多個大容量擴張器在治療頭部巨大瘢痕性禿發(fā)中的應用

多個大容量擴張器在治療頭部巨大瘢痕性禿發(fā)中的應用【摘要】目的探討多個大容量擴張器在治療頭部巨大瘢痕性禿發(fā)中的應用價值。方法回顧分析我科2003年以來應用多個大容量擴張器治療16例頭部巨大瘢痕性禿發(fā)患者的臨床資料。計算瘢痕面積及所需擴張的容量，選擇300~600ml擴張器，一期手術置入瘢痕區(qū)域周圍正常皮下，擴張滿意后2~4周取出擴張器、切除瘢痕、局部推進、旋轉或軸型皮瓣修復創(chuàng)面。結果16例患者共治療21處瘢痕，置入擴張器35個。修復面積最大14cm×16cm，所有患者均得到有效治療；4處術后并發(fā)血腫，其中1例切口愈合不良擴張器外露。結論多個大容量擴張器在治療頭部巨大瘢痕性禿發(fā)中效果顯著。

【關鍵詞】擴張器；皮膚擴張術；瘢痕性禿發(fā)；皮瓣

Abstract：ObjectiveTostudytheclinicalapplicationofmultipleskinexpandertothetreatmentofcicatricialSixteenpatientswithcicatricialcalvitiestreatedbymultipleskinexpandersinourdepartmentsince2003werereviewedretrospectively.Wecalculatedtheexpandedvolumandselected300-600mlexpanderswhichwereputundertheaponeuroticagalesnearbythescars.Afterfullexpansion,theexpandersweretakenoutalongwiththescarsexcised,andtheexpandedskinflapsweretransplantedtocovertheTwenty-onescarswereeffectivelytreatedand35expanderswereusedinthe16cases.Thesizeofthemaximumscarrepairedforonetimewas14×16cm2.Thepostooperativecomplicationsmostlyinvolvinghematomasoccurredinfourcases,inoneofwhichtheexpanderwasexposedbecauseofthehematoma’spressure.ConclusionTheclinicalapplicationofmultipleskinexpanderstothetreatmentofcicatricialcalvitiesisofgreatpromise.

Keywords：expander;skindilation;cicatricialcalvities;flap

瘢痕性禿發(fā)不僅有普通增生性瘢痕的瘙癢、疼痛等不適，而且因頭部無毛發(fā)嚴重影響容貌、美觀，給患者帶來嚴重的身心障礙。由于部位特殊，手術治療不僅要考慮去除瘢痕，主要是恢復頭發(fā)的覆蓋，盡可能地還患者正常的容貌及外觀。植皮法去除了瘢痕但術區(qū)無毛發(fā)，頭發(fā)種植術后毛發(fā)太稀，效果不理想。我科2003年至今采用多個大容量擴張器治療頭部巨大面積瘢痕性禿發(fā)16例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

一般資料本組16例，男11例，女5例。年齡8~32歲，平均18歲。瘢痕原因：燒傷14例，外傷1例，感染1例。瘢痕性質：增生性、萎縮性，基本無頭發(fā)生長。瘢痕面積：大多呈不規(guī)則片狀，部分多處瘢痕，面積9cm×8cm~14cm×16cm。

方法

估算所需擴張器總容量首先測量瘢痕性禿發(fā)的面積，由于擴張后皮瓣部分回縮及修剪皮瓣會浪費部分擴張皮膚，瘢痕面積應較實際多出約20%~30%來計算。根據(jù)每缺損1cm2需擴張4m1來計算擴張容量。所選擴張器容量為300~600ml，形狀有圓形、腎形、圓柱形等。

