手術醫(yī)師在預防中應注意些什么詳解演示文稿

手術醫(yī)師在預防中應注意些什么詳解演示文稿當前第1頁\共有77頁\編于星期四\0點（優(yōu)選）手術醫(yī)師在預防中應注意些什么當前第2頁\共有77頁\編于星期四\0點手衛(wèi)生概念我國《醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》中將手衛(wèi)生定義為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手是指醫(yī)務人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，除去手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程；衛(wèi)生手消毒是指醫(yī)務人員使用速干手消毒劑搓揉雙手，以減少手部暫居菌的過程；外科手消毒是指醫(yī)務人員在外科手術前用肥皂(液)或抗菌皂(液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌、常居菌的過程。當前第3頁\共有77頁\編于星期四\0點當前第4頁\共有77頁\編于星期四\0點暫駐菌TransientFlora又稱為污染或非種植菌落不能在干燥的皮膚上繁殖通過洗手（機械作用）可以很容易地移除通常在皮膚上的生存時間不長是造成醫(yī)院感染的主要病原當前第5頁\共有77頁\編于星期四\0點角質層

真皮暫駐菌當前第6頁\共有77頁\編于星期四\0點常駐菌ResidentFlora又稱為種植菌落，存在與皮膚較深層不易被機械的擦洗清除數量長時間保持穩(wěn)定人體皮膚的永久居民較少成為院感致病源凝固酶陰性的葡萄球菌，棒狀桿菌（類白喉），不動桿菌屬等當前第7頁\共有77頁\編于星期四\0點角質層真皮常駐菌當前第8頁\共有77頁\編于星期四\0點定義闡釋洗手液類別組成作用應用無水洗手液（以酒精為主）70%酒精+(洗必泰+護膚劑)殺死、降低皮膚上的菌落，無去污作用直接擦洗、不需要流動水沖洗抗菌皂液清潔劑+皮膚消毒劑清潔去污、皮膚消毒流動水+干燥普通皂液肥皂、清潔劑清潔去污流動水+干燥當前第9頁\共有77頁\編于星期四\0點當前第10頁\共有77頁\編于星期四\0點當前第11頁\共有77頁\編于星期四\0點當前第12頁\共有77頁\編于星期四\0點當前第13頁\共有77頁\編于星期四\0點一般手衛(wèi)生設施洗手用水：流動水水龍頭：非手觸式清潔劑：肥皂或皂液手消毒劑：酒精性無水洗手液干手設施：紙巾、干手器、小方巾注意事項：鐘，洗手指示圖當前第14頁\共有77頁\編于星期四\0點關于手套清潔手套：接觸病人手可能被污染時或接觸病人的粘膜、血液、體液時使用無菌手套：進行手術操作時、護理免疫力低下的病人時、進行進入體腔的侵入性操作時使用當前第15頁\共有77頁\編于星期四\0點

手套的屏障

◆戴手套是為了避免與任何可能引起感染的物質接觸，目的是雙重性，既保護醫(yī)護人員，也保護病人；

◆研究表明，如果被血液污染的針刺穿手套，其有關人員所接觸到的血液比未戴手套可能接觸到的血液量低50%以上。這一數據說明，在處理針頭或被污染的器械時戴手套的重要性。

