麻醉科診療常規(guī)及應(yīng)急預(yù)案

第一部分：麻醉科診療規(guī)范及操作常規(guī)一擇期手術(shù)麻醉前的準(zhǔn)備和麻醉前用藥麻醉科接到手術(shù)通知單后，由科主任根據(jù)手術(shù)種類、病人情況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人的麻醉。麻醉前準(zhǔn)備是直接關(guān)系到病人手術(shù)麻醉的安全，其準(zhǔn)備工作包括麻醉前訪視、麻醉前談話和簽字及麻醉前病人的準(zhǔn)備。（1）麻醉前訪視：掌握病情和體檢，審查化驗(yàn)等檢查結(jié)果，進(jìn)行ASA分級(jí)（詳見附錄一），對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)程度。麻醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬定麻醉前用藥，麻醉選擇。手術(shù)前討論決定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用藥途徑、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、管理措施以及對(duì)麻醉中可能發(fā)生的問題及其處理作出估計(jì)。（2）麻醉前談話和簽字：為完善管理措施，必須實(shí)行麻醉前談話，將麻醉全過程及其可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥向病人或家屬交代清楚，并辦理麻醉協(xié)議書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字，作為病案必備項(xiàng)目。（3）麻醉前病人的準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時(shí)，嬰幼兒禁食4小時(shí)，擬全麻患者及剖腹產(chǎn)患者行術(shù)前留置導(dǎo)尿，余患者入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管等。（詳見附錄二）麻醉前用藥：苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0.6mg/kg或阿托品0.01mg/kg，劇痛病人術(shù)前可給哌替啶1mg/kg,心血管手術(shù)病人術(shù)前給嗎啡0.2mg/kg，均在術(shù)前30min肌注。麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減：病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下應(yīng)減量；年輕、體壯、激動(dòng)、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量；呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥；小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；心動(dòng)過速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。麻醉醫(yī)師于麻醉開始前再一次檢查麻醉器械，常規(guī)配制搶救藥物（麻黃堿，阿托品），準(zhǔn)備麻醉藥物，充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的麻醉意外，并做好預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格按麻醉原則選擇麻醉方法，并按計(jì)劃方案施行麻醉，嚴(yán)格無菌操作，避免損傷。麻醉期間堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)，詳細(xì)填寫麻醉記錄，負(fù)責(zé)輸血、補(bǔ)液和有關(guān)藥物應(yīng)用。遇有意外情況及時(shí)處理，并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護(hù)送途中要確保生命體征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護(hù)士做好交接班，并予以記錄。大手術(shù)、危重疑難病人或特殊麻醉應(yīng)攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。術(shù)后48h內(nèi)隨訪病人，記錄麻醉結(jié)束時(shí)情況，如蘇醒程度、呼吸道通暢否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動(dòng)等，記錄病人去向(病房、PACU或ICU)，檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、有無并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)處理，以免造成不良后果，其隨訪情況記錄在術(shù)后隨訪單上。二麻醉方法與選擇原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平(包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師)、病人的病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院的手術(shù)條件來選擇，務(wù)必注意安全、舒適、平衡地選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)。(一)全麻全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯。全身麻醉的實(shí)施原則除門診短小手術(shù)等實(shí)施單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸下實(shí)施。復(fù)合麻醉時(shí)，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作用的特點(diǎn)，病情和手術(shù)要求，合理選擇麻醉藥物。準(zhǔn)確判斷麻醉深度根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時(shí)間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)(血壓、脈搏)的變化和病人對(duì)手術(shù)的反應(yīng)綜合判定麻醉深度。在滿足全麻的基本要求前提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類。保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣麻醉器械用品準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管導(dǎo)管三根(根據(jù)年齡、性別、體格等個(gè)體特性選擇合適的導(dǎo)管一根，再備大小號(hào)各一根)，管芯一根，牙墊一個(gè)，麻醉喉鏡一套，插管鉗一把，聽診器一個(gè)，吸痰吸引設(shè)備。全麻監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：無創(chuàng)血壓、心率、心、電圖、脈搏氧飽和度等。特殊病人，如有條件可監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血糖和血?dú)夥治鲅?。全麻監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測(cè)，吸入氧濃度、麻醉氣體濃度和呼吸末CO2監(jiān)測(cè)。特殊病人的全麻用藥選擇：顱腦外科手術(shù)麻醉選擇對(duì)顱內(nèi)壓影響小的靜脈麻醉藥如異丙酚等，吸入麻醉藥宜選擇異氟醚或七氟醚。肝腎功能受損病人的麻醉宜選擇依賴肝腎代謝少，不影響肝腎功能的短效麻醉藥如異丙酚、咪唑安定、異氟醚、七氟醚等?；A(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進(jìn)入一類似睡眠(但非麻醉)的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。主要用于不合作小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ)。一般常用氯胺酮、咪唑安定、異丙酚。注意：術(shù)前已有呼吸道部分梗阻或抑制，飽胃、腸梗阻患兒，基礎(chǔ)麻醉可不用，一般情況差者減量?；A(chǔ)麻醉主要用于不合作的小兒，常用氯胺酮4?6mg/kg肌注，如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手術(shù)，可復(fù)合咪唑安定肌注。如已開放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥如異丙酚為首選。常用藥：氯胺酮4~6mg/kg肌注，2~5min入睡，維持20~30min，主要用于不合作小兒，進(jìn)入手術(shù)室，為開放靜脈和其它麻醉建立基礎(chǔ)。如果靜脈開放后，為輔助局麻和阻滯麻醉，可用異丙酚2~4mg/kg/h持續(xù)靜注，或氯胺酮1~2mg/kg靜注，但要注意給氧，監(jiān)測(cè)呼吸和SpO2的變化。靜脈麻醉：指不作氣管插管而進(jìn)行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。