手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復蘇后手術(shù)問題的探討詳解演示文稿

手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復蘇后手術(shù)問題的探討詳解演示文稿當前第1頁\共有27頁\編于星期四\0點（優(yōu)選）手術(shù)室內(nèi)心跳驟停的搶救及復蘇后手術(shù)問題的探討當前第2頁\共有27頁\編于星期四\0點當前第3頁\共有27頁\編于星期四\0點當前第4頁\共有27頁\編于星期四\0點圍手術(shù)期特別是麻醉狀態(tài)下，循環(huán)驟停意外時有發(fā)生現(xiàn)代麻醉技術(shù)能監(jiān)測、調(diào)整和控制重要臟器的生理功能，但麻醉期間出現(xiàn)的病理生理變化、麻醉處置的困難及失誤、藥物的相互作用、手術(shù)的不良刺激等因素均可能引發(fā)心跳驟停手術(shù)中病人承受麻醉與手術(shù)的雙重打擊，心跳驟停的發(fā)生率較其他環(huán)節(jié)為高手術(shù)室的條件與病房和ICU不同，手術(shù)室內(nèi)理應有較高的復蘇成功率和成活率

當前第5頁\共有27頁\編于星期四\0點基本概念

當前第6頁\共有27頁\編于星期四\0點安全時限

時間是成功與否的關(guān)鍵。大腦缺血缺氧超過4～5分鐘即可遭受不可逆的損傷。心跳驟停后4分鐘內(nèi)即開始初期復蘇，8分鐘內(nèi)開始后期復蘇，其恢復出院率最高環(huán)境溫度、病人機體狀況、原發(fā)疾病等情況不同，時限可能存在一定的差異，切不可生搬硬套。心跳停止時間是從心跳驟停起至開始實施有效CPR止當前第7頁\共有27頁\編于星期四\0點心跳驟停的類型

心電圖表現(xiàn)以及開胸肉眼所見可分為三種類型①心搏停止(asystole)：心臟多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，ECG呈一水平直線②心室纖顫：心室呈不規(guī)則蠕動。可分為細顫和粗顫。此種類型最常見，約占57%～91%③電機械分離(EMD)：亦稱無效收縮。心電圖仍有低幅的心室復合波，但心臟收縮弱而無力，心排血量已接近于零心跳驟停病理生理表現(xiàn)均為有效循環(huán)停止當前第8頁\共有27頁\編于星期四\0點循環(huán)驟停的原因

原發(fā)性（心源性）循環(huán)驟停：冠狀動脈硬化或痙攣引起心肌短暫性缺血而導致的室顫繼發(fā)性（非心源性）循環(huán)驟停：麻醉與手術(shù)期間最常見。麻醉誘導不當、缺氧、急性氣道梗阻或呼吸停頓、快速大量失血、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、遷延的低氧血癥當前第9頁\共有27頁\編于星期四\0點CPCR分期與步驟

Safar將CPCR分成三期①基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)或稱初期復蘇②進一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）或稱后期復蘇③延續(xù)生命支持(prolongedlifesupport,PLS)或稱復蘇后處理包括9個步驟:A、B、C、D、E、F、G、H、I。當前第10頁\共有27頁\編于星期四\0點手術(shù)室條件下的心肺復蘇

當前第11頁\共有27頁\編于星期四\0點不宜拘泥于復蘇的一般程序和步驟，要充分利用麻醉醫(yī)師所具有的生理和藥理學知識，以及熟悉循環(huán)和呼吸系統(tǒng)管理技能的優(yōu)勢，發(fā)揮手術(shù)室設(shè)備器材的作用，采用最及時最有效的措施和方法，迅速建立人工呼吸和人工循環(huán)，盡快恢復心臟自主跳動當場的麻醉醫(yī)師既是復蘇搶救者，也是責無旁貸的現(xiàn)場指揮者，除行控制呼吸外，并指揮搶救用藥當前第12頁\共有27頁\編于星期四\0點診斷

診斷依據(jù)①神志突然喪失，對大聲呼喊等強烈刺激毫無反應②頸總動脈、股動脈等大動脈搏動消失③呼吸停止或嘆息樣呼吸④死樣面孔，呈青紫或蒼白色⑤瞳孔散大，對光反應消失①、②條最為重要，只要神志突然喪失、大動脈搏動消失，心跳驟停的診斷即可成立手術(shù)病人通常都有心電監(jiān)護，診斷應更迅速準確(爭取在20s內(nèi)診斷清楚)

，一旦心電示波呈一直線或有室顫發(fā)生，即可診斷當前第13頁\共有27頁\編于星期四\0點維持呼吸道通暢

立即利用麻醉機和面罩對病人實行加壓給氧控制呼吸，建立有效的人工呼吸。迅速準備氣管內(nèi)插管物品，由技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師插入氣管導管，行手控呼吸

