心房顫動(dòng)課件攻略

一、背景－危害性常伴隨的臨床癥狀： 心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等。使生活質(zhì)量下降。導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病， 長(zhǎng)期房顫伴快速心室反應(yīng)。增加血栓栓塞的發(fā)生率，若產(chǎn)生心房附壁血栓，可引起缺血性腦卒中，是腦卒中的主要原因，從而增加病死率，尤其是老年人。一些針對(duì)房顫的抗心律失常藥產(chǎn)生副作用，對(duì)患者造成危害。成倍增加死亡率。當(dāng)前第1頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)發(fā)病率國(guó)外資料人群發(fā)病率：0.4%發(fā)病率隨年齡增大而增加——＜40歲：0.1%，＞80歲：2%“孤立性”房顫發(fā)生率：12～30%心衰和瓣膜病者發(fā)病率高當(dāng)前第2頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)發(fā)病率國(guó)內(nèi)資料房顫患者約占急診心律失常的42%風(fēng)濕性心臟病仍是主要病因（30%），但較10年前有明顯下降“孤立性”房顫為其次病因（？%）除20歲以下年齡組外，在其他各年齡組中房顫均為占首位的心律失常當(dāng)前第3頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)二.病因陣發(fā)性：可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)當(dāng)前第4頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)房顫的分類持續(xù)時(shí)間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）（<48h）2.持續(xù)性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6個(gè)月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）當(dāng)前第5頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)預(yù)后風(fēng)濕性房顫年卒中的發(fā)生率是無(wú)房顫者的17倍，是非風(fēng)濕性房顫的5倍非風(fēng)濕性房顫的年卒中發(fā)生率為5%，是無(wú)房顫者的2～7倍卒中的發(fā)生率隨年齡而增加——50～59歲：1.5%，＞80歲：23.5%房顫的死亡率是竇律者的2倍，但與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān)當(dāng)前第6頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)三、發(fā)病機(jī)制－多子波學(xué)說(shuō)心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激動(dòng)，

要求：心房?jī)?nèi)同時(shí)存在3個(gè)以上的微折返環(huán)。當(dāng)前第7頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)三、發(fā)病機(jī)制－誘因房顫的誘發(fā)因素：

快速發(fā)放沖動(dòng)的心房病灶 房撲或房速的蛻變快速?zèng)_動(dòng)當(dāng)前第8頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)三、發(fā)病機(jī)制發(fā)放沖動(dòng)的心房局部病灶：

肺靜脈內(nèi)（90%以上） 其他部位 上腔靜脈， 界嵴， 冠狀靜脈竇， 右心房后游離壁， Marshall韌帶靜脈。Marshall韌帶當(dāng)前第9頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)三、發(fā)病機(jī)制發(fā)生房顫的條件：

心房（如同藍(lán)子）擴(kuò)大， 能同時(shí)容納３個(gè)以上的折返環(huán)。

折返環(huán)（如同蘋(píng)果）小， 正常的心房能容納３個(gè)以上的小折返環(huán)。當(dāng)前第10頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)三、發(fā)病機(jī)制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長(zhǎng)）的大?。?/p>

波長(zhǎng)=不應(yīng)期傳導(dǎo)速度。長(zhǎng)期房顫 心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短）。

折返環(huán)（蘋(píng)果）變小，心房（藍(lán)子）能容納多個(gè)微折返環(huán)。

當(dāng)前第11頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)三、發(fā)病機(jī)制－心房的大小

心房越大，易發(fā)生房顫。哺類動(dòng)物中： 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高。當(dāng)前第12頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)三、發(fā)病機(jī)制房顫時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)：——失去房室順序——不規(guī)則的心室率：CO下降9%——不適當(dāng)?shù)目焖傩氖衣剩盒膭?dòng)過(guò)速性心肌病血栓栓塞并發(fā)癥：——48小時(shí)即可形成——危險(xiǎn)因素：高血壓，血栓栓塞史，老年（＞75歲），心衰，瓣膜病，左房擴(kuò)大（食道超聲有左房血栓）當(dāng)前第13頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)四.臨床表現(xiàn)心絞痛與心力衰竭栓塞查體1第一心音強(qiáng)弱不等；2心律極不規(guī)則；3脈搏短泏；當(dāng)前第14頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心房纖顫心電圖（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等當(dāng)前第15頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征：1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無(wú)類代償期當(dāng)前第16頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)預(yù)激合并房顫