對(duì)于一些非俯臥位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進(jìn)行氣管插管的靜脈麻醉下進(jìn)行。常用的靜脈麻醉有：氯胺酮靜脈麻醉：氯胺酮2mg/kg靜注，維持10?15min,也可配制成0.1%溶液靜滴維持。必要時(shí)輔用咪唑安定、異丙酚等，可減少氯胺酮用量。異丙酚靜脈麻醉：氯胺酮1?2mg/kg靜注后，以異丙酚2?4mg/kg/h持續(xù)靜注，可減少氯胺酮的副作用。需常規(guī)給氧，監(jiān)測(cè)SpO2。注意：實(shí)施靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機(jī)和氣管插管搶救設(shè)備。氣管插管全麻：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松藥應(yīng)用，尤其對(duì)胸心手術(shù)、頭頸、腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)等。常用藥物吸入全麻藥：目前常用的吸入麻醉藥有異氟醚、七氟醚等。靜脈全麻藥：咪唑安定0.1?0.2mg/kg、異丙酚1.5?2mg/kg，依托咪酯0.2?0.3mg/kg,單獨(dú)應(yīng)用劑量宜偏大，兩藥合用時(shí)應(yīng)減量。肌松藥：琥珀膽堿、羅庫澳銨等。麻醉誘導(dǎo)誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣道管理問題(如誤吸危險(xiǎn)、插管困難或氣道不暢)。一般常采用靜脈全麻藥-麻醉鎮(zhèn)痛藥-肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。A靜脈全麻藥：異丙酚1.0?2mg/kg，咪唑安定0.1?0.2mg/kg，依托咪酯0.2?0.3mg/kg等。單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量稍偏大，兩藥合用時(shí)，均應(yīng)減量。B肌松劑：羅庫澳銨0.6mg/kg,琥珀膽堿1.5?2mg/kg。C麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼2?4ug/kg,(心血管手術(shù)麻醉時(shí)8?10ug/kg)。麻醉維持當(dāng)病人處于足夠的麻醉深度時(shí)就進(jìn)入維持期，重點(diǎn)是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。采取三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：1)異丙酚2?6(mg/kg/h),芬太尼(2ug/kg/h)，間斷追加羅庫澳銨等肌松劑；咪唑安定0.1?0.2(mg/kg/h)。方案中芬太尼和肌松劑用量同方案1)。麻醉機(jī)和氣管插管：全麻器械：麻醉環(huán)路：體重<10kg兒童，選用半緊閉麻醉機(jī)或T型管系統(tǒng)（我院暫無）；體重>10kg兒童可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻醉機(jī)，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回路。②貯氣囊容量：1歲以內(nèi)用5ml,1歲以上用10ml貯氣囊。③面罩：選擇有最小無效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅膠面罩。④腔通氣道。⑤喉鏡：新生兒可選用直鏡片。⑥氣管導(dǎo)管選擇。2）氣管插管注意事項(xiàng)選擇合適的氣管導(dǎo)管嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈現(xiàn)漏斗型，插管如遇阻力，應(yīng)選擇小一號(hào)導(dǎo)管。插管后檢查兩肺呼吸音是否均等，當(dāng)給予15?20cm%O正壓通氣時(shí)，無套囊導(dǎo)管周圍允許有輕度氣體漏出。導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，體位變動(dòng)后，應(yīng)再作兩肺聽診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。3）呼吸管理（控制呼吸及機(jī)械通氣）呼吸頻率：嬰兒及新生兒36次/分；1?5歲：25?30次/分；6?9歲：20?25次/分；10?12歲：18?20次/分。潮氣量：新生兒6ml/kg，嬰兒8?10ml/kg,小兒10ml/kg。吸/呼比：1：1.5或1：2。吸氣壓：7?15cm%O。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。4）麻醉蘇醒期處理拔管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼吸交換量滿意，潮氣量〉8ml/kg，吸入空氣時(shí)SaO〉90%,PaO>80mmHg,PaCO<45mmHg。下列情況必須222完全清醒后拔管:插管困難病人；急癥手術(shù)病例避免嘔吐返流；新生兒。拔管時(shí)須充分清理咽分泌物。拔管后體位取側(cè)俯臥或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。舌后墜者，置咽通氣道，保持呼吸道通暢。（二）區(qū)域阻滯麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，又稱脊椎麻醉，簡(jiǎn)稱腰麻。（1）適應(yīng)證與禁忌證1）適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。2）禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機(jī)制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對(duì)禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。（2）麻醉前準(zhǔn)備1）術(shù)前禁食、禁水6小時(shí)。2）人室前肌注苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0.6mg/kg或阿托品0.01mg/kg。3）準(zhǔn)備好急救器具及藥品。（3）操作方法1）體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺(tái)邊緣并與手術(shù)臺(tái)平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動(dòng)體位，健肢屈曲。2）穿刺點(diǎn)：一般選擇腰3?4或腰2?3,最高不得超過腰2?3，以免損傷脊髓。兩側(cè)骼嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰3?4棘突間隙或腰4棘突。3）穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線,然后檢查腰穿針與針蕊是否匹配。在所選擇的穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針蕊見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5cm處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對(duì)準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10?30秒注完后退針，用敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢的改平臥位。4）調(diào)節(jié)平面：影響麻醉平面的因素很多，如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。用重比重溶液時(shí)，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過15度，麻醉平面上升至所需高度時(shí)，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。5）常用局部麻醉藥濃度及劑量布比卡因重比重液0.5%或0.75%布比卡因2ml（分別為10mg或15mg）加入10%葡萄糖液0.8ml。（4）意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理1）低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mgiv,合并心率減慢阿托品0.3mg、0.5mgiv。2）呼吸抑制：麻醉平面超過T4甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同時(shí)支持循環(huán)。3）惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。處理：吸氧、糾正低血壓。惡心嘔吐可給予托烷司瓊5mgIV。4）頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。處理：低顱壓性頭痛，絕對(duì)臥床，靜脈補(bǔ)液，早期進(jìn)食和飲水。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥等。高顱壓性頭痛給予對(duì)癥處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。