最近一項隨機試驗，將小兒急診在院外進行的氣管插管與氣囊面罩給氧兩種通氣方式做了對照，結(jié)果證實，兩種通氣方式治療效果相同

《2000指南》規(guī)定救助者必須熟練掌握氣囊面罩給氧這種有效“人工呼吸”方式，是否行氣管插管依據(jù)患者的情況和救治者的經(jīng)驗而定當前第14頁\共有27頁\編于星期四\0點維持有效的人工循環(huán)

組織幾名醫(yī)師（麻醉或手術(shù)科室醫(yī)師）輪換進行胸外按壓，有效胸外按壓的指征①可捫及大動脈搏動、收縮壓在60mmHg以上②發(fā)紺減輕或消失，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤③有時可測得血壓④散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸

操作要領(lǐng)

于胸骨中下1/3交界處，手掌重疊或交叉。兩手的手指均應翹起，不接觸病人胸壁。肘關(guān)節(jié)伸直，借雙臂和體重的力量垂直向下壓4～5cm。按壓后立即放松，使胸骨自行彈回，手掌與病人胸壁保持接觸。頻率為100次/分鐘，按壓與放松的時間比為1:1，心臟按壓/通氣之比例為15:2當前第15頁\共有27頁\編于星期四\0點開胸心臟按壓術(shù)

開胸心臟按壓比胸外按壓有更高的器官血供，復蘇效果比胸外按壓更好，在手術(shù)室條件下，如果胸外按壓效果不佳，應爭取及早行胸內(nèi)按壓、胸內(nèi)除顫開胸心臟按壓術(shù)的指征胸部穿透傷引起的心跳驟停體溫過低，肺栓塞或心包填塞胸廓畸形，體外CPR無效穿透性腹部損傷,病情惡化并發(fā)生心跳驟停開胸狀態(tài)下心跳停止存在二尖瓣狹窄或梗阻（如粘液瘤脫落）只有在去除狹窄或梗阻后心臟方有復蘇的可能

當前第16頁\共有27頁\編于星期四\0點急癥體外循環(huán)(ECPB)

ECPB是搶救心搏驟停病人的有效治療措施。經(jīng)傳統(tǒng)復蘇方法失敗的病人，或心血管手術(shù)后疑有解剖障礙的心搏驟停病人，均可考慮用體外循環(huán)行心肺復蘇ECPB可為病人提供腦、肝、腎等重要臟器的基本灌注，而且有糾正酸中毒，改善微循環(huán)，快速回收失血等治療作用，從而提高心肺復蘇的搶救成活率國外報道ECPB用于搶救心搏驟停者其長期生存率已高達57%～64%，有條件的單位可試用當前第17頁\共有27頁\編于星期四\0點電擊除顫

室顫分為粗顫和細顫。前者的心電圖呈現(xiàn)較高電壓的室顫波，波幅較寬大，開胸時肉眼可見心肌有粗大的蠕動；后者則心電圖的波形比較細微，心肌蠕動無力宜早除顫，室顫后每延遲電除顫一分鐘，其死亡率將增加7％～10％，為爭取早期除顫，甚至在無心電監(jiān)護時，可以盲目除顫。一次不成功，可多次除顫

除顫方法：一電極板置于右鎖骨下，另一電極置于心尖部。電極板與胸壁貼緊，通電除顫。胸外除顫電能：成人前三次依次為200焦耳、300焦耳、360焦耳，或每公斤體重3、4、5焦耳；小兒與嬰兒為每公斤體重2～4焦耳，從小電能開始體內(nèi)除顫，5-15焦耳當前第18頁\共有27頁\編于星期四\0點藥物治療

腎上腺素心臟復蘇時最常使用、最有效的藥物，最佳應用劑量是臨床研究和爭議的問題之一。一旦心跳驟停，應立即靜脈注射腎上腺素0.5～1mg，每3～5分鐘重復一次。必要時可考慮大劑量（5mg）靜脈注射血管加壓素早期0.4u/kg（最佳劑量）；晚期0.8u/kg（大劑量）碳酸氫鈉是否應用碳酸氫鈉根據(jù)動脈血氣結(jié)果而定胺碘酮成人一次靜推150mg/10min,后按1mg/min持續(xù)靜滴6小時,再減至0.5mg/min，每日最大劑量不超過2g去甲腎上腺素起始劑量為0.5～1.0ug/min異丙腎上腺素0.007～0.014μg/kg/min阿托品0.5～1mg利多卡因初始劑量為靜注1.0～1.5mg/kg，總劑量不超過3mg/kg納洛酮成人靜注0.4mg/次，新生兒為0.02mg/次鈉氫離子交換抑制劑(NHE-I)Cariporid:心室纖顫時鈉氫離子交換所致細胞內(nèi)鈣離子超載可能是一個重要原因當前第19頁\共有27頁\編于星期四\0點心肺復蘇中的經(jīng)驗及教訓