◆美國食品和藥品管理委員會（FDA）的標準允許4%的手套破損率，因此不能認為手套是完全起到保護作用。當前第16頁\共有77頁\編于星期四\0點注意事項脫手套或更換手套后應洗手／或手消毒戴手套不能代替洗手診療活動結束或手套破損時及不同的病人之間應更換手套并洗手／或手消毒護理同一個病人，從污染部位到清潔部位，需要更換手套一次性手套只能使用一次，不能重復使用對于乳膠過敏者，醫(yī)院應備有其它材質的手套以供使用當前第17頁\共有77頁\編于星期四\0點當前第18頁\共有77頁\編于星期四\0點當前第19頁\共有77頁\編于星期四\0點當前第20頁\共有77頁\編于星期四\0點主要內容手衛(wèi)生手術中的纖維與微粒污染手術部位感染的預防術后感染指標的觀察潔凈手術室的維護當前第21頁\共有77頁\編于星期四\0點粉塵載體蛋白質化合物內毒素：自來水、超聲清洗機、林格氏液等感染性微生物等當前第22頁\共有77頁\編于星期四\0點纖維及微粒來源人：講話、咳嗽、噴嚏、呼吸、毛發(fā)、人員數量、活動形式、穿著（毛衣、吸汗的運動衫、軟帽、織物的磨損或掛起）等織物：手術衣、鋪單、桌布、毛毯纖維、包布器械清洗環(huán)境：打開紙塑袋時產生的碎屑、木質紙漿、棉質纖維、無紡布、皺紋紙當前第23頁\共有77頁\編于星期四\0點預防纖維和微粒污染注意個人行為：減少手術室人員數量、少說話、減少走動、手術衣完全覆蓋內衣褲、遮住頭發(fā)、汗毛、胡須防止導管、器械污染：合格的清洗質量、盡量少放在無菌布和毛巾上使用無粉手套少使用棉布、絨布和木質紙漿減少產生粉塵的動作：扯拉手套、仍入垃圾箱等當前第24頁\共有77頁\編于星期四\0點主要內容手衛(wèi)生手術中的纖維與微粒污染手術部位感染的預防術后感染指標的觀察潔凈手術室的維護當前第25頁\共有77頁\編于星期四\0點SSISSI是外科常見的醫(yī)院感染對患者的安全、衛(wèi)生、經濟影響巨大。1999年美國CDC提出手術部位感染概念代替以往使用的手術切口感染，其范圍不僅包括切口部位感染，還包括器官、腔隙感染當前第26頁\共有77頁\編于星期四\0點多項研究得出了顛覆性的結論術前1日剃毛增加感染風險；絲線與合成縫線相比感染風險更高；術中保溫可減少SSI風險；輸血可增加術后感染風險；腸道準備在降低SSI風險方面作用有限；手術室內不使用紫外線消毒當前第27頁\共有77頁\編于星期四\0點SSISSI通常發(fā)生于術后5-6日80-90%的術后感染發(fā)生在術后30日內隨著門診手術量的增加和住院天數偶的縮短，30-40%的SSI發(fā)生在出院以后SSI是僅次于呼吸道、泌尿道感染的第3位最常發(fā)生的醫(yī)院感染傷口細菌污染超過105個/g可以造成感染，有異物，僅需100個/g即可造成感染當前第28頁\共有77頁\編于星期四\0點手術不可避免的傷害患者的皮膚和粘膜屏障，微生物進入傷口，傷口提供潮濕、溫暖、營養(yǎng)豐富的易于微生物寄生和繁殖的環(huán)境。患者自身的抵抗力水平、手術類型、手術室環(huán)境、手術人員操作等均與SSI有關SSI風險=細菌污染劑量X細菌毒力/患者的抵抗力當前第29頁\共有77頁\編于星期四\0點當前第30頁\共有77頁\編于星期四\0點手術麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質量肥胖血腫疼痛高齡預防抗菌藥物輸血身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術前住院時間長SSI–

影響因素當前第31頁\共有77頁\編于星期四\0點預防SSI的bundle根據指南預防性使用抗菌藥物術前0.5~1小時使用抗生素24小時內停用抗生素正確選擇抗生素品種正確的脫毛方法手術期間給患者保暖圍術期血糖控制正常水平縮短術前住院時間強制性向公眾報告感染率當前第32頁\共有77頁\編于星期四\0點病人的術前準備擇期手術前，如果存在手術部位以外的感染，應盡可能待此感染治愈后再行擇期手術。不要去除毛發(fā)，除非手術切口部位或在周圍的毛發(fā)對手術有干擾。如果需要去除毛發(fā)，應在手術前即刻剪除毛發(fā)。鼓勵戒煙。指導病人在選擇性手術前戒煙（戒煙30天）。在術區(qū)消毒前，徹底清洗切口及附近皮膚肉眼可見的污染物。當前第33頁\共有77頁\編于星期四\0點限制輸血嚴格輸血指證，避免不必要的輸血術中失血的首要處理應是通過輸注晶體和膠體液維持血容量只有低血容量糾正后，為提高HB濃度或血細胞比容才考慮輸紅細胞當前第34頁\共有77頁\編于星期四\0點手術區(qū)域備皮問題

關于手術部位備皮方法與切口感染率的關系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時間 術前24小時前 >20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%當前第35頁\共有77頁\編于星期四\0點★不同類別切口的感染率有顯著不同，據Cruse統(tǒng)計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

污穢-感染切口—40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據當前第36頁\共有77頁\編于星期四\0點