切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）當(dāng)前第17頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)伴隨情況房顫的急性原因：，除上述原因外，還可與室上性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)無(wú)心臟病的房顫：“孤立性”房顫到老年可以合并心臟病。合并心臟病的房顫：除各種器質(zhì)性心臟病外，可合并與睡眠呼吸暫停綜合征，是病竇綜合征的重要表現(xiàn)神經(jīng)原性房顫：——迷走介入性：男性為女性4倍，40～50歲發(fā)病，經(jīng)常是“孤立性”房顫，不太可能進(jìn)展為永久性房顫，夜間、飯后、休息或飲酒后易發(fā)作，可先有心動(dòng)過(guò)緩——交感介入性：50歲左右發(fā)病，多無(wú)器質(zhì)性心臟病，發(fā)病率較迷走介入性低，主要在白天發(fā)作，運(yùn)動(dòng)或情緒可誘發(fā)，常伴有多尿，常在某一固定的竇性心率發(fā)作，無(wú)性別差異，β-阻滯劑有效當(dāng)前第18頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)臨床評(píng)價(jià)

基本評(píng)價(jià)病史和體檢——房顫的癥狀——房顫的臨床類型（首次，陣發(fā)，持續(xù)，永久）——首次有癥狀的發(fā)作和首次證實(shí)的時(shí)間——發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)因素，終止方式——藥物療效——有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素當(dāng)前第19頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)臨床評(píng)價(jià)

基本評(píng)價(jià)心電圖：——心律（證實(shí)房顫）——有無(wú)左室肥厚，既往心梗——有無(wú)預(yù)激，束支阻滯——測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用——有無(wú)其他心律失常胸片：肺實(shí)質(zhì)和血管影是否提示異常當(dāng)前第20頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)臨床評(píng)價(jià)

基本評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖：——瓣膜情況——左右心房大小——左室大小和功能——右室峰壓——左室肥厚——左房血栓——心包疾病化驗(yàn)：甲狀腺功能檢查當(dāng)前第21頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)臨床評(píng)價(jià)

附加評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：——心室率是否滿意控制——運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫——選擇Ⅰc類藥物時(shí)除外心肌缺血Holter：——診斷未明確的心律失常——評(píng)價(jià)心室率控制情況食管超聲：——檢測(cè)有無(wú)左房血栓——指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查：——了解寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制——了解起始心律失?！欠窨蛇M(jìn)行消融治療當(dāng)前第22頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五治療—策略當(dāng)前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)。三個(gè)主要策略： 恢復(fù)并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預(yù)防血栓栓塞當(dāng)前第23頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律是理想的治療終點(diǎn)之一。選擇的對(duì)象：

持續(xù)性（非自行終止）陣發(fā)性房顫。 經(jīng)選擇的慢性房顫。攀登終點(diǎn)：竇性心律當(dāng)前第24頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五—1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物： 奎尼丁、普魯卡因酰胺、Ⅰc類、胺碘酮、索他洛爾 總有效率：60%左右。影響藥物療效的因素：

房顫持續(xù)的時(shí)間， 心房的大小， 心房?jī)?nèi)血栓的形成， 其他。當(dāng)前第25頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療其他藥物： 洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑，

能減慢房顫的心室反應(yīng)， 但極少能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。當(dāng)前第26頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療WPW伴房顫的治療： 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定， 體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)前第27頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療長(zhǎng)期藥物治療的原則：

開(kāi)始：小或中劑量。

根據(jù)效果和有無(wú)副作用， 滴定法逐漸增大劑量。

嚴(yán)密觀察毒、副作用。

當(dāng)前第28頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的危害性：

致心律失常作用（最大的危險(xiǎn)性）。發(fā)生的時(shí)期：

增加藥物劑量（藥物治療的滴定期）。高?；颊撸?/p>

器質(zhì)性心臟病，尤其是充血性心衰。

建議：住院接受藥物治療。 當(dāng)前第29頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的優(yōu)點(diǎn)： 簡(jiǎn)便易行， 一次性費(fèi)用少， 患者易接受。

應(yīng)作為當(dāng)前較實(shí)際的一線轉(zhuǎn)復(fù)治療手段。當(dāng)前第30頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)一項(xiàng)安全和有效的傳統(tǒng)治療方法。

成功率：65%~90%。

適用于：

持續(xù)性房顫伴血流動(dòng)力 惡化者（一線治療）。 藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者。150J體外電復(fù)律當(dāng)前第31頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證：

洋地黃中毒， 低鉀血癥， 急性感染或炎癥疾病， 心力衰竭，因需要全身麻醉，應(yīng)除外全麻的禁忌癥。當(dāng)前第32頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)注意事項(xiàng)：

