淺論原發(fā)性膽囊癌的早期診斷及處理原則

淺論原發(fā)性膽囊癌的早期診斷及處理原則【摘要】目的探討原發(fā)性膽囊癌的早期診斷及處理原則。方法對我院2001年7月至2008年7月年間收治的36例原發(fā)性膽囊癌患者的臨床資料及手術治療情況進行回顧性分析。結果膽囊結石與膽囊癌的發(fā)病之間有著密切的關系,%膽囊癌患者合并有膽囊結石;首發(fā)癥狀以腹痛最為常見,共19例(%),其次為黃疸14例(%)。B超、CT及MR診斷準確率分別為%、%及%;36例均行手術治療,術前確診率僅為%。結論原發(fā)性膽囊癌早期診斷非常困難,CT診斷準確率較高。提高對原發(fā)性膽囊癌發(fā)病的認識,加強對高危人群的定期監(jiān)測隨訪,聯(lián)合運用B超和CT檢查有助于本病的早期診斷,改善預后。

【關鍵詞】原發(fā)性膽囊癌;早期診斷;處理原則

Abstract:ObjectiveToexploretheearlydiagnosisandtreatmentofprimarycarcinomaofgallbladder(PCG).MethodsTheclinicaldataof36surgicalPCGsfromJuly2001toJuly2008inourhospitalwerecollectedandretrospectively%PCGwasaccompaniedwithgallstone.Themostcommoninitialsymptomwasbellyache,accountingfor%(19/36);thesecondwasjaundice,accountingfor%(14/36).TheaccuratediagnosisrateofBUS,CTandMRwas%,%and%,respectively.Theaccuratediagnosisratewas%beforeoperation.ConclusionTheearlydiagnosisofPCGisverydifficult.Thehighestaccuratediagnosisrateis%withCT.TheincreasingearlydiagnosisrateandimprovedprognosisforPCGneedmorerecognitionofPCG,surveillanceandfollowingupofpatients,andusingBUSwithCTtest.

Keywords:primarycarcinomaofgallbladder;earlydiagnosis;treatment

原發(fā)性膽囊癌(primarycarcinomaofgallbladder,PCG)是膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤,近年來隨著診斷技術的提高,發(fā)病率有逐年增加的趨勢。膽囊癌的外科治療療效不盡人意與其早期診斷率低及早期處理認識不足有關。本文回顧性分析我院2001年7月至2008年7月收治的經手術及病理證實的36例PCG患者的臨床資料及手術治療情況,以探討其早期診斷及處理原則。

1臨床資料

一般資料

本組共36例,其中男性13例(占%),女性23例(占%);年齡29～82歲,平均歲,其中＞50歲者26例(占%)；病史超過5a者21例;合并膽囊結石者29例(占%)；合并膽囊腺瘤樣息肉樣病變者8例，其息肉直徑為～。主要臨床表現為上腹痛者19例(%),黃疸者14例(%),納差者12例(%),上腹飽脹感7例，腹部包塊者5例(%),右肩痛2例，無癥狀者10例(%)。

輔助檢查

⑴腫瘤標記物檢查：29例行CA199及CEA檢查，陽性率分別為%及%。⑵影像學檢查：34例行B超檢查，診斷符合率為%；14例行CT檢查，診斷符合率為%；17例行MR檢查，診斷符合率為%。PCGB超、CT及MR檢查的主要表現為膽囊壁不均勻增厚、腔內占位及肝臟浸潤。

腫瘤部位、病理類型及病理分期

病變部位及類型：36例中,癌腫位于膽囊底部者21例,膽囊壺腹部者8例,膽囊頸部者5例,膽囊肝面者2例。

本組36例全部有病理診斷，4例只取到癌旁或癌外的組織，病理大多數為腺癌，其次為鱗癌，另有腺瘤樣息肉局部癌變及混合性癌(3例，占%)。按照Nevin的病理分期：Ⅰ期4例(%),Ⅱ期4例(%),Ⅲ期5例(%),Ⅳ期7例(%),Ⅴ期16例(%)。

手術方式

本組除4例因開腹后發(fā)現癌腫腹腔廣泛轉移而僅行活檢外,余者均行根治性或姑息性手術治療。術前確診率為%(18/36),術前誤診為慢性膽囊炎、膽囊結石8例(%)，膽囊腺瘤樣息肉5例，肝癌和胰腺癌各2例(%)，肝門部膽管癌1例。其中,NevinⅠ期4例及Ⅱ期4例均行單純膽囊切除術，Ⅲ期的5例及Ⅳ期的3例均行標準根治性切除術NevinⅣ期的4例及Ⅴ期2例均行擴大根治術,其中行膽囊+肝葉部分切除+膽腸吻合術者4例，行標準根治性切除術+橫結腸切除術者1例,行肝胰十二指腸切除術者1例。NevinⅤ期中行姑息性手術者10例，其中6例行局部切除+外引流，2例行外引流+胃空腸短路手術，2例僅行局部切除。

