多個大容量擴(kuò)張器在治療頭部巨大瘢痕性禿發(fā)中的應(yīng)用

多個大容量擴(kuò)張器在治療頭部巨大瘢痕性禿發(fā)中的應(yīng)用【摘要】目的探討多個大容量擴(kuò)張器在治療頭部巨大瘢痕性禿發(fā)中的應(yīng)用價值。方法回顧分析我科2003年以來應(yīng)用多個大容量擴(kuò)張器治療16例頭部巨大瘢痕性禿發(fā)患者的臨床資料。計算瘢痕面積及所需擴(kuò)張的容量，選擇300~600ml擴(kuò)張器，一期手術(shù)置入瘢痕區(qū)域周圍正常皮下，擴(kuò)張滿意后2~4周取出擴(kuò)張器、切除瘢痕、局部推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)或軸型皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果16例患者共治療21處瘢痕，置入擴(kuò)張器35個。修復(fù)面積最大14cm×16cm，所有患者均得到有效治療；4處術(shù)后并發(fā)血腫，其中1例切口愈合不良擴(kuò)張器外露。結(jié)論多個大容量擴(kuò)張器在治療頭部巨大瘢痕性禿發(fā)中效果顯著。

【關(guān)鍵詞】擴(kuò)張器；皮膚擴(kuò)張術(shù)；瘢痕性禿發(fā)；皮瓣

Abstract：ObjectiveTostudytheclinicalapplicationofmultipleskinexpandertothetreatmentofcicatricialSixteenpatientswithcicatricialcalvitiestreatedbymultipleskinexpandersinourdepartmentsince2003werereviewedretrospectively.Wecalculatedtheexpandedvolumandselected300-600mlexpanderswhichwereputundertheaponeuroticagalesnearbythescars.Afterfullexpansion,theexpandersweretakenoutalongwiththescarsexcised,andtheexpandedskinflapsweretransplantedtocovertheTwenty-onescarswereeffectivelytreatedand35expanderswereusedinthe16cases.Thesizeofthemaximumscarrepairedforonetimewas14×16cm2.Thepostooperativecomplicationsmostlyinvolvinghematomasoccurredinfourcases,inoneofwhichtheexpanderwasexposedbecauseofthehematoma’spressure.ConclusionTheclinicalapplicationofmultipleskinexpanderstothetreatmentofcicatricialcalvitiesisofgreatpromise.

Keywords：expander;skindilation;cicatricialcalvities;flap

瘢痕性禿發(fā)不僅有普通增生性瘢痕的瘙癢、疼痛等不適，而且因頭部無毛發(fā)嚴(yán)重影響容貌、美觀，給患者帶來嚴(yán)重的身心障礙。由于部位特殊，手術(shù)治療不僅要考慮去除瘢痕，主要是恢復(fù)頭發(fā)的覆蓋，盡可能地還患者正常的容貌及外觀。植皮法去除了瘢痕但術(shù)區(qū)無毛發(fā)，頭發(fā)種植術(shù)后毛發(fā)太稀，效果不理想。我科2003年至今采用多個大容量擴(kuò)張器治療頭部巨大面積瘢痕性禿發(fā)16例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般資料本組16例，男11例，女5例。年齡8~32歲，平均18歲。瘢痕原因：燒傷14例，外傷1例，感染1例。瘢痕性質(zhì)：增生性、萎縮性，基本無頭發(fā)生長。瘢痕面積：大多呈不規(guī)則片狀，部分多處瘢痕，面積9cm×8cm~14cm×16cm。

方法

估算所需擴(kuò)張器總?cè)萘渴紫葴y量瘢痕性禿發(fā)的面積，由于擴(kuò)張后皮瓣部分回縮及修剪皮瓣會浪費(fèi)部分?jǐn)U張皮膚，瘢痕面積應(yīng)較實(shí)際多出約20%~30%來計算。根據(jù)每缺損1cm2需擴(kuò)張4m1來計算擴(kuò)張容量。所選擴(kuò)張器容量為300~600ml，形狀有圓形、腎形、圓柱形等。

手術(shù)分兩期進(jìn)行一期擴(kuò)張器植入及皮膚擴(kuò)張：由于瘢痕面積巨大，需植入擴(kuò)張器多、容量大，手術(shù)剝離區(qū)域巨大，所有患者均全身麻醉，根據(jù)瘢痕部位及形狀決定擴(kuò)張器容量、形狀及放置位置。注射1：20萬腎上腺素鹽水后于瘢痕邊緣內(nèi)側(cè)行小切口，于帽狀腱膜下分離出大小、形狀合適的腔隙，檢查擴(kuò)張器無漏氣后植入、展平，術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管，縫合切口，擴(kuò)張器內(nèi)即時注水約容量的10％，按摩盡量使擴(kuò)張器展平。傷口拆線后1周開始2~4d注水1次，每次注水至皮膚剛要轉(zhuǎn)白止，注水期滿后休息2~4周。二期擴(kuò)張器取出、瘢痕切除、局部推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)或軸型血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)：沿擴(kuò)張器邊緣瘢痕處切開至囊腔，取出擴(kuò)張器及注射壺，根據(jù)皮膚擴(kuò)張程度決定瘢痕切除區(qū)域，盡量先保留瘢痕邊緣較稀疏的毛發(fā)，如皮瓣面積夠大再全部切除。根據(jù)缺損情況設(shè)計推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)或軸型皮瓣，剪除囊腔底部邊緣增生組織及部分剪除擴(kuò)張器周圍纖維囊，松解皮瓣增大面積，避免損傷帽狀腱膜保護(hù)毛囊，注意保護(hù)皮瓣內(nèi)增生血管網(wǎng)。轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，間斷縫合切口，術(shù)區(qū)加壓包扎。術(shù)后注意觀察皮瓣血運(yùn)，7~9d拆線。

