急危重癥護理學嚴重創(chuàng)傷

（優(yōu)選）急危重癥護理學嚴重創(chuàng)傷當前第1頁\共有71頁\編于星期三\4點學習目標

掌握創(chuàng)傷、嚴重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷救治鏈、創(chuàng)傷嚴重程度評分、多發(fā)傷、復合傷、急性應激障礙、創(chuàng)傷心理危機等概念，多發(fā)傷的臨床特點、初級評估、救治與護理。熟悉創(chuàng)傷的分類，修正的創(chuàng)傷記分、簡明創(chuàng)傷分級法、損傷嚴重度評分和APCAHEⅡ評分，多發(fā)傷的重點評估、確立診斷和持續(xù)評估，復合傷的分類及傷情特點。了解創(chuàng)傷死亡的3個高峰時間，新?lián)p傷嚴重度評分、創(chuàng)傷嚴重度ASCOT與TRISS計量法，創(chuàng)傷后的病理生理變化，創(chuàng)傷心理反應和創(chuàng)傷心理危機干預。當前第2頁\共有71頁\編于星期三\4點導入病例處理方案A首先解除呼吸道問題B對有活動性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴容C處理顱腦中樞損傷D

處理泌尿系損傷E

最后處理骨折

車禍致多發(fā)性損傷，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該傷者同時存在窒息、腦血腫、尿道斷裂、肝破裂伴腹腔內(nèi)大出血、股骨開放性骨折，病人血壓低、脈細速。請問：急救時首先要處理什么？以后依次序如何處理？當前第3頁\共有71頁\編于星期三\4點前言

2000年以來，全球每年死于創(chuàng)傷高達500萬，傷者達5千萬2002年以來，中國每年創(chuàng)傷死亡高達70萬，傷者有數(shù)百萬

創(chuàng)傷死亡——我國第5位死因及35歲以下居民的第1位死因

我國意外事故造成的死亡率遠高于西方發(fā)達國家降低創(chuàng)傷死亡率的關鍵：

提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程

積極開展創(chuàng)傷救治與預防當前第4頁\共有71頁\編于星期三\4點

第一節(jié)概述

當前第5頁\共有71頁\編于星期三\4點創(chuàng)傷的定義廣義：機體受到外界某些物理性、化學性或生物性致傷因素作用后所引起的組織結構破壞與/或功能障礙狹義：機械致傷因子造成機體結構完整性破壞嚴重創(chuàng)傷：危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。創(chuàng)傷護理：

在各類創(chuàng)傷急救中全面配合醫(yī)生對院前、院內(nèi)和創(chuàng)傷中心的傷員進行護理評估、計劃、實施干預措施和評價。當前第6頁\共有71頁\編于星期三\4點一、創(chuàng)傷的分類

按傷口類型分開放性、閉合性損傷按致傷部位分顱腦傷、胸外傷、腹外傷、脊柱傷等按致傷因子分火器傷、復合傷、燒傷、凍傷、兵器傷、沖擊傷、化學傷、放射性損傷、擠壓傷等按受傷器官的多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷按嚴重程度分危重傷、重傷、中等傷、輕傷當前第7頁\共有71頁\編于星期三\4點開放性、閉合性損傷

根據(jù)傷后皮膚或與外界相交通分為開放性損傷：

切割傷、砍傷、刺傷、火器傷、支氣管斷裂、貫通傷、盲管傷等閉合性損傷：

撞擊等引發(fā)的肝、脾破裂，血胸等當前第8頁\共有71頁\編于星期三\4點擠壓傷

是指人體肌肉豐富的肢體受重物長時間擠壓（一般1～6小時以上）造成一種以肌肉為主的軟組織損傷。嚴重擠壓的傷員表現(xiàn)：局部病變以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急腎衰和休克擠壓綜合征當前第9頁\共有71頁\編于星期三\4點創(chuàng)傷的分類（按傷情）

危重傷：有生命危險，生命體征紊亂,需搶救手術，

如腦外傷、內(nèi)臟大出血、張力性氣胸等

重傷：生命體征平穩(wěn)，需手術（傷后12h內(nèi)），需嚴

密觀察，如胸外傷不伴有呼衰等

輕傷：無生命危險，現(xiàn)場無需處理，手術可在傷后

12h處理，如閉合性骨折嚴重程度當前第10頁\共有71頁\編于星期三\4點危及生命的條件SBp<90mmHg、P>120次/分、R>30或<12次/分頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷意識喪失或意識不清腕或踝以上創(chuàng)傷性斷肢連枷胸有兩處或以上長骨骨折3米以上高空墜落傷符合一項者即為之一當前第11頁\共有71頁\編于星期三\4點二、創(chuàng)傷救護的特點1.創(chuàng)傷的死亡3個高峰時間

