醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院進展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必定產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)進展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量掌握方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量治理。

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量治理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、治理水平不斷進展。保障我院始終具有安康、穩(wěn)定、可持續(xù)進展的勢態(tài)。

二、目標：

1、逐步推行全面質(zhì)量治理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作到達法制化、標準化，設(shè)施標準化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

2、通過全面質(zhì)量治理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在將來力爭到達國家三級甲等醫(yī)院水平。

3、加強治理，促使我院治理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療效勞和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)進展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

三、健全質(zhì)量治理及四級質(zhì)量監(jiān)視考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)視及考核體系。

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會

主任：謝建軍

副主任：劉志龍、張紅忠、李敏

委員：各職能部門負責(zé)人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責(zé)人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負責(zé)日常工作。

委員會職責(zé)

1、訓(xùn)練各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者效勞的思想，改良醫(yī)療作風(fēng)，改善效勞態(tài)度，增加質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防過失事故。

2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

3、把握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量狀況，準時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進展鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量狀況和處理打算。

6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療治理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進展爭論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（二）醫(yī)療質(zhì)量掌握檢查組

組長：陳松

副組長：王岳屏（負責(zé)醫(yī)務(wù)治理組）

姚晉林（負責(zé)醫(yī)技護理組）

周吉文（負責(zé)信息、非臨床保障組）

成員：招艷（負責(zé)合理用藥及處方點評等工作）

方輝軍（負責(zé)醫(yī)保治理檢查指導(dǎo)）

張曉娥（負責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)）

曹志星（負責(zé)考勤、職稱聘任等工作）

吳瑾（負責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿足度檢查指導(dǎo)）

李翠萍（負責(zé)錯漏收費、欠費等檢查指導(dǎo)）

吳建農(nóng)（負責(zé)臨床醫(yī)技科室的詳細檢查指導(dǎo)）

周瑩（負責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良大事檢查匯總）

李娟（負責(zé)全院護理的詳細檢查指導(dǎo)）

付敏（負責(zé)院內(nèi)感染的詳細檢查指導(dǎo)）

武海波（負責(zé)傳染病的詳細治理檢查指導(dǎo)）

王曦（負責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計等治理檢查指導(dǎo)）

李春（負責(zé)門診治理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實）

藍穗新（負責(zé)醫(yī)療糾紛大事調(diào)查處理）

崔瞻（負責(zé)各種物資、器材的供給）

陳耿聰（負責(zé)水、電、氣等的后勤保障）

劉玲（負責(zé)三甲評審條目檢查指導(dǎo)）

醫(yī)療質(zhì)量掌握檢查組職責(zé)

1、醫(yī)療質(zhì)量掌握檢查小組承受院長和醫(yī)療質(zhì)量治理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進展監(jiān)控。

2、各小組成員具體制定本部門切實可行的年度質(zhì)量掌握方案、實施細則，并仔細落實執(zhí)行。

3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量掌握過程中存在的問題和沖突。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理委員會匯報。

5、收集門診和病案質(zhì)控組反應(yīng)的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎金掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組

組長：科主任

副組長：科護士長

成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理

科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量治理體系的重要組成局部，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點及進展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標準并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）參與醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：

１、組織各臨床學(xué)科參照國內(nèi)外本學(xué)科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（Guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導(dǎo)的標準化醫(yī)療活動。

２、嚴格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，仔細履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

３、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進展監(jiān)視檢查：

病歷書寫制度及標準

危險重癥搶救制度及首診責(zé)任制

三級醫(yī)師負責(zé)制及查房制度

術(shù)前爭論及手術(shù)審批制度

手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估制度

手術(shù)分級治理制度

“危險值”報告制度

醫(yī)囑制度

會診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例爭論制度

醫(yī)療安全（不良）大事報告制度

傳染病登記及報告制度

臨床用血審核制度

查對制度等

４、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例爭論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合爭論制度。

５、健全醫(yī)院感染治理制度和傳染病治理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

６、特殊警覺重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全標準，要實行督導(dǎo)檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。

７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特殊是急救物品的供給及保障工作。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制

（一）標準并堅持醫(yī)院工作例會制度

１、定期參與院辦公會，各職能部門總結(jié)、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。

２、定期參與院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全狀況，提出整改措施。

３、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會，藥事治理委員會，各職能部門負責(zé)人匯報工作開展狀況與存在問題。評價質(zhì)量治理措施及效果分析，爭論存在的問題，溝通質(zhì)量治理閱歷，爭論、制定整改打算及措施。

４、各科室必需準時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。

（二）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。

查房內(nèi)容：1、病例或病歷抽查；2、現(xiàn)場抽查或考察；3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；詳細程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和辯論；（4）由科主任作小結(jié)；

其次步：科主任、護士長匯報工作。詳細內(nèi)容是：（1）本月工作任務(wù)完成狀況；（2）質(zhì)量治理工作狀況和存在的問題；（3）對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。

第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。

第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量治理狀況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。

（三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或協(xié)作業(yè)務(wù)院進步行二級質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行狀況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)力量，住院醫(yī)師“三基”力量和“三嚴”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（詳細見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室治理、后勤效勞等方面的滿足度。

（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。

（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進展“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，到達人人參加，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量治理的始終。醫(yī)護人員人人把握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

（六）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進展節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，催促檢查質(zhì)量治理工作。

（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量治理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，仔細分析爭論，確定應(yīng)改良的事項及重點，制定改良措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量掌握檢查組或質(zhì)