結果

本組術后并發(fā)癥發(fā)生率為%(7/36),其中膽漏3例，腹腔積液伴感染及切口感染1例，右膈下積液1例，肺部感染并呼吸功能不全1例，均治愈出院。圍手術期死亡1例,病死率為%(1/36),死亡原因為十二指腸瘺誘發(fā)MOF。其中NevinⅠ及Ⅱ期8例患者無手術并發(fā)癥,無圍手術期死亡病例。

本組除1例行標準根治性切除術的患者(既往有上腹部手術史)術后出現十二指腸瘺,于術后2個月死亡外,余者均康復出院。出院后定期隨訪,平均生存時間。其中Ⅰ期4例及Ⅱ期3例隨訪至今仍健在,最長者無瘤生存78個月，Ⅱ期2例分別于術后6個月及13個月發(fā)現復發(fā)轉移并迅速衰竭、死亡；Ⅴ期中行擴大根治性手術2例，分別存活13個月及21個月；具體術后存活時間與患者Nevin病理分期、手術方式詳見表1。

2討論

PCG是膽道惡性腫瘤中最多見的一種類型,由于該病缺乏早期特異性的臨床表現,惡性程度高，易直接浸潤肝臟和發(fā)生肝門部淋巴結轉移，而導致手術根治切除率低，預后較差。PCG總體手術預后因病理分期不同相差極大，中晚期患者術后5a生存率不足5%［1］，而早期患者經手術5a存活率接近100%［2］，因而早期發(fā)現并正確處理是改善PCG患者預后和提高生存率的關鍵。

表136例PCG患者Nevin病理分期、手術方式及生存情況

PCG的早期診斷

PCG的早期癥狀及體征PCG的早期缺乏特征性的癥狀及體征，當出現上腹痛、納差、黃疸等臨床表現時多屬中晚期。近年國內報道術前得以診斷的患者中早期膽囊癌僅占%［3］,且其中不少患者是以診斷膽囊結石或急性膽囊炎而手術時,意外地發(fā)現膽囊癌,更有不少患者因為只注意膽囊結石的診斷而延誤了對膽囊癌的診斷和治療。本組8例早期病例有4例即為手術中發(fā)現,術后病理證實，術前僅有間歇性上腹痛、上腹飽脹感等一些膽囊炎癥非典型癥狀。

PCG的早期影像學檢查目前PCG的早期診斷仍然主要依賴B超、CT、MR等影像學方法。B超和彩超檢查由于其安全、方便、無創(chuàng)傷、分辨率高、費用低廉、且可反復多次檢查等眾多優(yōu)點已被公認是膽道疾病的首選檢查方法,但其對早期膽囊癌的診斷符合率較低。PCG的B超檢查根據圖像特點分為厚壁型、局部腫塊型、充滿型、混合型和阻塞型5種。但有時膽囊壁既不顯示隆起也無增厚,即所謂“無變化型”,也常隱匿著早期病例甚至晚期病例,十分難于判定。因此,在作B超或彩超中如發(fā)現膽囊壁不均勻增厚,腔內有形態(tài)及位置固定不伴聲影的回聲團塊,均應懷疑膽囊癌。同時在超聲檢查時我們應加強預防意識，不能僅滿足于膽囊炎、膽囊結石的診斷,應考慮合并膽囊癌的可能,應進行多體位、多方向掃描及加壓或脂肪餐后掃查以便排除假陽性的可能。CT或MRI檢查在早期診斷定性方面優(yōu)于B超,且不受肋骨、皮下脂肪和胃腸氣體的影響,尤其選用造影劑增強對比薄層動態(tài)CT掃描(dynamicCT)可根據腫瘤被造影劑濃染的深淺度變化與周圍臟器逐一對比從而得出早期膽囊癌囊壁局限性增厚的圖像,其優(yōu)點是能夠描出腫瘤在膽囊壁的浸潤深度,該方法可以彌補B超對膽囊壁早期改變無法判定的不足?，F今,較理想且能早期發(fā)現早期PCG的檢查手段唯有PETCT［4］,但由于其檢查費用高昂目前尚難以普及作為常規(guī)性檢查。本組有4例B超診為膽囊炎和膽囊結石，而結合CT或MRI檢查則診為PCG。我們在本組病例的診療中體會到，B超可作為診斷PCG的首選方法,但在早期病變疑診或不能確定的情況下,結合CT或MRI增強掃描有助于提高早期診斷的準確性。