第1死亡高峰：傷后數(shù)分鐘內(nèi)，約50%

死因：多為嚴重的腦或腦干損傷、大出血等

第2死亡高峰：傷后6～8h內(nèi)，約30%

死因：主要為顱內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂、

骨盆骨折伴大出血等

第3死亡高峰：傷后數(shù)天至數(shù)周，約20%

死因：主要為嚴重感染和多器官功能不全

第2死亡高峰受院前急救和醫(yī)院急診科救治影響較大當前第12頁\共有71頁\編于星期三\4點2.新黃金時間指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運至急診科，到出現(xiàn)生理極限之前的一段時間，其終極目標是縮短創(chuàng)傷至手術時間或被送到ICU的時間，實現(xiàn)“早期確定性救治”3.創(chuàng)傷救治鏈定義：指將有關創(chuàng)傷救治的各個相互影響的部分聯(lián)系在一起，一般包括早期到達基礎生命支持、早期高級創(chuàng)傷生命支持、早期確定性治療和早期康復治療四個環(huán)節(jié)重要原則是救治鏈中的每一個環(huán)節(jié)都是同等重要的，缺一不可，它的有效性不能僅通過評價某一環(huán)節(jié)的好壞來確定，要通過評價整個系統(tǒng)來確定當前第13頁\共有71頁\編于星期三\4點三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng)創(chuàng)傷嚴重程度評分（traumascaling）：以計分的形式來估算創(chuàng)傷的嚴重程度，即應用量化和權重處理的病人生理指標或診斷名稱等作為參數(shù)，經(jīng)數(shù)學計算以顯示傷情嚴重程度及預后的方法。分類：按病情評估作用（量化系統(tǒng)、預后/比較系統(tǒng)）按數(shù)據(jù)依據(jù)來源（生理、解剖、綜合評分）按使用場合

現(xiàn)場急救和后送的醫(yī)院前評分

院內(nèi)救治工作和創(chuàng)傷研究的醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷分類當前第14頁\共有71頁\編于星期三\4點（一）醫(yī)院前創(chuàng)傷分類法（院前評分）1.定義:

指在受傷現(xiàn)場或在到達醫(yī)院明確診斷之前，醫(yī)務人員對傷員迅速進行傷情嚴重度定量判斷的創(chuàng)傷評分方法，以決定該傷員是否后送。2.特點：參數(shù)均為直觀定量指標，評判簡便易行有一定的敏感性，適合急救特點適合大量傷員及時分類、轉(zhuǎn)運、收治3.缺點：不夠精確，不能作為研究和判斷預后之用4.常用方法：院前指數(shù)、創(chuàng)傷記分、修正的創(chuàng)傷記分、CRAMS評分和病—傷嚴重度指數(shù)等。當前第15頁\共有71頁\編于星期三\4點修訂創(chuàng)傷記分

(revisedtraumascore，RTS)

RTS是較常采用而簡便的院前評分收縮壓、呼吸頻率和意識狀態(tài)（GCS）3個變量組成總分為0～12分，評分愈低傷情愈重

>11輕傷，≤11重傷，<12送到創(chuàng)傷中心分值GCS收縮壓mmHg呼吸次/分4321013~159~126~84~53＞8976~8950~751~49010~29＞296~91~50當前第16頁\共有71頁\編于星期三\4點（二）醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷分類法（院內(nèi)評分）院內(nèi)評分：指患者到達醫(yī)院后，在急診室、ICU和病房內(nèi)，根據(jù)損傷類型及其嚴重程度對傷情進行定量評估的方法用途：預測預后，比較各醫(yī)療單位救治水平常用方法：AIS—ISS系統(tǒng)和APACHE系統(tǒng)當前第17頁\共有71頁\編于星期三\4點1.簡明損傷定級法(AIS)定義：以解剖學損傷為基礎，對器官、組織的損傷進行量化損傷嚴重度評分法，由診斷編碼和損傷評分兩部分組成采用六區(qū)法診斷編碼+損傷評分組成，記為“XXXXXX.X”小數(shù)點前6位為損傷診斷編碼，分別代表體區(qū)、解剖類型、受傷器官代碼、損傷類型、性質(zhì)和程度；小數(shù)點后1位為傷情評分，分別為輕、中、較嚴重、嚴重、危重、致死性，不明確（AIS1~6、9）AIS編碼可以在AIS–90辭典中檢索以解剖學損傷為依據(jù)，每一處損傷都應有一個AIS評分。AIS是對損傷本身以嚴重度分級，僅用于單發(fā)傷當前第18頁\共有71頁\編于星期三\4點2.損傷嚴重度記分(ISS)用于多部位、多發(fā)傷、復合傷人體分成六個區(qū)域身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和公式：ISS=maxAIS2+2rdAIS2+3rdAIS2