手術分兩期進行一期擴張器植入及皮膚擴張：由于瘢痕面積巨大，需植入擴張器多、容量大，手術剝離區(qū)域巨大，所有患者均全身麻醉，根據(jù)瘢痕部位及形狀決定擴張器容量、形狀及放置位置。注射1：20萬腎上腺素鹽水后于瘢痕邊緣內側行小切口，于帽狀腱膜下分離出大小、形狀合適的腔隙，檢查擴張器無漏氣后植入、展平，術區(qū)放置負壓引流管，縫合切口，擴張器內即時注水約容量的10％，按摩盡量使擴張器展平。傷口拆線后1周開始2~4d注水1次，每次注水至皮膚剛要轉白止，注水期滿后休息2~4周。二期擴張器取出、瘢痕切除、局部推進、旋轉或軸型血管皮瓣轉移修復：沿擴張器邊緣瘢痕處切開至囊腔，取出擴張器及注射壺，根據(jù)皮膚擴張程度決定瘢痕切除區(qū)域，盡量先保留瘢痕邊緣較稀疏的毛發(fā)，如皮瓣面積夠大再全部切除。根據(jù)缺損情況設計推進、旋轉或軸型皮瓣，剪除囊腔底部邊緣增生組織及部分剪除擴張器周圍纖維囊，松解皮瓣增大面積，避免損傷帽狀腱膜保護毛囊，注意保護皮瓣內增生血管網(wǎng)。轉移皮瓣修復創(chuàng)面，間斷縫合切口，術區(qū)加壓包扎。術后注意觀察皮瓣血運，7~9d拆線。

2結果

本組16例共治療21處瘢痕性禿發(fā)，置入擴張器35個，每名患者植入2~3個，容量300~600ml，平均420m1。注水次數(shù)12~26次，平均20次，注水期42~73d，平均60d。一次修復最大面積14cm×16cm，除3例遺留少部分瘢痕經(jīng)第2次皮膚擴張修復外，所有患者均一次性得到有效治療，隨診6~24個月，術區(qū)頭發(fā)生長良好，無明顯脫發(fā)，毛發(fā)稀疏等并發(fā)癥，部分患者切口邊緣毛發(fā)脫落，隨訪3個月頭發(fā)生長良好。并發(fā)癥：明顯血腫4例，其中1例因血腫壓力大，切口愈合不良致擴張器外露行清創(chuàng)縫合術，另3例自行吸收，未發(fā)生任何并發(fā)癥。

3討論

多個大容器擴張器治療的意義大面積瘢痕性禿發(fā)治療比較困難，過去常用方法多為單個或多個毛囊移植術，但所植毛囊過于稀疏，成活率低，后期毛發(fā)稀疏、不均勻，有些雖經(jīng)多次手術，效果仍很不理想，外觀無明顯改善。如因治療瘢痕而行植皮手術則頭部無毛發(fā)，大大影響患者容貌及美觀，一般不可取。皮膚軟組織擴張術能夠較好地解決這一問題。它利用頭部正常帶毛發(fā)的皮膚，擴張出足夠面積轉移修復瘢痕性禿發(fā)，不僅消滅了瘢痕，而且毛發(fā)均勻、濃密、美觀大方，手術切口線位于毛發(fā)內，術后切口瘢痕不明顯。頭部因有顱骨支撐，擴張器擴張方向明確、恒定，皮膚擴張效果良好，一旦擴張到一定程度后患者注水無痛苦，擴張速度快，能同時解決頭部瘢痕及禿發(fā)問題，是一種較好的修復瘢痕性禿發(fā)方法。本組患者均為頭部大面積瘢痕性禿發(fā)，治療更為困難，我們采用多個大容量擴張器大面積擴張頭部正常皮膚，基本上一次性消滅瘢痕及禿發(fā)，取得了較滿意的治療效果。

擴張術前必須制訂全面實施計劃首先應測算好瘢痕的面積、需擴張皮膚的位置、面積及擴張器的容量、形狀、放置位置，以及瘢痕切除后創(chuàng)面的面積、部位、形狀，皮瓣轉移的方向與角度。魯開化等［1］認為頭部修復1cm2缺損需要擴張3ml，我們以4ml來選擇擴張器容量，由于瘢痕位置、形狀及擴張后皮瓣的修剪會浪費一些皮膚，因此實際擴張量應大于所需面積20％~30％為宜。置入擴張器時切口應選擇在瘢痕邊緣內并盡量應用微創(chuàng)技術以減少毛囊損傷，嚴格在帽狀腱膜下自然間隙用銳、鈍性技術分離形狀、大小合適的腔隙，擴張器長軸方向與所修復瘢痕平行，位置以利于擴張后皮瓣轉移為原則。術中注意無菌操作、徹底止血以減少術后血腫及感染的發(fā)生，擴張器平整置入并注入其容量10％的水后按摩使擴張器舒展，以減少由于擴張器本身銳利邊緣引起的外露。