5）尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針炙、引導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。（5）監(jiān)測(cè)麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者意識(shí)、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心、率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。骶管麻醉將局麻藥液注入骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運(yùn)動(dòng)功能暫時(shí)消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應(yīng)及阻滯不全，在成年人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會(huì)陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價(jià)值。（1）適應(yīng)證與禁忌證肛門和會(huì)陰部手術(shù)、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。骶裂孔畸形、血液凝固異常、脊膜膨出、血容量顯著減少和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌。（2）麻醉前準(zhǔn)備同硬膜外麻醉。（3）操作1）體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。2）定位：在尾椎骨上方3?4cm處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔中心與兩骼后上棘相互連線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。3）穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸潤(rùn)麻醉。用16G或18G粗短針穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈45度方向進(jìn)針，穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶脫空感。注入鹽水無阻力，快速注氣無皮下氣腫，進(jìn)針深度成年人3?4cm,小兒約1.5?2cm,回吸無血液及腦脊液即可注入試驗(yàn)量4?5ml。5分鐘后觀察無脊麻癥狀，再將余量一次注人。亦可置管，連續(xù)用藥。4）常用藥物及濃度：1.6%利多卡因加0.2%地卡因混合液總量3ml或0.5%布比卡因溶液。（4）注意事項(xiàng)1）穿刺針不得超過骶2水平（平骼后上棘連線），以免刺破脊膜，導(dǎo)致大量局麻藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意外升高。2）單次給藥時(shí)要注意局麻藥中毒反應(yīng)。3）骶管腔血管豐富，如回抽有血應(yīng)放棄，改腰段硬膜外阻滯。硬膜外麻醉：（1）適應(yīng)證上腹部至下肢手術(shù)；一般情況良好，可不受年齡限制。禁忌證1）絕對(duì)禁忌證：患者拒絕或不合作者；穿刺部位感染；未糾正的低血容量；凝血功能異常；脊柱外傷或解剖結(jié)構(gòu)異常；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2）相對(duì)禁忌證：菌血癥；神經(jīng)系統(tǒng)疾病（多發(fā)性硬化癥）；應(yīng)用小劑量肝素。（2）術(shù)前訪視1）術(shù)前評(píng)估與全麻病人相似，并根據(jù)病情確定適宜的區(qū)域麻醉方法。2）查體時(shí)應(yīng)特別注意患者的背部，觀察是否有畸形、外傷、感染等。3）追問患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困難或疾病，還應(yīng)記錄既往的神經(jīng)病變。4）追問異常出血史、用藥史、過敏史。5）向患者講解麻醉操作過程，說明麻醉的優(yōu)、缺點(diǎn)；還應(yīng)講明術(shù)中可能需要另外加用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥，若阻滯失敗或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、手術(shù)超出預(yù)想范圍，可能改用全身麻醉。6）術(shù)前用藥：適量的鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，以減輕患者的焦慮與疼痛。（3）穿刺體位：穿刺體位有側(cè)臥位及坐位，臨床上主要采用側(cè)臥位。1）側(cè)臥位：取左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突間隙張開，便于操作。2）坐位：臀部與手術(shù)臺(tái)邊沿相起，兩足踏于凳上，兩手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。（4）穿刺部位：穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位選定，一般取支配手術(shù)范圍中央的相應(yīng)棘突間隙。上肢：T3?4；下腹部：T12至L2；下肢：L3?4；會(huì)陰：L4?5。（5）穿刺方法：1）直入法：用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針，針尖稍向頭側(cè)作緩慢刺入。2）旁入法：于棘突間隙中點(diǎn)旁開1.5CM處做局部浸潤(rùn)。穿刺針與皮膚成75°角，進(jìn)針方向?qū)?zhǔn)棘突間孔刺入。（6）麻醉前準(zhǔn)備1）常規(guī)準(zhǔn)備吸引器、麻醉機(jī)、呼吸回路、全套氣管插管用具以及搶救的應(yīng)急藥物，打開并檢查穿刺包內(nèi)穿刺用品是否齊全。2）患者入室后與患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質(zhì)量，消除其顧慮和緊張。3）進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，包括心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等，開始麻醉記錄。4）建立靜脈通路后進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺。（7）操作常規(guī)：1）麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士共同協(xié)助患者擺好穿刺體位。2）根據(jù)手術(shù)部位確定穿刺點(diǎn)，摸好間隙于穿刺點(diǎn)用指甲輕輕壓個(gè)痕跡。3）穿戴無菌手套，抽取穿刺需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。4）選用適當(dāng)?shù)南疽哼M(jìn)行大面積皮膚消毒，謹(jǐn)防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潛在的神經(jīng)毒性作用。5）抽取5ml1%的利多卡因，于穿刺點(diǎn)作皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶逐層浸潤(rùn)。6）破皮針破皮。7）用左手拇、示兩指固定穿刺點(diǎn)皮膚將硬膜外穿刺針在棘突間隙中點(diǎn)與病人背部垂直進(jìn)針。依次進(jìn)入棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶。穿刺時(shí)仔細(xì)體會(huì)針尖的阻力變化。8）確定進(jìn)入硬膜外腔后，測(cè)量硬膜外至皮膚的距離，導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外腔3?5厘米。然后邊拔針邊固定導(dǎo)管，直至將針退出皮膚。9）拔針過程中不要隨意改變針尖的斜方向，以防斜割斷導(dǎo)管。10）針拔出后，調(diào)整導(dǎo)管的長(zhǎng)度，接上連接器和注射器回抽無血或腦脊液，注入少許生理鹽水無阻力后固定導(dǎo)管。穿刺成功的指征：突破感和阻力檢測(cè)（阻力消失）；負(fù)壓現(xiàn)象；其他輔助試驗(yàn):1）氣泡外溢2）抽吸試驗(yàn)3）插管試驗(yàn)4）試驗(yàn)用藥注入試驗(yàn)量：穿刺成功后經(jīng)導(dǎo)管注入3~4ml局麻藥。測(cè)試麻醉平面：5分鐘后，以針刺法或涼的酒精棉簽測(cè)定皮膚感覺平面，以確定麻醉平面。注入局麻藥：根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術(shù)部位決定用藥總量。注藥時(shí)速度要慢，每隔3~4min注入3~5ml,也可一次性注入預(yù)定量。（8）注意事項(xiàng)：1）麻醉穿刺過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。2）每次操作或給藥前均應(yīng)回抽，確保硬膜外導(dǎo)管位于硬膜外間隙。3）手術(shù)完畢后除術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應(yīng)拔除硬膜外導(dǎo)管，切忌暴力拔出，遇拔出困難時(shí)，應(yīng)重新擺回穿刺體位輕柔拔出。