范圍：ISS的有效范圍為1～75分值越高，創(chuàng)傷越嚴重，死亡率越高

ISS<16者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為嚴重傷如：胸部兩處傷—傷情為2，3當前第19頁\共有71頁\編于星期三\4點

ISS區(qū)域編碼

1

頭頸：包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。

2面部：包括五官和頜面軟組織與骨骼。

3胸部：胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。

4腹部和盆內(nèi)臟器：腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。

5四肢、骨盆和肩胛帶的損傷：包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。

6體表傷：包括皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。

注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致)當前第20頁\共有71頁\編于星期三\4點ISS評分舉例ISS區(qū)域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內(nèi)動脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34當前第21頁\共有71頁\編于星期三\4點3.新?lián)p傷嚴重度評分

(newinjuryseverityscore，NISS)

NISS是身體任何區(qū)域包括同一區(qū)域，3個最高AIS分值的平方和多數(shù)研究結果顯示NISS優(yōu)于ISS，特別是在生存判斷參數(shù)角度比較時，在某些方面兩者具有等效性，有替代ISS的可能。當前第22頁\共有71頁\編于星期三\4點4.急性生理學及既往健康評分（APACHEII)用于ICU，病死率預測和病情嚴重程度判斷

客觀評價危重病人面臨死亡或嚴重并發(fā)癥的危險，還廣泛用于評價治療措施、搶救質(zhì)量、資源利用、ICU周轉(zhuǎn)率、醫(yī)療費用、病愈后生活質(zhì)量、殘疾狀況、醫(yī)護工作質(zhì)量和繼續(xù)醫(yī)學教育效果等指標：12個常規(guī)生理參數(shù)（APS)+年齡（B)+慢性健康狀態(tài)（CPS)理論上可得71分，實際上＞55分以上沒有，20分為重癥點分值與病情嚴重程度密切相關，分值越大，傷情越重，死亡危險性越大（>20預測死亡率50%,≥35分以上高達84%)

當前第23頁\共有71頁\編于星期三\4點

(1)嚴重創(chuàng)傷度評分（ASCOT）法以生理和解剖指標相結合的預后評估法以AIS為基礎，但采用解剖要點分區(qū)法取代ISS，它把身體分為A、B、C、D四個部分，對這四部分的全部嚴重傷（AIS>2）都給以應有的權重，使同一區(qū)域內(nèi)多發(fā)傷得到體現(xiàn)，年齡分段也比TRISS細ASCOT與TRISS比較：嚴重創(chuàng)傷度評分（ASCOT）法：精細、合理，但實施較復雜TRISS評分法：方便，較簡單5.創(chuàng)傷嚴重度ASCOT與TRISS計量法

