外科學(xué)第八運動系統(tǒng)畸形上

外科學(xué)第八運動系統(tǒng)畸形上第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六運動系統(tǒng)畸形一、先天性畸形：先天性肌性斜頸先天性并指多指畸形發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

先天性馬蹄內(nèi)翻足二、姿勢性畸形：

平足癥

踇外翻

脊柱側(cè)彎

第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六第一節(jié)先天性畸形

先天性肌性斜頸先天性并指多指畸形發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

先天性馬蹄內(nèi)翻足第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六一、先天性肌性斜頸先天性肌斜頸：一側(cè)胸鎖乳突肌纖維性攣縮→頸部、頭面部向患側(cè)，下頜向健側(cè)偏斜的畸形。臨床常見。機理：不完全清楚胸鎖乳突肌血腫機化、萎縮、壞死瘢痕形成，出現(xiàn)發(fā)育性攣縮病因：（多數(shù)學(xué)者）臀位、異常分娩、產(chǎn)傷所致子宮異常胎位壓迫子宮內(nèi)、外感染遺傳動靜脈栓塞第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)胸鎖乳突肌腫塊：出生后發(fā)現(xiàn)，10-14天變硬，呈梭形、橢圓形，不活動，腫塊逐漸縮小，約半年后形成纖維性條索。胸鎖乳突?。豪w維變性，萎縮、變短、呈條索狀頭頸部偏向患側(cè)，下頜偏向健側(cè)繼發(fā)畸形：面部：健側(cè)飽滿，患側(cè)變小。眼睛：不在同一水平，斜視。第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六診斷和鑒別診斷骨性斜頸：頸椎異常：寰樞椎半脫位、半椎體。X線檢查可確診頸部炎癥：淋巴結(jié)腫大、壓痛，全身癥狀，胸鎖乳突肌無攣縮視力性異常：眼肌肌力不平衡，屈光不正等原因?qū)е滦栊币暋㈩i部偏斜以協(xié)調(diào)視物第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六治療非手術(shù)治療：早期治療，適用于1歲↓嬰兒哺乳時：輕柔按摩、熱敷、輕柔矯正（過枉矯正），矯形帽外固定睡眠時：沙枕固定手術(shù)治療：手術(shù)方法：切斷胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭，或乳突頭。1-4歲，理想的手術(shù)年齡。切斷胸鎖乳突肌一端。4歲-12歲，切除上下兩端。12歲↑，臉部和頸部畸形難于矯正，手術(shù)可使畸形有所改善術(shù)后：過枉矯正位固定4周（石膏、矯形帽、膠布）第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六二、先天性并指多指畸形先天性并指：亦稱蹼指僅軟組織連接常見多見于雙側(cè)，有時并發(fā)足趾畸形或肢體畸形病因：不清，與遺傳及宮內(nèi)感染有關(guān)治療：3、4指并指：學(xué)齡前手術(shù)治療，1、2并及4、5并指宜早。手術(shù)方法：指間軟組織切開，皮膚Z字延長，缺損皮膚全層植皮第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六多指（趾）畸形最常見畸形常與短指、并指等畸形共存治療：手術(shù)矯形原則：切除副指，保留正指手術(shù)時機：1歲以后功能和外形兼顧第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六三、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位（DDH）以往教材：先天性髖關(guān)節(jié)脫位。目前定義：髖臼、股骨近端和關(guān)節(jié)囊等存在結(jié)構(gòu)性畸形而至關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，直至發(fā)展為髖關(guān)節(jié)脫位，若恢復(fù)或矯正以上不穩(wěn)定因素，關(guān)節(jié)會隨生長而正常發(fā)育。故近來學(xué)者建議稱之為“發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位”。第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六概論左側(cè)多于右側(cè)，2:1女多于男，約6:1臀位產(chǎn)發(fā)病率高發(fā)病率0.1%~0.4%，白種人高于黑種人中國的發(fā)病率較低第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六病因－多個學(xué)說機械學(xué)說：臀位產(chǎn)：髖關(guān)節(jié)在異常的屈曲位置上受機械壓力，易引起股骨頭脫位嬰兒襁褓包裹：髖關(guān)節(jié)被動伸直位增加先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的發(fā)病率激素學(xué)說：引起關(guān)節(jié)松弛。婦女在分娩過程中受雌激素影響產(chǎn)生盆腔韌帶松弛，子宮內(nèi)胎兒也受影響產(chǎn)生韌帶松弛，出現(xiàn)新生兒股骨頭脫位遺傳學(xué)說：文獻報道20％先髖兒童有陽性家族史第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六原發(fā)性病變繼發(fā)性病變病理站立前期脫位期髖臼髖臼前、上、后緣發(fā)育不良，平坦，髖臼淺髖臼緣不發(fā)育，髖臼更淺而平坦，臼窩內(nèi)充滿脂肪組織和纖維組織，妨礙股骨頭納入臼窩股骨頭較小、圓韌帶肥厚，股骨頭可在髖臼窩內(nèi)、脫位或半脫位，但易回納入髖臼向髖臼后上方脫出，小而扁平或不規(guī)則，圓韌帶肥厚妨礙復(fù)位股骨頸前傾角略增大（正常25°－30°前傾角增大，45°甚至90°關(guān)節(jié)囊松弛，結(jié)構(gòu)改變不大隨股骨頭上移而拉長，增厚呈葫蘆形，中間狹長區(qū)妨礙股骨頭還納入臼窩由于股骨頭脫位，可引起腰脊柱側(cè)凸或過度前凸、腰肌勞損和脊柱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)與診斷站立前期脫位期第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六站立前期新生兒期出生后至6個月，X線檢查診斷先髖并非絕對可靠，細致的臨床檢查特別重要新生兒和嬰兒臨床表現(xiàn)較輕，癥狀不明顯，主要特點是髖臼發(fā)育不良，或關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有以下體征時應(yīng)考慮先髖的可能：第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺褶不對稱，患側(cè)皮皺加深增多患兒會陰部增寬，雙側(cè)脫位時明顯患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動少，活動時受限。蹬踩力量弱。常處于屈曲位，不能伸直患側(cè)肢體短縮牽拉患側(cè)下肢時有彈響或彈響感，有時會哭鬧發(fā)現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)后進一步檢查第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六髖關(guān)節(jié)屈曲外展試驗