預防性應用抗生素的適應證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★使用人工材料或人工裝置的手術★清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）

Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防當前第37頁\共有77頁\編于星期四\0點預防用藥時機★用藥時機極為關鍵★應在手術開始前2030min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度★在手術室給藥★結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天當前第38頁\共有77頁\編于星期四\0點抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286當前第39頁\共有77頁\編于星期四\0點★應靜脈給藥，2030min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★常用-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次應用方法當前第40頁\共有77頁\編于星期四\0點北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）[楊志英等，2000年]當前第41頁\共有77頁\編于星期四\0點手術名稱常見致病菌抗菌藥物選擇顱腦手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術金黃色葡萄球菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素周圍血管外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素腹外疝手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇當前第42頁\共有77頁\編于星期四\0點手術名稱常見致病菌抗菌藥物選擇胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌）第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇當前第43頁\共有77頁\編于星期四\0點手術名稱常見致病菌抗菌藥物選擇心臟大血管手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌B族鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇當前第44頁\共有77頁\編于星期四\0點手術前準備要求術前1日晚上使用抗菌劑淋浴或洗澡；皮膚消毒準備前，徹底清洗并清潔手術部位及周圍區(qū)域，去除明顯污物；使用適當的消毒劑進行皮膚準備；消毒范圍足夠大，以備延長切口或必要時做新切口或引流口之需；盡量縮短術前住院時間當前第45頁\共有77頁\編于星期四\0點術中保溫增加組織的血流和含氧量低溫會影響包括血凝，血粘度和血球容積等系統(tǒng)中的分子相互作用和細胞功能Melling對421名清潔手術患者進行的隨機研究顯示：術中未進行保溫的患者SSI的風險為14％，而術中保溫組患者的SSI風險為5%當前第46頁\共有77頁\編于星期四\0點控制血糖圍手術期血糖控制在8mmol/L血糖正常的患者，不但SSI風險更低，而且中風，尿路感染，腸梗阻，術后出血及死亡的風險均更低美國“拯救10萬生命運動”將體溫和血糖控制作為干預措施的基礎當前第47頁\共有77頁\編于星期四\0點手術中規(guī)范操作剪短指甲，不要戴人工指甲；嚴格圍術期預防使用抗菌藥物；術中：常規(guī)使用聚維酮碘侵潤的手術膜；口罩遮住口、鼻、下巴；帽子遮住頭發(fā)；戴無菌手套（當有手套破損高危性以及污染會造成嚴重后果時，戴兩副手套）；當前第48頁\共有77頁\編于星期四\0點無菌操作和手術技巧；處理組織時操作要輕柔，保持有效的止血，盡可能減少失活組織和異物，消滅死腔；如需引流，另行引流切口，進行閉式引流，盡早拔出引流；當前第49頁\共有77頁\編于星期四\0點術中手套破損或微穿孔主要由于手術器械剪切力而非銳器刺破所致。手套破損或微穿孔主要發(fā)生在非優(yōu)勢手，左手示指和拇指最易發(fā)生，主刀醫(yī)師最易發(fā)生。當前第50頁\共有77頁\編于星期四\0點維持最佳的供氧狀態(tài)（手術時以及術后恢復期皮氧飽和度>95%）；盡量用器械操作，而不用手接觸組織；維持術中足夠灌流；不要使用傷口沖洗，不要使用腔內灌洗（傷口沖洗或腔內灌洗會稀釋由于炎癥反應聚集在腔內或腔隙的白細胞尤其是巨噬細胞，減弱宿主防御機制）；當前第51頁\共有77頁\編于星期四\0點手術持續(xù)時間與手套的微穿孔發(fā)生率呈正相關有研究發(fā)現心臟手術如手術時間短于3h,手套穿孔率為30%，但手術超過5h，升至65%另外手術時間超過3.5h，手套的物理性能也發(fā)生改變，不能有效的貼合手指，易引起手套破損故建議手術時間超過4h，應及時更換手套。當前第52頁\共有77頁\編于星期四\0點術后無菌輔料覆蓋保護切口24-48H；術后48H內用無菌NS清洗傷口；更換輔料前后要洗手；更換輔料時應遵循無菌非接觸技術。當前第53頁\共有77頁\編于星期四\0點其他措施放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。但長時間放置引流物并不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指征(個別情況除外，如腦室外引流)。加強手術室環(huán)境監(jiān)測和術后感染監(jiān)測可降低SSI的發(fā)生率。當前第54頁\共有77頁\編于星期四\0點主要內容手衛(wèi)生手術中的纖維與微粒污染手術部位感染的預防術后感染指標的觀察潔凈手術室的維護當前第55頁\共有77頁\編于星期四\0點術后感染指標的觀察術前住院天數白細胞值：達峰時的值及天數，正常天數，術后是否出現2個峰？術后體溫：達峰時的值及天數，正常天數，術后是否出現2個峰？呼吸機拔管時間各種引流管拔管時間（胸腔、尿管）當前第56頁\共有77頁\編于星期四\0點術后感染指標的觀察血糖水平：術前，術后最高值。白蛋白水平：術前，術后最低值。血BUN、血CREA：術前，術后峰值。