當前第20頁\共有27頁\編于星期四\0點維持病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少人為的因素在預防圍手術(shù)期呼吸、心跳驟停中有積極的作用。保障呼吸道通暢，防止缺氧根據(jù)個體差異合理選擇麻醉藥物糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定藥物的協(xié)同及延遲作用麻醉操作規(guī)范化手術(shù)操作應輕柔培養(yǎng)麻醉醫(yī)師觀察分析病情的能力當前第21頁\共有27頁\編于星期四\0點循環(huán)驟停病人的麻醉及手術(shù)問題

當前第22頁\共有27頁\編于星期四\0點術(shù)中循環(huán)驟停病人循環(huán)復蘇后是否應繼續(xù)麻醉和手術(shù)的問題，仍存在不同的觀點，也是臨床醫(yī)學的研究課題之一。結(jié)合臨床實際病例，提出一孔之見，供同道們參考結(jié)合我們的經(jīng)驗及教訓，循環(huán)驟停病人的麻醉與手術(shù)問題可分為兩類一類是復蘇后繼續(xù)麻醉和手術(shù)一類是復蘇后停止麻醉和手術(shù)，待病情穩(wěn)定后延期手術(shù)或采用其他非手術(shù)治療手段此處討論的均為較快復蘇成功的病人，至于復蘇不成功者、復蘇后無法維持循環(huán)穩(wěn)定和復蘇時間較長以至腦損害嚴重者，不在本討論的范圍之內(nèi)當前第23頁\共有27頁\編于星期四\0點復蘇后繼續(xù)麻醉和手術(shù)麻醉設(shè)備的更新、監(jiān)測手段的完善，使得麻醉管理中隨時觀察到病人主要生命體征的動態(tài)變化成為可能，也使麻醉與手術(shù)中循環(huán)驟停的早期（或即刻）發(fā)現(xiàn)成為可能，從而可以早期行心肺復蘇，縮短復蘇時間，盡量減輕病人的腦損害。也使復蘇后繼續(xù)行麻醉與手術(shù)有了實施基礎(chǔ)，減低了繼續(xù)手術(shù)的風險，更有利于病情的緩解和病人的恢復當前第24頁\共有27頁\編于星期四\0點案例1老年患者，因反復發(fā)作化膿性膽管炎入院，ASAⅢ級病人入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護BP，HR、ECG及SpO2麻醉誘導后，經(jīng)口直視下行氣管內(nèi)插管，聲門暴露良好，操作者感覺插管順利且“到位”，聽診雙肺“呼吸音”似乎對稱，接麻醉機行機械控制呼吸插管后2分鐘皮膚消毒時，發(fā)現(xiàn)病人HR減慢，SpO2下降，隨后發(fā)現(xiàn)病人耳垂及四肢發(fā)紺?？紤]氣管導管可能誤入食管，迅速拔除氣管導管，重新插管，此時病人出現(xiàn)循環(huán)驟停，即刻充分供氧并立即行心肺復蘇，1分鐘后病人心跳恢復，繼續(xù)給予循環(huán)和呼吸支持治療，病人生命體征穩(wěn)定，其后意識恢復經(jīng)麻醉科與外科集體討論后決定繼續(xù)手術(shù)，但需縮短手術(shù)時間。手術(shù)期間嚴密監(jiān)測，認真管理，病人麻醉及手術(shù)平穩(wěn)，安全返回病房，術(shù)后恢復良好，無明顯后遺癥當前第25頁\共有27頁\編于星期四\0點案例2患者因顱內(nèi)占位性病變?nèi)朐?，ASAⅡ級，全麻下行開顱腫瘤切除術(shù)入室后常規(guī)監(jiān)測BP，HR、ECG及SpO2麻醉誘導后順利插入氣管導管，然后消毒進行手術(shù)手術(shù)過程中術(shù)者發(fā)現(xiàn)血色發(fā)暗，同時SpO2下降，HR減慢，立即轉(zhuǎn)為手控呼吸，發(fā)現(xiàn)氣道阻力明顯下降，判斷導管脫出準備重新插管時，心電監(jiān)護顯示室顫，靜注腎上腺素，同時喉鏡下發(fā)現(xiàn)導管套囊在聲門外，套囊放氣后快速插入氣管內(nèi)，行人工呼吸。約半分鐘后心臟復跳，5分鐘后循環(huán)穩(wěn)定，繼續(xù)手術(shù)手術(shù)結(jié)束后約1.5小時病人意識恢復，呼之能睜眼