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉（1）適應(yīng)證下腹部、盆腔，肛門會(huì)陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。連續(xù)硬膜外麻醉可提供長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛?？梢栽谝淮┐厅c(diǎn)完成兩種方法麻醉。（2）操作1）麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外麻醉。2）穿刺點(diǎn)一般選L2?3或L3?4間隙。3）穿刺選正中人路，先完成硬膜外腔穿刺。取下硬膜外針蕊，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)蛛網(wǎng)膜穿過時(shí)有明顯脫空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的腰麻藥液緩慢注人，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置3?4cm。退針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá)預(yù)定區(qū)域。4）選用腰麻藥物不同，維持麻醉時(shí)間不等。當(dāng)需要延長(zhǎng)麻醉時(shí)間或因向上平面不足時(shí)，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首次5?10ml即可，以后可分次追加4?6ml。術(shù)畢拔導(dǎo)管前，可注入嗎啡等藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。（3）主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻臂叢麻醉（臂叢神經(jīng)阻滯麻醉）（1）適應(yīng)證與禁忌證上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法。對(duì)精神高度緊張，不合作者不宜選用，小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，年齡過大者，因頸部組織過分疏松，應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。（2）操作常規(guī)麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌注。備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。測(cè)定基礎(chǔ)BP、HR、SpO2，開放靜脈通道。肌間溝法：肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法?；颊呷フ砥脚P，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個(gè)三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指固定皮膚，右手持注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方（約C5橫突）推進(jìn)，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時(shí)患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá)C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥15-25ml（成年人）。不宜同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)阻滯。腋路法：適用于上臂下1/3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選。患者平臥去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手固定腋動(dòng)脈，右手持注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動(dòng)脈夾角20度，緩慢進(jìn)針，直到有筋膜脫空感，針頭隨動(dòng)脈搏動(dòng)擺動(dòng)或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預(yù)先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥20?40ml。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴(kuò)散。常用局麻藥：a）1%利多卡因。b）2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液。c）0.25%羅哌卡因注意事項(xiàng)同頸叢神經(jīng)阻滯。（3）主要意外與并發(fā)癥1）局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時(shí)，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺針誤入腋動(dòng)脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤入椎動(dòng)脈的可能，預(yù)防與處理同頸叢阻滯。2）肌間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防及處理同頸叢阻滯。3）氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽診對(duì)比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮＜20%可進(jìn)一步觀察，吸O2,待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮〉20%并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。4）肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)意識(shí)、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測(cè)。5）避免同時(shí)做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴(yán)格控制單位時(shí)間用藥劑量，二者用藥時(shí)間需間隔10~40min以防局麻藥中毒。頸叢神經(jīng)阻滯麻醉（1）適應(yīng)證與禁忌證用于頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等頸部淺表手術(shù)，適用于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。原發(fā)性甲亢、頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持通暢或頸椎病伴呼吸功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（75歲）也不宜選用。（2）操作常規(guī)1）麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌注。2）備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。3）測(cè)定基礎(chǔ)血壓、心、率、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈通道。4）確定穿刺點(diǎn)：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。麻醉醫(yī)師站在患側(cè)，囑患者作抬頭運(yùn)動(dòng)，顯露胸鎖乳突肌，定其后緣中點(diǎn)或后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)為C4穿刺點(diǎn)；乳突尖下方1.5cm,胸鎖乳突肌后緣定為C2穿刺點(diǎn);C2與C4連線中點(diǎn)即為C3穿刺點(diǎn)。每點(diǎn)注藥3?4ml。5）頸淺叢阻滯：左手食指或拇、食指固定皮膚，右手持7G針頭在C4點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，遇有輕度筋膜脫空感即達(dá)胸鎖乳突肌的肌膜下，注藥8?10ml。6）改良一點(diǎn)法頸深叢阻滯：即在C4穿刺，有骨質(zhì)感停進(jìn)針，即為C4橫突，回抽無血或液體注藥6~8ml,達(dá)到同樣效果。7）常用局麻藥：1）1%利多卡因；2）0.5%羅哌卡因。（3）意外與并發(fā)癥的預(yù)防與處理1）局麻藥中毒反應(yīng)：多因誤入血管所致，嚴(yán)格掌握濃度、容量、注藥速度，因頸部血管豐富，藥物吸收迅速。注藥前、中、后應(yīng)回抽。一旦出現(xiàn)癥狀，立即停止注藥，吸02,必要時(shí)面罩下加壓供氧，危重病人行氣管插管人工呼吸。煩燥者咪唑安定5mgiv。抽搐者咪唑安定5mg或異丙酚1~2mg/kg緩慢iv至抽搐停止即停，必要時(shí)用肌松藥，直至驚厥、抽搐停止;支持循環(huán)，加快輸液，合并低血壓給予血管收縮藥。