當前第24頁\共有71頁\編于星期三\4點(2)TRISS評分法預測存活概率（Ps）

將生理指標（GCS、血壓、呼吸）、解剖學指標（AIS-ISS）、損傷性質(zhì)（閉合性或開放性）和年齡因素相結合來預測傷員的Ps

以Ps=0.5作為評估結局的標準，Ps≥0.5預測生存可能性大，Ps＜0.5預測生存可能性小，Ps越低，存活概率越小。已廣泛用于創(chuàng)傷傷員的預后估計和治療指導不足之處是：對不同的開放傷（貫通傷）、多發(fā)傷不夠合理，年齡分段過于簡單。當前第25頁\共有71頁\編于星期三\4點四、創(chuàng)傷后的病理生理變化1.創(chuàng)傷炎癥反應局部炎癥反應：即局部紅、腫、熱、痛炎癥反應期的本質(zhì)與核心：生長因子的調(diào)控與結果非特異性的防御反應，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復多發(fā)傷的局部炎癥反應重當前第26頁\共有71頁\編于星期三\4點創(chuàng)傷后的病理生理變化2.全身反應（非特異性應激反應）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（創(chuàng)傷后應激反應）代謝－高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高能量消耗,負氮、高血糖與胰島素抵抗免疫系統(tǒng)－功能紊亂，膿毒敗血癥和SIRS是創(chuàng)傷最嚴重和常見的并發(fā)癥易發(fā)生MODS體溫變化－炎癥介質(zhì)作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱當前第27頁\共有71頁\編于星期三\4點致傷因子

結構破壞、細胞失活局部炎癥反應全身反應并發(fā)癥

炎癥介質(zhì)細胞因子

體溫

神經(jīng)內(nèi)分泌

代謝

免疫功能

感染休克

當前第28頁\共有71頁\編于星期三\4點第二節(jié)多發(fā)傷、復合傷一、多發(fā)傷當前第29頁\共有71頁\編于星期三\4點案例

現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)高處摔落的多發(fā)性損傷的患者同時存在著窒息、腦血腫、尿道斷裂、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折伴出血，病人血壓低、脈細速。請問：1.針對該患者如何進行初級評估與重點評估？2.急救時首先要處理什么？此后依次處理次序？當前第30頁\共有71頁\編于星期三\4點（一）概述多發(fā)傷（multipletrauma）：單個致傷因素導致人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重損傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者多處傷:指同一解剖部位或臟器發(fā)生兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個臟器有三處的裂傷，一個肢體有兩處骨折。病因：多種多樣，可為鈍性損害和銳器傷。平時多發(fā)傷以交通事故最常見其他：高處墜落，還有擠壓傷、刀傷、塌方等發(fā)生率占全部創(chuàng)傷的1%~1.8%當前第31頁\共有71頁\編于星期三\4點(二）臨床特點

傷情重且變化快，死亡率高休克發(fā)生率高（不低于50%）低氧血癥發(fā)生率高（90%以上）

感染發(fā)生率高且嚴重應激反應嚴重容易發(fā)生漏診和誤診多器官功能障礙發(fā)生率高傷情復雜，處理矛盾多，治療困難并發(fā)癥發(fā)生率高（應激性潰瘍、脂肪栓塞等）當前第32頁\共有71頁\編于星期三\4點（三）病情的評估與判斷1.初級評估定義：

指快速有序地檢查傷員，以確認有否存在致命性問題并加以處理，認定明確及潛在的傷害，判定照料傷員的優(yōu)先次序，并根據(jù)以上評估而實施恰當?shù)木茸o程序，以降低死亡率及傷殘率，改善預后。要求在2~5分鐘內(nèi)快速有序地完成評估當前第33頁\共有71頁\編于星期三\4點初級評估

目的：①確認是否存在致命性損傷并需要處理②明確潛在的損傷③判定處理傷員的優(yōu)先次序④根據(jù)評估實施恰當?shù)木茸o，以降低死亡率及傷殘率，改善預后。初級評估可分為首階段評估和次階段評估，可用以下ABCDEFGHI口訣以助記憶。

當前第34頁\共有71頁\編于星期三\4點（1）首階段評估

要求快速有序地完成評估，除處理氣道阻塞或進行心肺復蘇外，不應因處理其它傷害而停止檢查。①A（airway）氣道：檢查氣道同時保護頸椎②B（breathing）呼吸：確保有效呼吸③C（circulation）循環(huán)④D（disability）能力喪失⑤E（exposure）暴露將傷者完全暴露以便無遺漏地全面檢查清傷情，特別是主要傷情暴露檢查時六點注意事項當前第35頁\共有71頁\編于星期三\4點A（airway）氣道保護頸椎：置頸托或檢查已置頸托是否合適保持傷者氣道的通暢：首先測試能否發(fā)聲及有無氣道阻塞如昏迷者抬頜法或托頜法打開氣道必要時插入口咽或鼻咽通氣管甚至氣管插管或環(huán)甲膜切開當前第36頁\共有71頁\編于星期三\4點B（breathing）呼吸暴露傷者的胸部，觀察呼吸、胸壁情況有效的呼吸支持，糾正和改善呼吸功能障礙：簡易呼吸器輔助呼吸做好氣管插管或氣管切開、機械通氣的準備傷口處理緊急胸穿抽氣或胸腔閉式引流當前第37頁\共有71頁\編于星期三\4點C（circulation）循環(huán)