ALT、AST：術前、術后峰值。

CRP：術前，術后峰值。細菌學數據。血細胞沉降率、D-二聚體。

當前第57頁\共有77頁\編于星期四\0點術后手術部位換藥口罩帽子手套嚴格無菌操作觀察傷口情況：脂肪液化等的及時處理醫(yī)療廢棄物正確處置當前第58頁\共有77頁\編于星期四\0點手術病人發(fā)熱

手術后病人一般均有數日發(fā)熱，無菌手術也不例外。發(fā)熱的程度和持續(xù)的天數和手術的大小有關。手術不可避免地造成組織損傷和出血，機體出現炎性反應以及損傷組織分解產物和積血的吸收，導致體溫升高，屬于創(chuàng)傷引起的全身炎性反應綜合征，并無細菌參與。單核一吞噬細胞系統(tǒng)在炎性反應中所產生的細胞因子作為內生性致熱原，使體溫升高。當前第59頁\共有77頁\編于星期四\0點手術病人發(fā)熱特點：術后l～3天體溫開始上升，上升的幅度還和病人自身的反應能力有關。多不超過39℃，通過3～5天即逐漸下降至正常大手術后如果沒有發(fā)熱，反而表明病人體質衰弱，反應能力低下，不一定是好現象。術后數日體溫升高，應視為正常反應。大約l周左右即可降至正常。當前第60頁\共有77頁\編于星期四\0點手術病人發(fā)熱術后第二天即出現高熱，腹腔內感染的可能性不大。采用氣管內插管麻醉，施行較大手術的老年人，應排除肺部并發(fā)癥，主要是肺不張。下部腸道內含有多種細菌，其中包括大量厭氧菌，偶爾可發(fā)生特殊的傷口感染，如產氣莢膜桿菌引起的切口氣性壞疽，發(fā)病急劇，術后第二天即可出現高熱及全身性感染中毒癥狀，傷口高度腫脹，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌肉大片壞死，如果是產氣菌感染，皮下及組織間隙有大量氣體存在。當前第61頁\共有77頁\編于星期四\0點手術病人發(fā)熱術后3～4天體溫繼續(xù)升高，應注意有無肺炎。有導尿史及留置尿管的病人，還應排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不暢者尤應注意。術后4～5天體溫逐漸升高，如果是腹部污染或感染手術，應考慮是否有腹腔內感染，上腹部手術注意膈下感染，還應注意有無反應性胸腔積液繼發(fā)的感染。下腹部手術應注意盆腔膿腫。術后一周后體溫不下降至正常，甚至有再次上升的趨勢，應注意發(fā)生消化道漏的可能。

當前第62頁\共有77頁\編于星期四\0點主要內容手衛(wèi)生手術中的纖維與微粒污染手術部位感染的預防術后感染指標的觀察潔凈手術室的維護當前第63頁\共有77頁\編于星期四\0點

醫(yī)院潔凈技術是系統(tǒng)合成

◆空氣過濾技術

◆恒溫恒濕技術

◆氣流組織技術當前第64頁\共有77頁\編于星期四\0點不同級別過濾器功效

通常來自外界新風的第一級過濾，采用對≥5μm粒徑的大氣塵埃過濾率不低于50%的初效過濾器。當前第65頁\共有77頁\編于星期四\0點不同級別過濾器功效

第二級過濾，通常采用對≥1μm粒徑的塵埃過濾率不低于50%的中效過濾器。當前第66頁\共有77頁\編于星期四\0點不同級別過濾器功效

第三級過濾，通常采用對