恰當(dāng)?shù)目鼓委煛?/p>

與R波同步放電。并發(fā)癥（ 很少發(fā)生）：

全身性血栓栓塞， PVC， 非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常， 竇性心動(dòng)過(guò)緩， 低血壓， 肺水腫， 一過(guò)性ST段抬高。當(dāng)前第33頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)1992年，心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)用于臨床。特點(diǎn)：

不需全身麻醉， 低電能（20J）， 雙相脈沖波， 心內(nèi)兩根表面面積較大的電極。當(dāng)前第34頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－心內(nèi)電轉(zhuǎn)復(fù)臨床應(yīng)用：

各種房顫，包括 體外電轉(zhuǎn)復(fù)失敗的房顫， EPS和RFCA術(shù)中發(fā)生的房顫。

成功率：70%~89%。 植入型心房除顫器的術(shù)前試驗(yàn)。16J心內(nèi)電復(fù)律當(dāng)前第35頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－植入型心房除顫器IAD是近年來(lái)用于臨床的新技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)： 盡早轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律， 防止長(zhǎng)時(shí)間房顫所致的電重構(gòu)， 雙相脈沖和低能量（6J），痛苦小。電極導(dǎo)線： 右心房電極導(dǎo)線（負(fù)極），冠狀靜脈竇電極導(dǎo)線（正極）， 心室電極導(dǎo)線（與R波同步和轉(zhuǎn)復(fù)后的心室起搏）。當(dāng)前第36頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－植入型心房除顫器臨床應(yīng)用結(jié)果： 轉(zhuǎn)復(fù)成功率：>80%。極少誘發(fā)室性心律失常。 很少有其它并發(fā)癥。Holter記錄IAD放電轉(zhuǎn)復(fù)房顫過(guò)程當(dāng)前第37頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--1、恢復(fù)竇性心律－植入型心房除顫器IAD的應(yīng)用受限： 與室顫不同，房顫不直接導(dǎo)致死亡， 價(jià)格相對(duì)昂貴，不便推廣。僅用于少數(shù)經(jīng)選擇的患者。當(dāng)前第38頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--2、控制心室率－藥物治療治療中的一個(gè)重要方面。即刻控制心室率的最有效方法－靜脈用藥： 不伴有WPW者， 維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑 甲亢和交感神經(jīng)張力增高者，

受體阻滯劑最有效。 經(jīng)旁路前傳的房顫者， 應(yīng)靜脈注射普魯卡因酰胺。當(dāng)前第39頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五、控制心室率--2－藥物治療長(zhǎng)期口服用藥： 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑。 療效好于地高辛。 對(duì)充血性心衰者，首選地高辛。 部分患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用。當(dāng)前第40頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五、控制心室率－2

消融阻斷或改良房室交界區(qū)對(duì)象：房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴(yán)重。 藥物治療無(wú)效。方法：消融阻斷或改良房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。當(dāng)前第41頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五、控制心室率--2－消融或改良房室交界區(qū)國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫， 取得較滿意的效果。開(kāi)始放電阜外醫(yī)院射頻消融房室交界區(qū)治療快速房顫心室起搏當(dāng)前第42頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--3、抗凝治療預(yù)防房顫患者的血栓栓塞和腦卒中， 歐美學(xué)者已形成共識(shí)。高?；颊撸ㄈ缋淆g、高血壓、糖尿病和既往卒中或TIA） 華法林抗凝治療，控制INR：2.0~3.0。不能接受抗凝治療者： 服用阿斯匹林，但效果較差。當(dāng)前第43頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--3、抗凝治療復(fù)律患者的抗凝治療： 房顫持續(xù)時(shí)間不明或>48h者： 復(fù)律前3周抗凝治療，復(fù)律后抗凝治療4周?；蛘撸簭?fù)律前靜脈用肝素，經(jīng)食和超聲未發(fā)現(xiàn)心房血栓者 進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，復(fù)律后抗凝治療4周。 房顫持續(xù)時(shí)間48h者： 轉(zhuǎn)復(fù)后發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)性？ 是否需要抗凝治療？ 有關(guān)的資料較少。當(dāng)前第44頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)五--3、抗凝治療我國(guó)的現(xiàn)狀和需要做的工作： 房顫患者血栓栓塞和腦卒中的發(fā)生率？ 是否明顯低于歐美國(guó)家？ 是否必須進(jìn)行抗凝治療？ 最適當(dāng)?shù)目鼓齽┝亢虸NR？

當(dāng)前第45頁(yè)\共有51頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)六、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)從兩個(gè)方面著手治療： 縮小已擴(kuò)大的心房（藍(lán)子） 防止電重構(gòu)和折返環(huán)（蘋(píng)果）變小。非藥物治療方法有： 外科手術(shù)