通過檢查大動脈搏動、血壓、外出血、皮膚顏色和溫度、毛細血管再充盈情況判斷病人的循環(huán)狀態(tài)若正常，建立有效靜脈通路，輸入溫暖NS若出現(xiàn)休克，馬上建立兩路靜脈通路，抗休克若無脈搏考慮心搏和呼吸驟停，即心肺復蘇術若復蘇無效，應協(xié)助商討何時停止搶救若情況許可，抽血作常規(guī)檢查和配血

當前第38頁\共有71頁\編于星期三\4點D（disability）能力喪失

評價傷者的神經(jīng)系統(tǒng)情況用AVPU法快速判斷清醒程度檢查手指和腳趾對感覺和活動表現(xiàn)評估瞳孔的大小、形狀及對光反射格拉斯哥昏迷評分表（GCS）若傷員清醒欠佳或有肢體癱瘓，可在次級檢查中進行詳細的檢查，及早顱腦CT、MRI檢查等嚴密監(jiān)測病情和評分變化，評估并遵醫(yī)囑及時處理病情的急性惡化當前第39頁\共有71頁\編于星期三\4點(2)次階段評估

定義：首階段評估后，嘗試找出全部傷情并采取相對應治療與護理措施①F（followup）跟進：

監(jiān)測生命體征、配合醫(yī)師進行診斷性操作、允許家屬陪同傷員②G（Givecomfort）關懷措施：

語言安慰、緩解疼痛、照顧好病人的情緒

③H（history）病史

④I（inspect）檢查：

最后詳細而全面的體檢，以防漏診；如遇病情惡化，需重復按ABCDEFGHI順序再評估，找出原因，進行干預當前第40頁\共有71頁\編于星期三\4點H（history）病史

對清醒病人或目擊者追問主訴、受傷史、既往史、過敏史、正在服用的藥物、最后飲食時間和事故經(jīng)過，注意細節(jié)。傷前情況受傷情況了解傷員既往有無疾病了解傷情了解傷后的處理情況當前第41頁\共有71頁\編于星期三\4點2.重點評估

釆取其它治療措施前，應再進行重點評估，重點及詳細檢查受傷的身體部位或系統(tǒng)，以決定后續(xù)的治療方案及優(yōu)先次序。重點評估時，若病情和條件允許，應進行全面檢查根據(jù)具體情況，可選擇血液、毒理檢查，X線檢查，內(nèi)窺鏡檢查和可疑損傷部位的超聲、CT、MR檢查等

當前第42頁\共有71頁\編于星期三\4點重點評估

（1）顱腦外傷

意識狀態(tài)，瞳孔，頭面部體征，肢體運動與感覺情況，輔助檢查等

（2）頸部外傷特別應注意排除有無頸動脈損傷和頸椎損傷（3）胸部外傷

發(fā)生率僅次于四肢和顱腦損傷死亡人數(shù)占創(chuàng)傷死亡1/4，2/3死在運送途中早期診斷：體檢、胸部X線、CT檢查和胸腔穿刺當前第43頁\共有71頁\編于星期三\4點關鍵是確定有無腹內(nèi)臟器損傷實質(zhì)臟器或大血管的損傷引起嚴重內(nèi)出血及休克而腹膜炎較輕空腔臟器的損傷導致嚴重腹膜炎評估時注意腹部損傷的位置、直腸指診、腹腔穿刺、影像學檢查評估和判斷腹部外傷的重點是決定是否需要剖腹探查，其次才是具體哪個臟器損傷，凡是有腹膜炎表現(xiàn)的一般均需剖腹探查

(4)腹部外傷當前第44頁\共有71頁\編于星期三\4點以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之大多是腹部、腰部或骨盆嚴重損傷的合并傷主要表現(xiàn)：出血（血尿）、排尿困難和尿外滲導尿是簡單而實用的診斷方法應早期做超聲、CT或膀胱鏡等檢查(6)骨盆骨折常有強大暴力外傷史，常伴有嚴重合并癥如休克骨盆變形、骨盆分離試驗及骨盆擠壓征陽性X線檢查可確診，CT更為明確(5)泌尿系統(tǒng)損傷當前第45頁\共有71頁\編于星期三\4點評估的關鍵是注意是否伴脊髓損傷疑脊柱損傷：不能隨意改體位，不可盲目搬動檢查脊柱時用軸線翻身法側(cè)臥傷員最嚴重的并發(fā)癥：脊髓損傷評估時要詳細詢問病史、體格檢查發(fā)現(xiàn)X線、CT和MRI等影像學檢查(8)四肢損傷的評估