2）全脊麻與高位硬膜外腔阻滯：可因局麻藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔所致。深叢阻滯時(shí)，若針深已超過3~3.5cm仍未觸及橫突，不應(yīng)冒然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)重新判定穿刺點(diǎn)的位置，進(jìn)針方向角度是否有誤或體位變動(dòng)。一旦發(fā)生全脊麻或高位硬膜外阻滯癥狀立即支持呼吸與循環(huán)，面罩下加壓供氧，呼吸停止者立即氣管插管，人工呼吸；合并低血壓則加快輸液及應(yīng)用血管收縮藥。3）霍納氏綜合征：因頸交感神經(jīng)阻滯所致，無需特殊處理。4）喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)麻痹：前者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，輕度呼吸困難，短時(shí)間可自行恢復(fù)。后者系膈神經(jīng)累及出現(xiàn)胸悶呼吸困難，吸氧可緩解，行雙側(cè)深、淺叢阻滯，容易出現(xiàn)以上并發(fā)癥，因此，原則上應(yīng)避免同時(shí)行雙側(cè)深、淺叢阻滯，尤其是三點(diǎn)法（C2、C3、C4阻滯）。5）椎動(dòng)脈損傷引起血腫。三麻醉期間監(jiān)測(cè)（一）麻醉期間應(yīng)配備的基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目局麻和區(qū)域麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。全身麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、吸入氧濃度及麻醉氣體吸入濃度，呼氣末二氧化碳分壓。（二）依據(jù)病人情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測(cè)項(xiàng)目健康病人行常規(guī)外科手術(shù)時(shí)只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)無創(chuàng)性血壓心電圖脈搏氧飽和度。健康病人進(jìn)行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)，必須選擇心電圖直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓中心靜脈壓脈搏氧飽和度體溫尿量監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。重危病人必須選擇：心電圖直接動(dòng)脈測(cè)壓中心靜脈壓體溫；脈搏氧飽和度尿量監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓附錄一:ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）于麻醉前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，共將病人分為六級(jí)。ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是：第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。第二級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。第三級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)。第四級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。第五級(jí)：無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。一、二級(jí)病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)。三級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。四級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。五級(jí)為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。附錄二：術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目項(xiàng)目數(shù)值（）治療血紅蛋白80g/L可少量多次輸血白蛋白30g/L靜脈補(bǔ)充白蛋白脫水補(bǔ)液（平衡鹽溶液）電解質(zhì)紊亂補(bǔ)充電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)糾正酸堿平衡合并內(nèi)科疾病會(huì)診后治療基礎(chǔ)疾?。ㄐ?、臟病，高血壓，肺疾病）心理方面關(guān)心、鼓勵(lì)，解釋，必要時(shí)使用藥物胃腸道禁食、禁飲成人禁食12h,禁飲4h。小兒禁食（奶）4-8h,禁水2-3h?；厩闆r張度，有無義齒，肺功能等注有心衰史、心房纖顫或心臟明顯擴(kuò)大者，應(yīng)以洋地黃類藥物治療；但以洋地黃維持治療者，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。長(zhǎng)期服用0-受體阻滯劑治療心絞痛、心律失?；蚋哐獕赫撸詈眯g(shù)前停藥24?48小時(shí)；如因停藥后癥狀加重者，可恢復(fù)用藥直至手術(shù)當(dāng)天。選擇抗高血壓藥時(shí)，應(yīng)避免用中樞性降壓藥或酶抑制劑，以免麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動(dòng)過緩；其它降壓藥可持續(xù)用到手術(shù)當(dāng)天，避免因停藥而發(fā)生血壓過度波動(dòng)。③呼吸系統(tǒng)疾病者，術(shù)前應(yīng)檢查肺功能、血?dú)夥治龊头蝬片；停止吸煙至少2周，并進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；行霧化吸入和胸部物理治療以促進(jìn)排痰；應(yīng)用有效抗生素3?5天以控制急、慢性肺部感染。糖尿病者，擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于(++),尿酮體陰性。急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素消除酮體、糾正酸中毒后手術(shù);如需立即手術(shù)者，也可在手術(shù)過程中補(bǔ)充胰島素、輸液并糾正酸中毒，但麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性明顯增加。附錄三：門診無痛人流操作規(guī)范一對(duì)象門診需要進(jìn)行無痛人流患者。二禁忌證飽胃或禁食水時(shí)間不足者；有嚴(yán)重上呼吸道梗阻或無法保持上呼吸道通暢者；其它麻醉醫(yī)師認(rèn)為不宜行門診靜脈麻醉者。三操作流程及技術(shù)方法1麻醉前檢查，下述內(nèi)容不達(dá)標(biāo)不得進(jìn)行麻醉:1.1有心電圖診斷報(bào)告或明確無相關(guān)麻醉禁忌征；1.2患者本人或授權(quán)委托人簽鏡麻醉同意書；1.3一般狀態(tài)較好的患者（ASAI?II）可用簡(jiǎn)單透皮針，ASAIII級(jí)以上患者要打好留置針，并妥善固定，接林格氏輸注；4心電圖、SPO2、血壓此三項(xiàng)為必測(cè)內(nèi)容；1.5吸引器電源開啟正常，接好各種管道，負(fù)壓正?？捎?；1.6麻醉機(jī)氣密性測(cè)試過關(guān)，可隨時(shí)進(jìn)行面罩加壓輔助呼吸；1.7氣管插管用具完備，處于隨時(shí)可使用狀態(tài)；2協(xié)助患者擺成合適體位；3用藥方法和順序如下：1M受體拮抗藥：阿托品0.2?0.5mg；3.2鎮(zhèn)痛藥物：芬太尼10?30ug；3.3靜脈麻醉藥：①丙泊芬緩慢靜脈推注，首劑1?2mg/Kg,密切觀察生命體征，等患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，以3?8mg/kg.h體重維持用藥；②依托咪酯緩慢靜脈推注，密切觀察生命體征，等患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)后，以0.2?0.6mg/kg.h體重維持用藥；3.4觀察手術(shù)診療過程與檢查醫(yī)生溝通，準(zhǔn)備退鏡時(shí)停止用藥。待患者神志清醒后，拔除靜脈針，并作好靜脈壓迫止血；在護(hù)士協(xié)助下送患者回門診蘇醒室休息，并叮囑相關(guān)注意事項(xiàng)：自我感覺完全清醒后再下床活動(dòng)，最好有陪護(hù)人員在場(chǎng)，6小時(shí)內(nèi)不得駕車。四并發(fā)癥及其預(yù)防呼吸循環(huán)抑制：嚴(yán)格控制注藥速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理，保障供氧；心動(dòng)過緩：術(shù)前給予一定量的阿托品，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理；惡心嘔吐：可提前靜注胃復(fù)安10mg；蘇醒延遲：嚴(yán)格控制注藥速度和劑量，及時(shí)與檢查醫(yī)生溝通，掌握好停藥時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。