右心衰竭最常見(jiàn)的表現(xiàn)，系因胃腸道及肝臟淤血所致。

2）勞力性呼吸困難：右心衰竭有明顯的體循環(huán)淤血時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。（2）體征

1）水腫：首先出現(xiàn)于身體的低垂部位，常為可壓陷性及對(duì)稱(chēng)性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔積液，均由體靜脈壓升高所致。

2）頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰竭的最主要體征，肝頸靜脈反流征則更具特征性。第十頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭3）肝大：肝大一般發(fā)生在皮下水腫之前，肝臟因淤血而腫大，伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可發(fā)生黃疸、大量腹水及肝功能受損。

4）心臟體征：除原有心臟病的固有體征外，右心衰竭可因右心室擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。第十一頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭3.全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很?chē)?yán)重。第十二頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭(三)心功能分級(jí)1.NYHA分級(jí)法：I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。第十三頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭1994年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)對(duì)NYHA的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了補(bǔ)充根據(jù)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、X射線和超聲心動(dòng)圖等客觀檢查作出分級(jí)，分為A、B、C、D四級(jí)。A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀證據(jù)。B級(jí)：輕度心血管疾病的客觀證據(jù)。C級(jí)：中度心血管疾病的客觀證據(jù)。D級(jí)：重度心血管疾病的客觀證據(jù)。例如病人無(wú)癥狀，但跨主動(dòng)脈瓣壓力階差很大，則判為：心功能I級(jí)，客觀評(píng)定D級(jí)。第十四頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭2.Killip分級(jí)：由于急性心肌梗死的患者需臥床休息，不能采用NYHA的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定心功能狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)采用Killip分級(jí)即：Ⅰ級(jí)無(wú)心力衰竭Ⅱ級(jí)輕中度心力衰竭，可聞及第三心音及背部下半肺野啰音Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心力衰竭肺水腫Ⅳ級(jí)心源性休克。第十五頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭（四）輔助檢查1.Ｘ線檢查

（1）心影大小及外形可為病因診斷提供重要依據(jù)，根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變還可間接反映心功能狀態(tài)。

（2）肺淤血的有無(wú)及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高主要表現(xiàn)為肺門(mén)血管影增強(qiáng)；肺動(dòng)脈壓力增高可見(jiàn)右下肺動(dòng)脈增寬；肺間質(zhì)水腫可使肺野模糊；肺小葉間隔內(nèi)積液可表現(xiàn)為KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見(jiàn)的水平線狀影，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。第十六頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭2.超聲心動(dòng)圖

（1）比Ｘ線檢查更能準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)情況。

（2）評(píng)估心臟功能：射血分?jǐn)?shù)（EF值）可反映心臟收縮功能，正常EF值＞50%。3.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，可測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP），直接反映左心功能，正常時(shí)CI＞2.5L／（min·m2），PCWP＜12mmHg。4.放射性核素檢查：放射性核素心血池顯影幫助判斷心室腔大小，計(jì)算EF值和左心室最大充盈速率。第十七頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭

（五）治療原則1.治療病因、消除誘因

控制高血壓應(yīng)用藥物、介入或手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手術(shù)治療等。積極控制感染，對(duì)于心室率較快的心房顫動(dòng)，及時(shí)復(fù)律或控制心室率；甲狀腺功能亢進(jìn)癥注意予以糾正。2.減輕心臟負(fù)擔(dān)

（1）休息：限制體力活動(dòng)，避免精神緊張，減輕心臟負(fù)荷。

（2）飲食：應(yīng)低鈉飲食，同時(shí)要少食多餐。水腫明顯時(shí)應(yīng)限制水的攝入量。

（3）吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，流量2～4L／min，增加血氧飽和度，改善呼吸困難。第十八頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭

（4）利尿劑應(yīng)用：可排出體內(nèi)潴留的體液，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。

常用的利尿劑有：

①排鉀利尿劑：阻礙鈉、鉀、氯化物的重吸收，達(dá)到利尿目的。此類(lèi)利尿劑主要為噻嗪類(lèi)利尿劑如氫氯噻嗪；其他利尿劑如呋塞米、丁脲胺。

排鉀利尿劑主要副作用:是可引起低血鉀，應(yīng)補(bǔ)充氯化鉀或與保鉀利尿劑同用；噻嗪類(lèi)利尿劑可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血癥，大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可影響膽固醇及糖的代謝，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；