局部表現(xiàn)、血管和神經(jīng)損傷、筋膜間隔綜合征、脂肪栓塞綜合征(7)脊柱骨折與脊髓損傷

當前第46頁\共有71頁\編于星期三\4點凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者可確定為多發(fā)傷顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷4.持續(xù)評估骨盆骨折伴有休克脊椎骨折伴有神經(jīng)損傷上肢肩胛骨、長骨干骨折下肢長骨干骨折四肢廣泛撕脫傷3.確立診斷

當前第47頁\共有71頁\編于星期三\4點（四）急救與護理

1.救治原則和程序（1）原則：優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，以挽救生命（2）基本程序：先按首階段評估ABCDE步驟進行傷情評估與判斷，同時或然后按VIPCO程序進行搶救，再進行次階段FGHI步驟評估，決定轉(zhuǎn)運救護方案到達醫(yī)院后主要是進行重點評估與判斷，以決定急救室救護和后續(xù)確定性治療當前第48頁\共有71頁\編于星期三\4點VIPCO搶救程序

V（ventilation）:保持呼吸道通暢、通氣和給氧I（infusion）:迅速建立靜脈通路，抗休克P（pulsation）：監(jiān)測心電和BP，發(fā)現(xiàn)和處理休克C（controlbleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術止血）O（operation）：急診手術治療。手術是嚴重多發(fā)傷的決定性措施和控制出血最有效的措施。當前第49頁\共有71頁\編于星期三\4點2.急救護理措施（1）現(xiàn)場救護（2）運送途中的護理（3）急診室救護應遵循“先救命，后治傷”的原則必須做到迅速、準確、有效

當前第50頁\共有71頁\編于星期三\4點（1）現(xiàn)場救護1）盡快脫離危險環(huán)境，放置合適體位：

迅速、安全，搬運時動作輕緩2）現(xiàn)場心肺復蘇（CPR）3）解除呼吸道梗阻（最基礎、最主要的急救措施）

呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因原則是先搶救生命，后保護功能先重后輕，先急后緩優(yōu)先搶救的是心搏呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。

當前第51頁\共有71頁\編于星期三\4點現(xiàn)場救護4）處理活動性出血5）處理創(chuàng)傷性血氣胸6）保存好離斷肢體7）傷口處理8）抗休克：

迅速臨時止血，輸液擴容，必要時抗休克褲盡快恢復有效循環(huán)血量9）現(xiàn)場觀察當前第52頁\共有71頁\編于星期三\4點處理創(chuàng)傷性血氣胸

張力性氣胸——患側(cè)胸壁第II肋間插入帶有活瓣的穿刺針排氣減壓開放性氣胸——封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸血氣胸———胸腔閉式引流反常呼吸——固定胸壁

當前第53頁\共有71頁\編于星期三\4點保存好離斷肢體離斷肢體用無菌包或干凈布包好外套塑料袋，周圍用冰塊低溫保存切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中當前第54頁\共有71頁\編于星期三\4點傷口處理用無菌敷料或潔凈布類覆蓋創(chuàng)面，外用繃帶

或布條包扎外露的組織切忌回納傷口內(nèi)異物或血凝塊不可隨意去除以免大出血骨折臨時固定腦組織脫出時，應在傷口周圍加墊圈保護

當前第55頁\共有71頁\編于星期三\4點（2）運送途中的護理運送條件要求：力求快速，途中搶救不中斷轉(zhuǎn)運可根據(jù)傷情輕重緩急有計劃地進行，危重傷員可望存活者首先轉(zhuǎn)送決定傷員轉(zhuǎn)運的基本條件：確保傷員在搬動及運送途中發(fā)生生命危險或使病情急劇惡化傷員體位搬運方法：疑有頸椎損傷者3~4人頭部、軀干一直線搬運運送過程中注意事項嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理當前第56頁\共有71頁\編于星期三\4點急診室救護1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、