擴張器容量的選擇及注水液的配制本組均同時選擇多個大容量擴張器，容量300~600ml。總容量應根據(jù)所需擴張皮膚面積換算決定，多擴出的20％~30％額外皮膚所需容量不必計算在總容量里，這部分皮膚可采用超量注水擴張的方法解決，即在完成擴張器注水容量后如不夠可繼續(xù)注入其容量的30％~50%。注水應在術后1周左右開始，每2~3d1次，應按照少量多次的原則，每次注水至皮膚剛要轉白為止，可預防因張力大導致皮膚壞死的發(fā)生。全部注水完成后應留置擴張器2~4周，使擴張皮膚有足夠的修復與再生時間，從而增加擴張組織的厚度、增加血管數(shù)量、保證皮瓣的血供、減少擴張皮膚的回縮、減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。注水液配制：生理鹽水500ml，慶大霉素8萬單位，糜蛋白酶4000U。注射時根據(jù)具體情況決定每個擴張器每次的注水量。

并發(fā)癥的預防皮膚軟組織擴張術常見的并發(fā)癥有：血腫、感染、切口裂開、擴張囊外露、擴張器漏水、擴張器移位、擴張器不擴張、皮膚破潰、皮瓣壞死等［2］，以及由注射壺及導管漏水、翻轉及回縮和導管折疊所致的并發(fā)癥［3］，以血腫、切口愈合不良、皮膚壞死、擴張器外露多見。多因術區(qū)出血過多及注水壓力過大導致切口愈合不良、皮膚壞死、皮膚破潰、繼發(fā)感染等原因引起，多最終導致手術失敗。頭部皮膚軟組織擴張術并發(fā)癥較低，本組僅4例明顯血腫，與手術切口較小術中止血不徹底有關，其中1例切口愈合不良再次手術清除血腫，其余均自行吸收，未造成不良后果。為預防并發(fā)癥，術前應嚴格檢查擴張器的完整性，術中特別注意保護擴張器防止針、刀等銳利器械的損傷，切口選擇在質量較好的瘢痕處，術中注水在擴張器容量的10％以內，止血徹底，術后放置負壓引流管，術區(qū)適當壓力加壓包扎，防止因血腫致切口壓力大造成的愈合不良、皮膚壞死。擴張期注水應少量多次，2~4d/1次，注意皮膚張力至顏色剛要轉白即止，注水后注意觀察擴張區(qū)皮膚血運，以防止過大張力致皮膚壞死，擴張區(qū)皮膚血運良好可有效避免感染、切口愈合不良、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。術中注意無菌操作及微創(chuàng)技術，常規(guī)預防感染。轉移皮瓣以局部推進、旋轉、軸型皮瓣為宜［4］，保證皮瓣血運良好，盡量減少切口長度，松解包膜時應以帽狀腱膜為界，注意保護皮瓣內血管及毛囊。

擴張器周圍纖維囊的處理對纖維囊是否保留目前爭議較大，保留纖維囊可以減少術中出血，縮短手術時間，保護皮瓣內的血管及毛囊，預防并發(fā)癥的發(fā)生。但完全保留纖維囊會明顯影響皮瓣的伸展、轉移及術區(qū)的外形。魯開化等［1］認為宜盡量切除纖維囊，至少切除增生纖維環(huán)及深淺兩面中的一面纖維囊，以利皮瓣滑行推進，減少皮瓣攣縮。本組完全剪除囊腔底部周圍增生組織，避開擴張皮瓣區(qū)軟組織血管的情況下剪開或切除部分纖維囊。我們認為這樣既能保護皮瓣血運及毛囊，又利于舒展、延長皮瓣。但剝除僅限于薄薄的纖維囊，用絲線結扎法止血，避免電凝止血，以保護毛囊及皮瓣內血管。術后以適當?shù)膲毫訅喊源龠M皮瓣與基底創(chuàng)面愈合，預防術區(qū)血腫。

【參考文獻】

［1］魯開化，艾玉峰，郭樹忠,等.皮膚擴張術在整形外科應用的經(jīng)驗［J］.中華整形燒傷外科雜志，1996，12：60.

［2］王肇源，左靜.皮膚軟組織