雙髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)各屈曲90°位，正常髖關(guān)節(jié)可外展80°，外展受限在70°以內(nèi)應(yīng)懷疑髖關(guān)節(jié)脫位。檢查時若聽到響聲后即可外展90°表示脫位已復(fù)位。右側(cè)（＋），左正常右側(cè)（＋），左正常第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六Allis征

雙髖屈曲90°，雙腿并攏，雙側(cè)內(nèi)踝對齊，患側(cè)膝關(guān)節(jié)平面低于健側(cè)?；紓?cè)低，正常側(cè)高第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六Ortolani（彈入試驗）

新生兒仰臥位，檢查者拇指置于股骨內(nèi)側(cè)上段正對大轉(zhuǎn)子，其余指置于大轉(zhuǎn)子外側(cè)。將髖、膝各屈曲90°，逐步外展，置于大轉(zhuǎn)子外側(cè)四指向前、內(nèi)推壓，聽到或感到“彈跳”，股骨頭滑入髖臼。即為（＋），可診斷先髖第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六Barlow試驗（彈出試驗）體位如前，使髖關(guān)節(jié)逐步內(nèi)收，用拇指向外、后推壓，股骨頭自髖臼脫出，可聽到或感到“彈跳”。解除推壓力時，股骨頭可滑回髖臼內(nèi)，亦可出現(xiàn)“彈跳”，為（＋）。陽性結(jié)果表示有可能脫位，應(yīng)診斷為不穩(wěn)定髖第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六Ortolani和Barlow試驗不適用3個月以上嬰幼兒，有可能造成損害第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六B超檢查B超檢查可以早期發(fā)現(xiàn)先天性髖關(guān)節(jié)脫位，是一種有用而無損傷的檢查方法。第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六X線測量Y形軟骨：髖臼由髂骨、坐骨和恥骨組成，被Y形軟骨彼此分隔Y線：是經(jīng)Y形軟骨上部畫出的一條直線，是基線和其他測量的基礎(chǔ)第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六髖臼角（髖臼指數(shù)）Y形軟骨中心點連線并延長為Y線。再從Y形軟骨向骨性髖臼頂外側(cè)上緣最突出點連一條線，稱C線。C線與Y線的夾角即髖臼角或髖臼指數(shù)正常新生兒30-40°，1歲23-28°，3歲20-25°＞30°提示異常，＞40°才有臨床意義大于正常者表示髖臼發(fā)育不全，說明髖臼窩較淺，即使股骨頭的骨化中心在髖臼內(nèi)，以后仍有可能發(fā)生脫位第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六Perkins象限（關(guān)節(jié)四區(qū)劃分法）經(jīng)過骨化的髖臼軟骨最外側(cè)緣，與Y線垂直畫線，與Y線交叉形成四個象限。正常時股骨頸的內(nèi)側(cè)或骨化的股骨頭骨骺投影于內(nèi)下象限內(nèi)。第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六h-f測量法h為股骨頸部上端外側(cè)與Y線的垂直距離。f為股骨頸上端內(nèi)側(cè)處（A點）向Y線引一平行線，與坐骨支交B點，AB的距離為f。脫臼時h↓，f↑。第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六Shenton線股骨頸與閉孔連線，正常閉孔上緣和股骨頸內(nèi)側(cè)緣為一光滑弓形線，無中斷。如果X線透照時，髖關(guān)節(jié)處于外旋與內(nèi)收位，該弓也可不光滑。第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六脫位期開始行走時間晚跛行步態(tài)：單側(cè)脫位時呈跛行步態(tài)；雙側(cè)脫位時臀后聳，腰明顯前凸，行走呈鴨行步態(tài)Allis征：（＋）打氣筒征（套疊試驗）（＋）：推拉患側(cè)股骨時，股骨頭可上下移動，似打氣筒樣，提示髖脫位或關(guān)節(jié)囊松弛Trendenburg征（單足站立試驗）：（＋）第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六Trendenburg征（單足站立試驗）正常單足站立時，臀中小肌收縮，對側(cè)骨盆抬起，以保持平衡先髖時，臀中小肌松弛，對側(cè)骨盆不但不能抬起，反而下降第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六0-6個月：黃金時期。首選Pavlik吊帶。應(yīng)用2-4個月。

保守治療的原則：通過屈曲外展手法，在一段充足的時間內(nèi)讓股骨頭與髖臼充分生長，以保證髖關(guān)節(jié)逐漸相合與穩(wěn)定。第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六6~18個月麻醉下閉合復(fù)位，人類位石膏固定（屈髖95°，外展＜45°）。

3個月后更換為外展位石膏或支具固定3~6個月。第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六18個月~6歲：骨盆截骨術(shù)，改變髖臼方向及形態(tài)。常用Salter骨盆截骨術(shù)，Pemberton截骨術(shù)。6歲以上，繼發(fā)畸形已形成，效果不好，存在治療爭議。成人：股骨近端截骨并髖關(guān)節(jié)置換。第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期六Salter截骨術(shù)常用于1歲半～6歲患兒Salter截骨術(shù)結(jié)合股