PCG的早期處理原則

高危因素者預防性膽囊切除膽囊癌發(fā)生的原因目前尚不清楚,但膽囊結石可誘發(fā)膽囊癌變已為廣大學者所認可，膽囊腺瘤及膽囊腺肌增生更可視作癌前病變。我們認為對以下PCG高危因素者應作預防性切除：⑴年齡＞50歲、病史＞5a、膽囊直徑＞2cm或充滿型結石、無功能膽囊或瓷性膽囊及膽囊壁局部有增厚者；⑵腹痛的特性改變或伴有消化障礙和消瘦、乏力者;⑶膽囊腺瘤及膽囊腺肌增生及胰膽管匯合異常、Mirizzi綜合癥等目前認為有癌變傾向疾病者。

避免術中遺漏早期PCG近年來,隨著腹腔鏡膽囊切除術的開展,術中、術后發(fā)現PCG甚至遺漏病變的病例也屢見報道,本組亦有4例為意外膽囊癌。因此,我們認為應重視膽囊切除標本的病理檢查,對每例膽囊切除標本均應遵循以下原則［5］:(1)常規(guī)剖開手術標本檢查,包括其色澤、質地、膽囊壁有無腫塊、硬結、肥厚區(qū),局部黏膜有無結節(jié)、扭曲、變厚等;(2)術中對可疑癌變組織立即冰凍切片檢查;(3)常規(guī)術后病理,尤其對術中懷疑有腫瘤灶存在的膽囊標本,術后一定要行病理切片,必要時輔以相應的免疫組化染色,這樣可防止術中、術后對早期癌變的遺漏。對于術后發(fā)現的意外膽囊癌應根據其病理分期盡快進行二期相應根治性手術。

手術方式的選擇早期階段PCG一經確診應盡早行手術治療。Ⅰ期患者因其尚處于原位癌，單純膽囊切除即可達到根治目的。由于LC術中腹腔高壓狀態(tài)可能會促使腫瘤細胞腹腔內的播散和腹壁戳孔的轉移,多數學者認為術前明確診斷或高度懷疑為PCG的患者應推薦行開腹手術［6］。在本組病例中，對于早期PCG本組病例Nevin病理分期Ⅰ期者4例我們均采用LC術(2例為意外膽囊癌)，術后無一例復發(fā)，我們認為Nevin病理分期Ⅰ期者選用LC術是可以接受的。Ⅱ期PCG患者是否單純只做膽囊切除目前已沒有爭議，由于膽囊的淋巴管集中于肌層下，淋巴轉移的的可能性極大，因此單純的膽囊切除是不夠的，需要進行標準的根治性膽囊切除術,即膽囊、膽囊床2～3cm肝組織楔形切除及肝十二指腸韌帶脈絡化。在本組4例Ⅱ期患者中有2例僅行單純膽囊切除術后不久即發(fā)生肝及肝十二指腸韌帶淋巴結轉移，繼而迅速衰竭、死亡，而另2例Ⅱ期患者行標準根治性手術術后病理均發(fā)現有Ⅳ、Ⅴ肝段的微小肝轉移，這也進一步證實了Ⅱ期PCG患者必須行標準的含膽囊床楔形切除在內的根治性膽囊切除術。

手術中操作注意事項早期膽囊癌細胞也有腹腔種植的傾向［2］,術中不慎弄破膽囊壁,膽汁外溢,有可能引起腹部創(chuàng)口或腹腔腫瘤細胞種植,故應盡量小心仔細操作，避免膽汁污染術野。行LC術者，劍突下切口應適當切大，避免膽囊取出時大力提拉而造成膽囊破裂。若LC術中膽囊被分破，則應中轉開腹手術，并進行術野的大量蒸餾水沖洗。另外，在LC或開腹膽囊切除術中，通常會保留膽囊背面的漿膜層，解剖不清時甚至遺留部分肌層，這樣遺留少量腫瘤細胞的可能性增大，此時應進行膽囊床的廣泛燒灼，務求盡量殺滅膽囊床可能遺留的腫瘤細胞。

【參考文獻】

［1］鄭樹森,梁廷波,秦運升,等.原發(fā)性膽囊癌98例療效及預后評析［J］.中華外科雜志,2004,42(9):517519.

［2］OuchiK,MikuniJ,KakugawaY,etal.Laparoscopiccholecystectomyforgallbladdercarcinoma:resultsofaJapanesesurveyof498patients［J］.JHepatobiliaryPancreatSurg,2002,9(5):256260.

［3］田華,陳力,劉掛杰,等.意外膽囊惡性腫瘤的外科治療［J］.中華外科雜志,2005,43(13):83683