衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀詳解

衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)（優(yōu)選）衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)解讀當(dāng)前第2頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)病歷評(píng)分中的單項(xiàng)扣分項(xiàng)共12項(xiàng)當(dāng)前第3頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)無(wú)入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄。無(wú)首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄。無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)麻醉記錄。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫。手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書。有涂改或偽造行為。系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。（缺入院記錄直接扣25分，余11項(xiàng)扣10分）當(dāng)前第4頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)一般項(xiàng)目（1分）主訴（2分）現(xiàn)病史（8分)既往史（3分）個(gè)人史（1分）體格檢查（5分）輔助檢查（1分）家族史（1分）診斷（3分）共9項(xiàng)入院記錄當(dāng)前第5頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)一般項(xiàng)目（1分）檢查要求：填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范扣分0.5/項(xiàng)入院記錄當(dāng)前第6頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)主訴（2分）入院記錄檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過(guò)20個(gè)字，未導(dǎo)出第一診斷2主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1當(dāng)前第7頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)現(xiàn)病史（8分）入院記錄檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因1主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過(guò)，未描述或描述有缺陷1一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般情況未描述或描述不全1當(dāng)前第8頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)既往史（3分）入院記錄檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）既往一般健康情況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史1主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史描述有缺陷或與首頁(yè)不一致1當(dāng)前第9頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)個(gè)人史（1分）入院記錄檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及不潔性生活史缺個(gè)人史、或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史0.5婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5兒科為出生史、喂養(yǎng)史、生長(zhǎng)發(fā)育史當(dāng)前第10頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)家族史（1分）入院記錄檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員0.5直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5當(dāng)前第11頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)體格檢查（5分）入院記錄檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確，心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大等）必要時(shí)用圖表示頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；明顯擴(kuò)大的心界、明顯腫大的肝脾、明顯的腹部包塊未用圖表示1與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2?？茩z查情況全面、正確（限有?？埔蟮牟v）?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2當(dāng)前第12頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)輔助檢查（1分）記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷扣分1/項(xiàng)入院記錄當(dāng)前第13頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)診斷（5分）入院記錄檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無(wú)初步診斷2僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷1有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名2入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄。單項(xiàng)扣分當(dāng)前第14頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)病程記錄25341首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄圍手術(shù)期記錄日常病程記錄當(dāng)前第15頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)首次病程記錄5分檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成無(wú)首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉，條理不清2擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠2針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、無(wú)具體內(nèi)容2病程記錄當(dāng)前第16頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5分檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)1記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷4分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同3病程記錄當(dāng)前第17頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄5分檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析、無(wú)處理意見(jiàn)或其他缺陷1-3副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析及診療的意見(jiàn)副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)1-3對(duì)確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論，或無(wú)分析、內(nèi)容簡(jiǎn)單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷1-3上級(jí)醫(yī)師查房加分項(xiàng)主治醫(yī)師查房記錄每周2次以上加1分副主任以上醫(yī)師查房記錄每周1次以上加1分病程記錄當(dāng)前第18頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)日常病程記錄15分

之一檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）記錄患者自覺(jué)癥狀、體征，分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無(wú)針對(duì)性、對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等1/次按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少1次/日，病重至少每2日1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次）未按規(guī)定記錄病程記錄1/次記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見(jiàn)及效果未記錄異常的檢查結(jié)果，或無(wú)分析、判斷、處理的記錄1/次記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明1/次病程記錄當(dāng)前第19頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)日常病程記錄15分

之二檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成2/次會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，會(huì)診意見(jiàn)要具體會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的、無(wú)會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診記錄有缺陷1/次病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1/次病程記錄當(dāng)前第20頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)日常病程記錄15分

之三檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)扣分有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果集患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、患者有無(wú)不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)，以及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄過(guò)程是、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名1/次輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無(wú)記錄或記錄有缺陷1/次病程記錄當(dāng)前第21頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)日常病程記錄15分

之四檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值（分/項(xiàng)）搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致無(wú)搶救記錄，或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成3搶救記錄內(nèi)容有缺陷1/次開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)3未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同2出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄1其他病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分病程記錄當(dāng)前第22頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)圍手術(shù)期記錄10分其中有3項(xiàng)未單項(xiàng)扣分擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄。無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。無(wú)麻醉記錄。

當(dāng)前第23頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)出院（死亡）記錄10分于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。

1、

缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成2、缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷3、出院記錄缺醫(yī)師簽名4、死亡記錄無(wú)死亡原因、死亡時(shí)間出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面住院期間診斷、治療方案的合理，符合診斷規(guī)范要求。死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。單項(xiàng)扣分當(dāng)前第24頁(yè)\共有26頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)病案首頁(yè)5分檢查要求：各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)扣分某項(xiàng)目未填寫