心房顫動抗凝治療中國專家共識月詳解演示文稿

心房顫動抗凝治療中國專家共識年月詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期三\23點（優(yōu)選）心房顫動抗凝治療中國專家共識年月當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期三\23點前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)40-50歲：0.5%＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期三\23點房顫分類初發(fā)AF首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF持續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

持續(xù)性AF持續(xù)>7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫；對于持續(xù)性房顫其持續(xù)>1年。當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期三\23點心房顫動的并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動過速性心肌病當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期三\23點房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，50-59歲為1.5%,80-89歲為23.5%

非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍孤立性房顫：卒中率為1.3％，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動脈加內(nèi)臟血管占15％當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期三\23點房顫與心衰

心衰與房顫存在共同的危險因素，常同時存在，互相促進(jìn)，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期三\23點房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期三\23點房顫與心動過速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期三\23點抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級（＜48h肝素化）當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期三\23點危險分層-CHADS2評分新拓展

危險因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010ESC房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝治療當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期三\23點抗凝藥的選擇CHADS2評分＜1分：ASA81-325mg

CHADS2評分≥1分：ASA81-325mg或華法林CHADS2評分≥2分:

華法林當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期三\23點華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予，使INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次INR即時檢測技術(shù)（point-of-caretest,POCT）當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期三\23點凝血過程當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期三\23點華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊‘?dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期三\23點影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期三\23點INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期三\23點HAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期三\23點研究中的新型抗凝劑TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran（達(dá)比加群酯）

口服胃腸外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost2007;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓調(diào)節(jié)素TF組織因子TFPI組織因子途徑抑制物當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期三\23點抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期三\23點Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布啟動形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝藥AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.口服

達(dá)比加群酯（Dabigatran）

希美加群（Ximelagatran）靜脈比伐盧定（Bivalirudin）纖維蛋白當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期三\23點口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17h,85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用，

無藥物食物相互作用無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測

通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素2010ESC指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國共識：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者

新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期三\23點達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯華法林類型直接凝血酶抑制劑維生素K拮抗劑起效快(2小時內(nèi)達(dá)峰)較慢(達(dá)峰時間個體差異大)INR監(jiān)測不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見藥物-食物相互作用無常見劑量調(diào)整不需要需要(遺傳代謝變異性)Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期三\23點達(dá)比加群酯與華法林的比較-RELY研究當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期三\23點25RE-LY?:研究設(shè)計EzekowitzMDetal.AmHeartJ2009;157:805–10;ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51主要目的:證實達(dá)比加群非劣效于華法林隨訪期至少為1年，最長為3年，中位隨訪期為2年AF，伴有

1項高危因素?zé)o禁忌癥*R達(dá)比加群110mgBIDn=6000華法林1mg,3mg,5mg(INR2.0–3.0)n=6000達(dá)比加群150mgBIDn=6000*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險增高，肌酐清除率<30mL/min，活動性肝病，妊娠；BID=每日兩次;INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比率當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期三\23點26達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率RR0.65(95%CI:0.52–0.81)卒中/全身性栓塞(%/年)事件數(shù)量:183/6015134/6076202/6022達(dá)比加群

110mgBID達(dá)比加群

150mgBID華法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P<0.001(Sup)P<0.001(NI)RR0.90(95%CI:0.74–1.10)RRR35%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日兩次;NI=非劣效性;RR=相對危險度;RRR=相對危險降幅;Sup=優(yōu)效性當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期三\23點27達(dá)比加群110和150mg顯著降低總體出血事件14.7416.5618.37事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達(dá)比加群

110mgBID達(dá)比加群

150mgBID華法林01025總體出血事件(%/年)20155RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875–6BID=每日兩次;RR=相對危險度;RRR=相對危險降幅;Sup=優(yōu)效性當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期三\23點RELY研究提示：在房顫患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯（150mgbidpo）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似；達(dá)比加群酯劑量為110mgbidpo時出血并發(fā)癥有所減少，而其療效與華法林治療組相似。

當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期三\23點Xa纖維蛋白原IIa凝血瀑布啟動形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝藥AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.纖維蛋白口服利伐沙班(Rivaroxaban)

阿哌沙班

(Apixaban)DU-176bBetrixabanYM150注射磺達(dá)肝癸鈉艾卓肝素

(Idraparinux)Biotinylatedidraparinux當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期三\23點利伐沙班

全球第一個直接Xa因子抑制劑商品名：拜瑞妥直接、特異性、Xa因子抑制劑半衰期：7-11小時消除:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝口服、每日一次、無需監(jiān)測臨床研究在全球納入超過75,000例受試者利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromWeitzetal,2005;2008當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期三\23點2009年6月，拜耳中國與全球同步上市。拜瑞妥成為在國內(nèi)上市的唯一的新型口服抗凝藥物當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期三\23點利伐沙班華法林主要療效終點：卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性的栓塞目標(biāo)INR-2.5(范圍2.0-3.0)20mgo.dCrCl30-49ml/min：15mg房顫病人隨機雙盲/

雙模擬(n~14,000)每月監(jiān)測危險因素心衰高血壓病年齡75歲糖尿病或既往卒中，短暫性腦缺血發(fā)作或系統(tǒng)性栓塞病史至少具有2*項風(fēng)險因素CrCL,肌酐清除率INR,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值*當(dāng)有10％的入選病例達(dá)到了2個風(fēng)險因素后，該項指標(biāo)增加為3項研究設(shè)計當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期三\23點對房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％安全性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險的房顫患者中，利伐沙班已被證實可替代華法林研究結(jié)果當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期三\23點AVERROEStrial不適合或不愿意服用華法林的卒中高危AF患者/ct2/show/NCT004967692010ESC隨機、雙盲阿哌沙班5mgpobid阿司匹林81-324mgqd研究目的：比較Apixaban與阿司匹林預(yù)防房顫患者卒中的療效與安全性主要終點：首次出現(xiàn)的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月預(yù)計入選：5600例；研究啟動：2007年9月；預(yù)計完成：2010年8月由于阿哌沙班明顯優(yōu)于阿司匹林，試驗提前終止初步結(jié)果已于2010年8月30日在ESC年會上公布當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期三\23點ARISTOTLEtrial合并卒中高危因素的AF患者/ct2/show/NCT00412984隨機、雙盲阿哌沙班5mgpobid華法林目標(biāo)INR2-3研究目的：比較Apixaban與華法林預(yù)防高危房顫卒中的療效與安全性主要終點：明確的卒中或全身性栓塞預(yù)計入選：18183例研究啟動：2006年12月；預(yù)計完成：2011年4月當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期三\23點AVERROES研究證實：不能耐受或不適宜華法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,減少腦卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險的效力優(yōu)于阿司匹林81-325mg/dARISTOTLE研究證實：阿哌沙班預(yù)防腦卒中和體循環(huán)栓塞療效顯著優(yōu)于華法林阿哌沙班當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期三\23點特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對植入機械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。

當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期三\23點特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病：

建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。當(dāng)前第38頁\共有42頁\編于星期三\23點特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)