2結(jié)果

本組16例共治療21處瘢痕性禿發(fā)，置入擴(kuò)張器35個，每名患者植入2~3個，容量300~600ml，平均420m1。注水次數(shù)12~26次，平均20次，注水期42~73d，平均60d。一次修復(fù)最大面積14cm×16cm，除3例遺留少部分瘢痕經(jīng)第2次皮膚擴(kuò)張修復(fù)外，所有患者均一次性得到有效治療，隨診6~24個月，術(shù)區(qū)頭發(fā)生長良好，無明顯脫發(fā)，毛發(fā)稀疏等并發(fā)癥，部分患者切口邊緣毛發(fā)脫落，隨訪3個月頭發(fā)生長良好。并發(fā)癥：明顯血腫4例，其中1例因血腫壓力大，切口愈合不良致擴(kuò)張器外露行清創(chuàng)縫合術(shù)，另3例自行吸收，未發(fā)生任何并發(fā)癥。

3討論

多個大容器擴(kuò)張器治療的意義大面積瘢痕性禿發(fā)治療比較困難，過去常用方法多為單個或多個毛囊移植術(shù)，但所植毛囊過于稀疏，成活率低，后期毛發(fā)稀疏、不均勻，有些雖經(jīng)多次手術(shù)，效果仍很不理想，外觀無明顯改善。如因治療瘢痕而行植皮手術(shù)則頭部無毛發(fā)，大大影響患者容貌及美觀，一般不可取。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)能夠較好地解決這一問題。它利用頭部正常帶毛發(fā)的皮膚，擴(kuò)張出足夠面積轉(zhuǎn)移修復(fù)瘢痕性禿發(fā)，不僅消滅了瘢痕，而且毛發(fā)均勻、濃密、美觀大方，手術(shù)切口線位于毛發(fā)內(nèi)，術(shù)后切口瘢痕不明顯。頭部因有顱骨支撐，擴(kuò)張器擴(kuò)張方向明確、恒定，皮膚擴(kuò)張效果良好，一旦擴(kuò)張到一定程度后患者注水無痛苦，擴(kuò)張速度快，能同時解決頭部瘢痕及禿發(fā)問題，是一種較好的修復(fù)瘢痕性禿發(fā)方法。本組患者均為頭部大面積瘢痕性禿發(fā)，治療更為困難，我們采用多個大容量擴(kuò)張器大面積擴(kuò)張頭部正常皮膚，基本上一次性消滅瘢痕及禿發(fā)，取得了較滿意的治療效果。

擴(kuò)張術(shù)前必須制訂全面實(shí)施計劃首先應(yīng)測算好瘢痕的面積、需擴(kuò)張皮膚的位置、面積及擴(kuò)張器的容量、形狀、放置位置，以及瘢痕切除后創(chuàng)面的面積、部位、形狀，皮瓣轉(zhuǎn)移的方向與角度。魯開化等［1］認(rèn)為頭部修復(fù)1cm2缺損需要擴(kuò)張3ml，我們以4ml來選擇擴(kuò)張器容量，由于瘢痕位置、形狀及擴(kuò)張后皮瓣的修剪會浪費(fèi)一些皮膚，因此實(shí)際擴(kuò)張量應(yīng)大于所需面積20％~30％為宜。置入擴(kuò)張器時切口應(yīng)選擇在瘢痕邊緣內(nèi)并盡量應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)以減少毛囊損傷，嚴(yán)格在帽狀腱膜下自然間隙用銳、鈍性技術(shù)分離形狀、大小合適的腔隙，擴(kuò)張器長軸方向與所修復(fù)瘢痕平行，位置以利于擴(kuò)張后皮瓣轉(zhuǎn)移為原則。術(shù)中注意無菌操作、徹底止血以減少術(shù)后血腫及感染的發(fā)生，擴(kuò)張器平整置入并注入其容量10％的水后按摩使擴(kuò)張器舒展，以減少由于擴(kuò)張器本身銳利邊緣引起的外露。