②保鉀利尿劑：排鈉和氯化物，潴留鉀。常用的有：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。利尿作用弱，常與排鉀利尿劑合用，加強(qiáng)利尿減少排鉀。第十九頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭3.擴(kuò)血管藥物應(yīng)用：通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷；通過(guò)擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。

（1）擴(kuò)張小靜脈制劑：臨床上以硝酸酯制劑為主。如硝酸甘油；硝酸異山梨醇（消心痛）。（2）擴(kuò)張小動(dòng)脈制劑：如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑的卡托普利、貝那普利；α1受體阻滯劑的哌唑嗪等；直接舒張血管平滑肌的制劑如雙肼屈嗪等。第二十頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭4.正性肌力藥物應(yīng)用：是治療心力衰竭的主要藥物，具有增強(qiáng)心肌收縮力作用，適于:治療以收縮功能異常為特征的心力衰竭，尤其對(duì)心腔擴(kuò)大引起的低心排出量心力衰竭，伴快速心律失常的病人作用最佳。

（1）洋地黃類(lèi)藥物：是臨床最常用的強(qiáng)心藥物，具有正性肌力和減慢心率作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)，不增加心肌耗氧量。

1）應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物的適應(yīng)證：充血性心力衰竭，尤其對(duì)伴有心房顫動(dòng)和心室率增快的心力衰竭，對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過(guò)速均有效。

2）應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物的禁忌證：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯；肥厚性梗阻型心肌??；急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)不宜使用；洋地黃中毒或過(guò)量者為絕對(duì)禁忌證。第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭4）洋地黃類(lèi)藥物毒性反應(yīng)：藥物的治療劑量和中毒劑量接近，易發(fā)生中毒。

易導(dǎo)致洋地黃中毒的情況主要有：急性心肌梗死；急性心肌炎引起的心肌損害；低血鉀、嚴(yán)重缺氧、腎衰竭；老年人等情況

常見(jiàn)毒性反應(yīng)有：胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頭暈、頭痛、視力模糊、黃視綠視等

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：是洋地黃類(lèi)藥物較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，常出現(xiàn)各種心律失常，室早二聯(lián)律最為常見(jiàn)。第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭（2）β受體興奮劑：常用的有多巴酚丁胺、多巴胺靜脈點(diǎn)滴，由小劑量開(kāi)始，逐漸增加用量。適用于急性心肌梗死伴心力衰竭的病人；小劑量多巴胺能擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎血流量和排鈉利尿，從而用于充血性心力衰竭的治療，大劑量多巴胺可維持血壓，用于心源性休克的治療。（3）磷酸二酯酶抑制劑：常用的有氨力農(nóng)、米力農(nóng)等，具有正性肌力作用和擴(kuò)張周?chē)茏饔?，可緩慢靜脈滴注，宜短期使用。第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭5.β受體阻滯劑：可對(duì)抗代償機(jī)制中交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)這一效應(yīng)，從而降低病人死亡率、住院率，提高其運(yùn)動(dòng)耐量。常用藥物有卡維地洛、美托洛爾等。但β受體阻滯劑有負(fù)性肌力作用，臨床應(yīng)用應(yīng)十分慎重。僅小劑量應(yīng)用于以舒張功能不全為特征的輕、中度心力衰竭的治療。第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭（六）護(hù)理措施1.休息與活動(dòng)：根據(jù)病人心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，盡量保證病人體力和精神休息，以減輕心臟負(fù)荷。督促病人堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。同時(shí)監(jiān)測(cè)活動(dòng)中有無(wú)呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等癥狀，如有不適應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。心功能Ⅰ級(jí)：不限制病人一般的體力活動(dòng)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng).心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)限制，增加午睡時(shí)間，可做輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。心功能Ⅲ級(jí)：應(yīng)臥床休息為主，但允許病人慢慢下床進(jìn)行排尿、排便等活動(dòng)心功能Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，生活需要他人照顧。可在床上做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和翻身，逐步過(guò)渡到坐床邊或下

床活動(dòng)。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)病人盡早作適量的活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、褥瘡的發(fā)生。第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭2.病情觀察：注意觀察水腫的消長(zhǎng)情況，每日測(cè)量體重，準(zhǔn)確記錄出入量。監(jiān)測(cè)病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化以及血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊茸兓?，根?jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式。保持大便通暢，必要時(shí)可使用緩瀉劑.3.輸液的護(hù)理：控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫.24h輸液量應(yīng)控制在1500ml以內(nèi)為宜，并將輸液速度控制在每分鐘20~30滴。4.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素的易消化清淡飲食，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。少量多餐，避免過(guò)飽；限制水、鈉攝入，限制含鈉量高的食品如腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。每日食鹽攝入量少于5g，服利尿劑者可適當(dāng)放寬。第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭5.用藥護(hù)理（1）使用利尿劑的護(hù)理：

遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意有關(guān)副作用的觀察和預(yù)防。監(jiān)測(cè)血鉀及有無(wú)乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)，同時(shí)多補(bǔ)充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類(lèi)、豆類(lèi)等，必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀鹽?？诜a(bǔ)鉀宜在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕胃腸道不適；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過(guò)1.5g。

應(yīng)用保鉀利尿劑需注意有無(wú)胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹，高血鉀等副反應(yīng)。利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過(guò)頻而影響病人的休息。第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭（2）使用洋地黃的護(hù)理：1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，當(dāng)病人脈搏＜60次／分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。靜脈給藥時(shí)務(wù)必稀釋后緩慢靜注，并同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律及心電圖變化。

2）注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。

3）應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后毒性反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。

4）洋地黃類(lèi)藥物毒性反應(yīng)的處理：

立即停用洋地黃類(lèi)藥；低血鉀者可口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑；糾正心律失常：快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，一般禁用電復(fù)律，因易致心室顫動(dòng)；有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品靜注或安置臨時(shí)起博器。第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭（3）使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理：

應(yīng)用硝酸酯制劑應(yīng)注意觀察和預(yù)防副作用發(fā)生，如頭痛、面紅、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降等，尤其是硝酸甘油靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測(cè)血壓；應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑時(shí)需預(yù)防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等副作用的發(fā)生。第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭6.體位根據(jù)病人呼吸困難的類(lèi)型和程度采取適當(dāng)?shù)捏w位，如給病人2~3個(gè)枕頭、搖高床頭。嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)協(xié)助端坐位，使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時(shí)雙腿下垂。半臥位、端坐位可使橫隔下移，增加肺活量，雙腿下垂可減少回心血量，均有利于改善呼吸困難。注意病人體位的舒適與安全，可用枕或軟墊支托肩、臂、骶、膝部，以避免受壓或下滑，必要時(shí)加用床欄防止墜床。第三十頁(yè)，共40頁(yè)。慢性心力衰竭7.氧療：對(duì)于有低氧血癥者，糾正缺氧對(duì)緩解呼吸困難、保護(hù)心臟功能、減少缺氧性器官功能損害，有重要的意義。第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。二、急性心力衰竭（一）定義：急性心力衰竭是指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排出量急劇下降，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰竭最常見(jiàn)，多表現(xiàn)為急性肺水腫。第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。急性心力衰竭（二）臨床表現(xiàn)

急性左心衰竭病情發(fā)展極為迅速且危重。最常見(jiàn)為左心衰竭，

特征性表現(xiàn):為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30～40次／分；咳嗽、咳痰和咯大量粉紅色泡沫痰；乏力、尿少、血壓降低等；病人極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白；被迫采取坐位，兩腿下垂，雙臂支撐以助呼吸。

查體可見(jiàn)心率和脈率增快，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。急性心力衰竭

（三）治療原則1.體位：置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回2.吸氧：吸入高流量（6～8L／min）氧氣，加入30%～50%乙醇濕化，降低肺泡及氣管內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣。3.鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱染哂墟?zhèn)靜作用和擴(kuò)張靜脈及小動(dòng)脈作用；皮下注射或靜推嗎啡3～10mg可減輕患者煩躁不安，減輕心臟負(fù)擔(dān)；老年病人須酌情減量或肌內(nèi)注射；伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。4.快速利尿：靜脈注射呋塞米20～40mg，本藥兼有擴(kuò)張靜脈作用，可減輕心室前負(fù)荷。第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。急性心力衰竭5.血管擴(kuò)張劑：

（1）硝普鈉：緩慢靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈。因含有氰化物，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過(guò)24小時(shí)。

（2）硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，降低左室舒張末壓和肺毛細(xì)血管壓。

（3）酚妥拉明：靜脈滴注，擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管。6.強(qiáng)心劑：毛花苷丙O.4mg緩慢靜脈注射，近期使用過(guò)洋地黃藥物的病人，應(yīng)注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄患者禁用。7.平喘：靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴(kuò)血管利尿作用。應(yīng)警惕氨茶堿過(guò)量，肝腎功能減退患者、老年人應(yīng)減量。第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。急性心力衰竭8.糖皮質(zhì)激素：地塞米松10～20mg或琥珀酸氫化可的松100mg靜脈滴注，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。9.應(yīng)用四肢