人工呼吸、足夠有效的氧供2）循環(huán)支持：主要是抗休克

建立足夠的靜脈通道（禁忌在受傷肢體的遠端）留置導尿，觀察每小時尿量

3）控制出血：對活動性出血應迅速清創(chuàng)止血，對內(nèi)臟大

出血準備手術急救室救護包括常規(guī)救護措施、密切觀察傷情變化和配合醫(yī)師對各臟器損傷分別采取確定性治療當前第57頁\共有71頁\編于星期三\4點急診室救護4）鎮(zhèn)靜止痛5）防治感染：遵循無菌術操作原則，按醫(yī)囑使用抗菌藥物；破傷風預防6）密切觀察傷情，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生處理7）支持治療：維持體液平衡，營養(yǎng)支持8）配合醫(yī)生對各臟器損傷的治療9）心理治療當前第58頁\共有71頁\編于星期三\4點二、復合傷復合傷：指兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。區(qū)別：聯(lián)合傷復合傷基本特點：常以一傷為主，復合傷中主要致傷因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著主導作用傷情可被掩蓋機體所發(fā)生的損傷效應不是單一損傷的簡單相加而多有復合效應使整體傷情變得更為復雜。當前第59頁\共有71頁\編于星期三\4點(一)分類與傷情特點1.放射復合傷（1）定義：人體遭受放射損傷的同時或相繼又受到一種或幾種非放射性損傷，以放射損傷為主。（2）傷情特點傷情輕重主要取決于輻射劑量病程具有明顯放射病特征：初期（休克期）、假愈期（假緩期）、極期和恢復期放射損傷與燒傷、沖擊傷的復合效應：①整體損傷表現(xiàn)為相互加重的復合效應，死亡率高②休克和感染出現(xiàn)早、程度重，發(fā)生率增加③出血明顯，胃腸道損傷和造血功能障礙明顯且重創(chuàng)面?zhèn)冢òü钦郏┯涎舆t，易并發(fā)感染當前第60頁\共有71頁\編于星期三\4點2.燒傷復合傷

（burn-blastcombinedinjuries）（1）定義：指人體在遭受熱能（如熱輻射、熱蒸氣、火焰等）損傷的同時或相繼遭受到其它創(chuàng)傷所致的復合損傷。發(fā)生率較高，戰(zhàn)時、平時均常見，較常見是燒傷合并沖擊傷（2）傷情特點：整體損傷加重：休克、感染發(fā)生率高、出現(xiàn)早、程度重，持續(xù)時間長心肺功能障礙明顯，是現(xiàn)場死亡（傷后4小時內(nèi)）的主要原因肝腎功能損傷，嚴重者可發(fā)生肝腎功能衰竭造血功能損傷：表現(xiàn)為骨髓抑制性反應，外周血三系均減少合并其他器官功能障礙：如復合聽力損傷、肺沖擊傷等當前第61頁\共有71頁\編于星期三\4點（3）急診室救護經(jīng)現(xiàn)場急救送到急診室后——再次傷情判斷、分類——區(qū)分需作緊急手術和心肺監(jiān)護傷員與一般傷員——針對性急救措施傷情分類：第一類:致命性創(chuàng)傷，應經(jīng)短時的緊急復蘇后，即行手術搶救第二類:生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員，可密切觀察或復蘇1-2小時后手術，應爭取時間作好備血、必要的檢查及術前準備第三類:潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，是否需要手術要待嚴密觀察和進一步檢查明確診斷后決定。**手術原則：搶救生命，保存器官與肢體的基礎上盡可能維持功能當前第62頁\共有71頁\編于星期三\4點3.化學復合傷

（chemistrycombinedinjuries）（1）定義：指機體遭受暴力作用的同時，又合并化學毒劑中毒或傷口直接染毒者。多見于戰(zhàn)時使用化學毒劑；非戰(zhàn)時：最多見的是農(nóng)藥、強酸強堿、工業(yè)有害氣體和溶劑（2）傷情特點：傷情取決于創(chuàng)傷的嚴重程度、化學毒劑的毒性和對靶器官的損害化學毒劑可經(jīng)不同途徑進入人體、毒劑經(jīng)傷口進入機體，吸收會更快引起人群中毒甚至死亡。中毒程度也明顯加重，往往有復合效應毒劑種類不同，臨床表現(xiàn)也各不同。如神經(jīng)性毒劑當前第63頁\共有71頁\編于星期三\4點（二）救護措施1.確定復合傷的類型