第二部分：麻醉科常見應(yīng)急預(yù)案胎盤早剝與前置胎盤患者處理局麻藥中毒處理預(yù)案急性創(chuàng)傷性患者處理預(yù)案術(shù)中急性肺栓塞麻醉處理預(yù)案過敏性休克應(yīng)急預(yù)案術(shù)中心肌缺血應(yīng)急預(yù)案羊水栓塞應(yīng)急預(yù)案急診插管一.胎盤早剝與中央前置胎盤患者的麻醉處理常規(guī)妊娠晚期出血，又稱產(chǎn)前出血，常見于胎盤早剝和前置胎盤患者。對(duì)母體和胎兒的影響主要為產(chǎn)前和產(chǎn)后出血及繼發(fā)病理生理性損害，產(chǎn)婦失血過多可致胎兒宮內(nèi)缺氧，甚至死亡。一麻醉前準(zhǔn)備評(píng)估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度重視血小板計(jì)數(shù)并做DIC篩選試驗(yàn)警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治行深靜脈穿刺置管，有必要時(shí)行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)二麻醉選擇產(chǎn)婦出血較少，無休克表現(xiàn)，出凝血時(shí)間正常的患者可以選用椎管內(nèi)麻醉，同時(shí)注意快速輸液，補(bǔ)充血容量。凡母體有活動(dòng)性出血，低血容量性休克，有明確的凝血功能異?；駾IC，要選擇全身麻醉。尤其是胎盤早剝的患者，更應(yīng)警惕DIC的發(fā)生。局麻藥中毒處理預(yù)案一預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)突出的表現(xiàn)是驚厥，毒性反應(yīng)發(fā)生時(shí)可影響到呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，嚴(yán)重者可危及生命，因此預(yù)防毒性反應(yīng)的發(fā)生尤為重要。預(yù)防對(duì)策：1開放靜脈輸液，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；2麻醉前給予苯二氮卓類藥物，如地西泮、咪達(dá)唑侖；3應(yīng)用局麻藥應(yīng)使用最低有效劑量濃度，避免單次用藥過量；4適量加入血管收縮劑如腎上腺素，以減慢吸收速度和延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)效；5防止局麻藥誤入血管內(nèi)，注藥過程反復(fù)抽吸，可先注射實(shí)驗(yàn)劑量以觀察反應(yīng)；6警惕毒性反應(yīng)的前驅(qū)癥狀，如驚恐、突然入睡、多語和肌肉抽動(dòng)；此時(shí)應(yīng)立即停止注射，采用過度通氣以提高大腦的驚厥閾值二處理適當(dāng)?shù)倪^度通氣是減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的有效措施。因?yàn)榭梢栽黾幽X供氧，降低了由于CO2的作用而產(chǎn)生腦興奮，降低腦血流，減少局麻藥入腦。輕者僅有興奮、多語、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀處理：停止給局麻藥安定5mg，普通面罩給氧嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶，頭痛,心悸，全身肌肉抽搐至驚厥，因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快；處理:①利多卡因?qū)е轮卸荆和Ｖ菇o局麻藥，安定5mg，面罩給氧；長(zhǎng)效局麻藥導(dǎo)致的中毒：停止給局麻藥，安定5mg，面罩給氧；20%脂肪乳1mliv(2min);20%脂肪乳150mlivgtt(15min)(總量＜4mg/kg);病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù).心臟毒性:心律失常(心動(dòng)過緩、房性、室性早搏、室撲、室顫)、QRS增寬、血壓下降.處理：①20%脂肪乳1mliv(2min);20%脂肪乳150mlivgtt(15min(總量＜4mg/kg);異丙腎上腺素請(qǐng)求支援上級(jí)醫(yī)師和科室主任到場(chǎng)；病情好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)心臟驟停：處理①立即實(shí)施心肺復(fù)蘇；腎上腺素1mgiv;20%脂肪乳1mliv(2min)，如果在心臟停止前已輸脂肪乳，總量已達(dá)4mg/kg，則直接到步驟(7);除顫或腎上腺素1mgiv(觀察2min)重復(fù)步驟(3);重復(fù)步驟(4);20%脂肪乳3mlivgtt(15min)(總量＜8mg/kg);繼續(xù)治療……向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)；⑼終點(diǎn)：病情好轉(zhuǎn)，清醒，生命體征平穩(wěn)返病房；病情好轉(zhuǎn)，生命體征尚不穩(wěn)定或未清醒送ICU;搶救無效，宣布死亡.急性創(chuàng)傷病人應(yīng)急預(yù)案1快速評(píng)價(jià)患者的病情收到手術(shù)通知后，一線麻醉醫(yī)生必須對(duì)患者進(jìn)行麻醉前訪視。時(shí)間允許者去病房訪視，時(shí)間不允許者，以盡可能快的方式盡可能多的掌握病情。重點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容如下：1.1入院診斷、身份和病情確認(rèn)單發(fā)傷或是多發(fā)傷，是否合并顱腦、胸部損傷，是否有肝臟及其他內(nèi)臟破裂，有無脊柱的損傷等。1.2氣道是否通暢是否已存在氣道梗阻，飽食后發(fā)生創(chuàng)傷的病人，特別是過量飲酒或用藥的患者應(yīng)特別注意是否已發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸酌情況。1.3快速評(píng)價(jià)呼吸循環(huán)功能測(cè)血壓及心率，判斷有無循環(huán)衰竭。對(duì)嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能受損隨時(shí)有呼吸循環(huán)驟?？赡艿牟∪?，應(yīng)采取積極的復(fù)蘇措施，盡可能防止呼吸心跳驟停的發(fā)生。1.4自接診開始要持續(xù)觀察病情，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行再評(píng)估特別在預(yù)計(jì)應(yīng)出現(xiàn)的治療反應(yīng)未能出現(xiàn)，及生命體癥和化驗(yàn)指標(biāo)情況惡化時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找可能的原因，如未能明確診斷的顱腦損傷、腹腔內(nèi)出血、肺的損傷、腹膜后血腫、大血管破裂內(nèi)出血等。創(chuàng)傷的結(jié)果可能只是即時(shí)的，但一切都有可能延遲發(fā)生，對(duì)此應(yīng)保持高度警惕。必要時(shí)應(yīng)向術(shù)者和家屬進(jìn)一步了解現(xiàn)場(chǎng)以及其他有關(guān)情況，以便作出準(zhǔn)確的判斷和估價(jià)。2麻醉處理適當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帉?duì)創(chuàng)傷病人為減輕病人的憂慮與疼痛應(yīng)適量給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，但這必須在病情基本診斷清楚，并對(duì)病人進(jìn)行迅速而有效的呼吸循環(huán)復(fù)蘇基礎(chǔ)上。應(yīng)從小劑量開始，并密切觀察催眠鎮(zhèn)痛的效果以及對(duì)呼吸循環(huán)的影響，逐步增量至效果滿意。切忌快速靜脈內(nèi)大劑量單次給藥。對(duì)于無意識(shí)及定向力障礙病人，術(shù)前禁用止痛藥。可選藥物：咪唑安定、阿托品、東莨菪堿等。盡快建立可靠的的靜脈通路麻醉處理原則合理選擇麻醉藥物，適量、不抑制呼吸和循環(huán)，適度控制應(yīng)激。充分鎮(zhèn)痛、合理鎮(zhèn)靜。氣道與呼吸管理是創(chuàng)傷急救的重點(diǎn)，常關(guān)系到復(fù)蘇搶救的成敗，意識(shí)喪失的急創(chuàng)病人，氣道常失去保護(hù)，應(yīng)最先考慮處理。及時(shí)清理腔與咽部的分泌物、血液、胃內(nèi)反流物及其他異物，使頭偏轉(zhuǎn)向一側(cè)，盡可能拖起下頜，以麻醉面罩扣緊鼻部以免漏氣，實(shí)施輔助或加壓人工通氣。如感覺阻力過高，胸廓起伏不好則應(yīng)考慮氣道有不全或完全梗阻，須盡快放入咽通氣道以恢復(fù)通暢。若已具備氣管插管條件，可直接行氣管內(nèi)插管?？筛鶕?jù)病情采用清醒插管或快速系列誘導(dǎo)麻醉后氣管插管，若為頸椎損傷爆裂骨折的病人，可經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。如經(jīng)鼻盲插管，經(jīng)鼻或纖維氣管鏡引導(dǎo)插管。循環(huán)支持根據(jù)患者的循環(huán)狀態(tài)，即時(shí)采取循環(huán)支持措施。擴(kuò)容、血管活性藥物的合理應(yīng)用。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)對(duì)創(chuàng)傷病人的監(jiān)測(cè)十分重要。無創(chuàng)血壓、心電圖及血氧飽合度、呼吸、潮氣量、分鐘通氣量、呼末二氧化碳分壓、體溫、中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及血液化學(xué)監(jiān)測(cè)等均有重要指導(dǎo)意義。