擴(kuò)張器容量的選擇及注水液的配制本組均同時選擇多個大容量擴(kuò)張器，容量300~600ml?？?cè)萘繎?yīng)根據(jù)所需擴(kuò)張皮膚面積換算決定，多擴(kuò)出的20％~30％額外皮膚所需容量不必計算在總?cè)萘坷铮@部分皮膚可采用超量注水?dāng)U張的方法解決，即在完成擴(kuò)張器注水容量后如不夠可繼續(xù)注入其容量的30％~50%。注水應(yīng)在術(shù)后1周左右開始，每2~3d1次，應(yīng)按照少量多次的原則，每次注水至皮膚剛要轉(zhuǎn)白為止，可預(yù)防因張力大導(dǎo)致皮膚壞死的發(fā)生。全部注水完成后應(yīng)留置擴(kuò)張器2~4周，使擴(kuò)張皮膚有足夠的修復(fù)與再生時間，從而增加擴(kuò)張組織的厚度、增加血管數(shù)量、保證皮瓣的血供、減少擴(kuò)張皮膚的回縮、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。注水液配制：生理鹽水500ml，慶大霉素8萬單位，糜蛋白酶4000U。注射時根據(jù)具體情況決定每個擴(kuò)張器每次的注水量。

并發(fā)癥的預(yù)防皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)常見的并發(fā)癥有：血腫、感染、切口裂開、擴(kuò)張囊外露、擴(kuò)張器漏水、擴(kuò)張器移位、擴(kuò)張器不擴(kuò)張、皮膚破潰、皮瓣壞死等［2］，以及由注射壺及導(dǎo)管漏水、翻轉(zhuǎn)及回縮和導(dǎo)管折疊所致的并發(fā)癥［3］，以血腫、切口愈合不良、皮膚壞死、擴(kuò)張器外露多見。多因術(shù)區(qū)出血過多及注水壓力過大導(dǎo)致切口愈合不良、皮膚壞死、皮膚破潰、繼發(fā)感染等原因引起，多最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。頭部皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥較低，本組僅4例明顯血腫，與手術(shù)切口較小術(shù)中止血不徹底有關(guān)，其中1例切口愈合不良再次手術(shù)清除血腫，其余均自行吸收，未造成不良后果。為預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查擴(kuò)張器的完整性，術(shù)中特別注意保護(hù)擴(kuò)張器防止針、刀等銳利器械的損傷，切口選擇在質(zhì)量較好的瘢痕處，術(shù)中注水在擴(kuò)張器容量的10％以內(nèi)，止血徹底，術(shù)后放置負(fù)壓引流管，術(shù)區(qū)適當(dāng)壓力加壓包扎，防止因血腫致切口壓力大造成的愈合不良、皮膚壞死。擴(kuò)張期注水應(yīng)少量多次，2~4d/1次，注意皮膚張力至顏色剛要轉(zhuǎn)白即止，注水后注意觀察擴(kuò)張區(qū)皮膚血運(yùn)，以防止過大張力致皮膚壞死，擴(kuò)張區(qū)皮膚血運(yùn)良好可有效避免感染、切口愈合不良、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中注意無菌操作及微創(chuàng)技術(shù)，常規(guī)預(yù)防感染。轉(zhuǎn)移皮瓣以局部推進(jìn)、旋轉(zhuǎn)、軸型皮瓣為宜［4］，保證皮瓣血運(yùn)良好，盡量減少切口長度，松解包膜時應(yīng)以帽狀腱膜為界，注意保護(hù)皮瓣內(nèi)血管及毛囊。

擴(kuò)張器周圍纖維囊的處理對纖維囊是否保留目前爭議較大，保留纖維囊可以減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，保護(hù)皮瓣內(nèi)的血管及毛囊，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。但完全保留纖維囊會明顯影響皮瓣的伸展、轉(zhuǎn)移及術(shù)區(qū)的外形。魯開化等［1］認(rèn)為宜盡量切除纖維囊，至少切除增生纖維環(huán)及深淺兩面中的一面纖維囊，以利皮瓣滑行推進(jìn)，減少皮瓣攣縮。本組完全剪除囊腔底部周圍增生組織，避開擴(kuò)張皮瓣區(qū)軟組織血管的情況下剪開或切除部分纖維囊。我們認(rèn)為這樣既能保護(hù)皮瓣血運(yùn)及毛囊，又利于舒展、延長皮瓣。但剝除僅限于薄薄的纖維囊，用絲線結(jié)扎法止血，避免電凝止血，以保護(hù)毛囊及皮瓣內(nèi)血管。術(shù)后以適當(dāng)?shù)膲毫訅喊源龠M(jìn)皮瓣與基底創(chuàng)面愈合，預(yù)防術(shù)區(qū)血腫。

【參考文獻(xiàn)】

［1］魯開化，艾玉峰，郭樹忠,等.皮膚擴(kuò)張術(shù)在整形外科應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)［J］.中華整形燒傷外科雜志，1996，12：60.

［2］王肇源，左靜.皮膚軟組織