處理并發(fā)癥，保護(hù)臟器功能嚴(yán)重創(chuàng)傷后可發(fā)生許多并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血、膿毒血癥。麻醉期的處理也應(yīng)注意采取預(yù)防性措施，以減少其發(fā)生。術(shù)后麻醉蘇醒延遲有許多原因。如術(shù)前未能診斷的頭部損傷，長(zhǎng)時(shí)間低血壓休克或缺氧酒精及毒品過量的腦損傷也可延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間。甲醇中毒可以導(dǎo)致意識(shí)喪失的延長(zhǎng)，并有代酸的表現(xiàn)，伴糖尿病的損傷，應(yīng)考慮低血糖或高血糖的可能。低體溫可導(dǎo)致蘇醒延遲，如措施得當(dāng)完全可避免其發(fā)生。術(shù)中各項(xiàng)操作應(yīng)遵循無菌原則，減少術(shù)后各種感染發(fā)生的可能。創(chuàng)傷病人的救治過程，還應(yīng)注意采取有效措施，保護(hù)未受損傷器官系統(tǒng)的功能。如此兼顧方可使復(fù)蘇搶救治療獲得成功。3多發(fā)性損傷的處理重要臟器的損傷與危及生命安全的損傷應(yīng)首先處理。然而有些情況下，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)并非所有的損傷都可以明確診斷出來，隨著時(shí)間的推移，有些損傷病變可能比最初的目標(biāo)還要大。氣血胸、心包填塞、腹內(nèi)出血、顱內(nèi)出血等都可以延遲發(fā)生。要特別注意尋找有無頸椎的損傷。未被診斷出頸椎損傷的病人，在氣管插管操作時(shí)會(huì)造成永久性神經(jīng)后遺癥。頭部損傷常伴胸內(nèi)及腹內(nèi)的損傷。頭腹聯(lián)合傷難以評(píng)估。閉合性頭部損傷很少表現(xiàn)明顯的低血壓。頭部損傷的病人可出現(xiàn)意識(shí)混亂、健忘或意識(shí)損傷。所有癥狀很像酒精中毒，但后者有很強(qiáng)的乙醇?xì)馕丁ｎ^部的損傷最可能伴有頸部的損傷，故復(fù)合外傷患者意識(shí)障礙不能判別頸椎是否損傷的情況下，移動(dòng)牽拉病人的頸部是很危險(xiǎn)的。如充分復(fù)蘇后仍有低血壓，應(yīng)懷疑有膽內(nèi)出血、氣胸、心、包填塞、粉碎性骨折出血或脊髓橫斷。整個(gè)圍麻醉期都應(yīng)隨時(shí)對(duì)患者創(chuàng)傷的病情重新再評(píng)估。術(shù)中急性肺栓塞麻醉處理流程體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征?；颊咄蝗话l(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。術(shù)中急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)及體征臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度取決于栓塞的部位，程度，對(duì)氧合功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響程度。非全麻手術(shù)下的患者可出現(xiàn)煩躁，意識(shí)不清，昏厥，甚至猝死。而全身麻醉手術(shù)下的患者可出現(xiàn)：1.嚴(yán)重的心動(dòng)過速（大于120次/分）2.難以改善的低血壓狀態(tài)（血管活性藥物改善不佳）3.低氧狀態(tài)，氧分壓下降，脈搏血氧飽和度下降，嚴(yán)重可出現(xiàn)紫紺4.呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)突然下降，血?dú)夥治鎏崾緞?dòng)脈血二氧化碳分壓異常增高5.中心靜脈壓增高（肺動(dòng)脈痙攣所致）6.D二聚體明顯增高7.心電圖檢查可見右室梗阻表現(xiàn)：電軸右偏，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺性P波，T波倒置等可出現(xiàn)心動(dòng)過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實(shí)變的體征。術(shù)中麻醉處理流程一脫離誘因術(shù)中可疑肺栓塞的患者，應(yīng)立即停止誘發(fā)或加重肺栓塞的因素，如：對(duì)于下肢靜脈栓塞者，應(yīng)立即停止下肢止血帶的使用；考慮氣體栓塞的患者，應(yīng)立即停止氣腹的使用；考慮羊水栓塞者，應(yīng)立即分娩。二緊急處理1、病人平臥，保持安靜，盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。2、快速給氧，流量4-6L/min，并注意保持氣道通暢。3、迅速止痛，給于嗎啡5-10mg或哌替啶50-1mg/min以控制劇烈胸痛，必要時(shí)重復(fù)使用。4、解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣，阿托品0.5-1mg肌注，必要時(shí)重復(fù)給于。5、迅速開辟靜脈通道并及時(shí)抽送檢驗(yàn)標(biāo)本。6、溶栓抗凝治療，可采取以下措施：肝素：首劑50-70mg加生理鹽水20ml靜注。以后每4h重復(fù)一次；或肝素2mg加5%葡萄糖注射液5ml維持靜滴24h。8-10d后減量。溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶或r-tPA。尿激酶2IU/kg/2h,外周靜脈滴注，溶栓時(shí)間窗在14天以內(nèi)。7、積極抗休克治療，采取以下措施：補(bǔ)充血容量。維持血壓：多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。(多巴酚丁胺，2-20ug/(kg.min)靜滴；多巴胺，3-5ug/(kg.min)靜滴)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡。8、防止心衰，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。西地蘭0.4-0.8mg加10%葡萄糖注射液5ml緩慢靜注。毒毛花苷K0.25mg稀釋后靜注。利尿劑：呋塞米，20-1mg靜推或呋塞米20-40mg加10%葡萄糖注射液5ml緩慢靜注。擴(kuò)血管劑：硝酸甘油，以20ug/min靜滴;硝普鈉0.3-5ug/(kg.min);酚妥拉明，0.1mg/min靜滴，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.5-2mg/min9、術(shù)后帶管送ICU繼續(xù)治療。術(shù)中過敏反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案一快速診斷1過敏反應(yīng)一定伴有血壓下降和心動(dòng)過速，也可能發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、眼眶周圍水腫、低氧血癥和心律失常等癥狀；2癥狀一般在注射藥物后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)，偶有延遲反應(yīng)發(fā)生。皮膚潮紅為常見癥狀，蕁麻疹可有可無，有些病人可發(fā)生凝血障礙和白細(xì)胞減少；3全身或局部麻醉下均不能對(duì)機(jī)體起到保護(hù)作用而使過敏反應(yīng)免于發(fā)生，相反卻會(huì)促使化學(xué)介質(zhì)釋放，加重過敏反應(yīng)癥狀，原因?yàn)槁樽砜墒箖?nèi)源性兒茶酚胺釋放減少，特別是腎上腺素的釋放；4術(shù)中使用各類麻醉藥物、抗生素、輸血及血制品、輸液、其它輔助用藥、體內(nèi)植入生物材料等，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，防治過敏事件發(fā)生。二過敏反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案1嚴(yán)格查對(duì)制度，按說明書需做過敏原實(shí)驗(yàn)的一率認(rèn)真執(zhí)行；2立即停止可疑用藥，更換輸液管道，支持呼吸，必要時(shí)可經(jīng)面罩或鼻管等方式給患者供氧；嚴(yán)重威脅生命的過敏反應(yīng)，需進(jìn)行氣管插管輔助呼吸；3應(yīng)用地塞米松5-10mg小壺注入；4腎上腺素的應(yīng)用：當(dāng)成人發(fā)生危及生命的過敏反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素10?1^g，而后每1?3分鐘重復(fù)一次，劑量可酌情加倍，直至血壓回升并穩(wěn)定。若未危及生命，可皮下注射濃度為1：10的腎上腺素；5積極輸液，維持循環(huán)穩(wěn)定：若癥狀嚴(yán)重，使用血管活性藥物，盡快恢復(fù)血容量和血壓；多巴胺：150mg+35mlNS靜滴8~10ml/hBP持續(xù)不升:多巴胺、阿拉明聯(lián)合使用劑量：阿拉明2mg+多巴胺2mg靜滴，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)6氨茶堿的應(yīng)用：氨茶堿還具有松弛平滑肌的作用，常用劑量為3?5mg/kg靜脈滴注；7抗組胺藥的應(yīng)用：成人可靜脈注射鹽酸異丙嗪（非那根）：25mgim。六?術(shù)中心肌缺血應(yīng)急預(yù)案一術(shù)中心肌缺血臨床表現(xiàn)清醒病人會(huì)出現(xiàn)心絞痛；監(jiān)護(hù)儀（常用II導(dǎo)聯(lián)）可見心律失常。圍術(shù)期心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)水平、下斜型ST段壓低0.1mv;在非Q波導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv;緩慢上斜型ST段壓低0.2mv。術(shù)前ECG異常，如左室肥大、LBBB、Q波、預(yù)激和起搏等，增加對(duì)ECG的分析難度，LBBB提示預(yù)后不良，新出現(xiàn)的LBBB提示左前降支缺血。二心肌缺血的圍術(shù)期管理1心肌缺血病人術(shù)前處理：1）掌握麻醉手術(shù)適應(yīng)征，心肌缺血患者為麻醉手術(shù)相對(duì)禁忌癥，非搶救性手術(shù)不宜進(jìn)行。2）一般處理休息、吸氧、心、能量?jī)?chǔ)備；對(duì)因處理控制高血壓、改善心肌供血、糾正心律失常；3）心肌缺血患者非心臟手術(shù)麻醉時(shí)機(jī)選擇:輕、中度危險(xiǎn)患者可直接接受手術(shù)，除非患者的心功能低下或擬實(shí)施外科手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)。高?；颊呷绻贿m合作冠脈血運(yùn)重建，或考慮取消手術(shù)或改善手術(shù)程序。2圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防：1）充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，糾正貧血，電解質(zhì)失衡，控制血壓及心率在適當(dāng)水平，P-受體阻斷藥治療者持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)日。2）防止麻醉過淺、過深，椎管內(nèi)麻醉防止平面太寬，術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，保暖，防止蘇醒期病人寒戰(zhàn)。3圍術(shù)期心肌缺血的治療1）鎮(zhèn)靜催眠藥如咪達(dá)唑侖，消除恐懼緊張心理及心血管反應(yīng)。2）充分鎮(zhèn)痛，降低應(yīng)激反應(yīng)。3）0受體阻斷藥，抑制圍術(shù)期心動(dòng)過速、降低心肌氧耗。4）泵注硝酸甘油，擴(kuò)張冠狀血管，改善心肌氧供。5）硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛可降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，減輕腎上腺素能反應(yīng)和凝血反應(yīng)，胸部硬膜外鎮(zhèn)痛還可擴(kuò)張冠狀血管。七.羊水栓塞的搶救常規(guī)一診斷要點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓引起的心力衰竭的表現(xiàn)：分娩過程中，孕婦突然出現(xiàn)煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、氣急，繼而出現(xiàn)呼吸困難；兩肺出現(xiàn)濕性音，心率加快、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降等。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）:引起全身廣泛性出血。急性腎功能衰竭。胸部X線平片：兩肺以肺門為中心、的扇形浸潤(rùn)性陰影，伴右心擴(kuò)大。下腔靜脈血或呼吸道分泌物沉淀后涂片染色，鏡檢可發(fā)現(xiàn)毳毛及鱗狀上皮細(xì)胞。心電圖提示右心室擴(kuò)大。外周血：血小板進(jìn)行性減少，出、凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白下降，血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)陽性。二搶救原則與措施原則①肺動(dòng)脈高壓引起的呼吸循環(huán)衰竭主要是抗休克、抗過敏，解除肺動(dòng)脈高壓，糾正缺氧及心力衰竭；②彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）階段應(yīng)早期抗凝，補(bǔ)充凝血因子；晚期抗纖溶的同時(shí)也應(yīng)補(bǔ)充凝血因子；③預(yù)防和治療腎功能衰竭。措施（一）抗過敏：立即靜脈注射地塞米松20mg然后根據(jù)病情再繼續(xù)靜點(diǎn)20mg（二）吸氧：面罩法，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣。（三）解除肺動(dòng)脈血壓：阿托品1~2mg每10min靜脈注射1次。氨茶堿0.5g加入5%~10%葡萄糖液5ml靜脈滴注.（四）抗休克（1）擴(kuò)容：低右10mlivdrop（2）糾酸：5%NB1---2ml（3）調(diào)整血管緊張度：多巴胺20—40mg+5%GS（五）防治DIC：早用肝素，首次50mg+1ml鹽水1小時(shí)滴完。栓塞發(fā)生在胎兒娩出后，給肝素同時(shí)給新鮮血。（六）防心衰:西地蘭0.4mg+25-50%GS速尿20mg+25%GS20mliv（七）防腎衰：血壓回升而尿少，應(yīng)給速尿利尿60---1mgiv。無效透析。（八）產(chǎn)科處理：病情好轉(zhuǎn)迅速分娩。宮未開，病情惡化，去病因，剖腹產(chǎn)。宮開全，產(chǎn)鉗胎頭吸引助產(chǎn)。產(chǎn)后產(chǎn)時(shí)注意子宮出血。難以控制或大出血不止，當(dāng)機(jī)立斷切子宮。預(yù)防如能注意以下數(shù)項(xiàng)，則對(duì)于預(yù)防羊水栓塞有利。人工破膜時(shí)不兼行剝膜，以減少子宮頸管的小血管破損。不在宮縮時(shí)行人工破膜。掌握剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中刺破羊膜前保護(hù)好子宮切上的開放性血管。掌握縮宮素應(yīng)用指征。對(duì)死胎、胎盤早期剝離等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察。避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。八.急診插管流程一、接電話：接到外出插管的電話，應(yīng)該詢問患者的相關(guān)情況，及告知醫(yī)師及護(hù)士他們應(yīng)該怎么做。1、詢問患者的插管原因：如神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦出血等最好插彈簧管。終末期肝病患者，可能有乙肝等傳染病，需要加強(qiáng)自我防護(hù)，戴防護(hù)眼鏡，戴防護(hù)能力更強(qiáng)的無菌手套等等。2、詢問患者的年齡、性別、胖瘦等基本信息：可以選擇合適大小的氣管導(dǎo)管，以及初步了解患者是否有插管困難。3、詢問患者是否飽胃所有急診插管的患者都應(yīng)該當(dāng)飽胃處理。4、詢問科室、樓層、病區(qū)、床號(hào)。5、告知對(duì)方：簽插管同意書，準(zhǔn)備好吸引器、呼吸機(jī)、面罩球囊。二、插管物品的準(zhǔn)備1、藥品：芬太尼、丙泊酚或依托咪酯、司可林2、不同型號(hào)的氣管導(dǎo)管、管芯、膠布、10ml注射器2個(gè)，聽診器。3、明亮的喉鏡（一定要試喉鏡亮不亮！）三、到病房后快速判斷患者的病情及插管難易程度，并告知醫(yī)生及患者家屬插管可能存在失敗，插管成功后也可能氧飽和度也不能維持的情況。適當(dāng)?shù)那闆r下應(yīng)該求助于自己的上級(jí)醫(yī)師。1、若患者肥胖、飽胃的患者，先用喉鏡看看插管是否困難，若不困難，可以給藥后插管；若困難，則要求助于自己的上級(jí)醫(yī)師，病跟管床醫(yī)師及家屬談話，插管可能失敗，需要備氣管切開。2、若患者一般情況可，插管不存在任何困難，則可以直接給藥后插管。3、若患者意識(shí)喪失，情況為重，則不需要，也不能給予任何藥物，直接插管。4、若患者存在肺水腫等呼吸系統(tǒng)疾病，則必須告知醫(yī)生及家屬，插管后氧飽和度可能也不能維持。否則，插完管后氧飽和不升或者反降。四、插管后1、插管后要確認(rèn)導(dǎo)管是否在氣管中。2、讓外科醫(yī)生當(dāng)場(chǎng)確定導(dǎo)管位置是否正確。麻醉科醫(yī)療事故預(yù)防及處置預(yù)案一、預(yù)防加強(qiáng)科室管理及質(zhì)量監(jiān)控組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生行政法規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉科工作常規(guī)》，工作常規(guī)人手一份。麻醉藥品、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀及麻醉記錄單由專人管理。加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修醫(yī)師的管理，定期業(yè)務(wù)及操作技能指導(dǎo)，在日常醫(yī)療工作中遵循本院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。建立科室獎(jiǎng)罰制度。對(duì)于違反工作常規(guī)造成隱患者，給予公開批評(píng)及經(jīng)濟(jì)處罰；反之，對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正隱患者，給予表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故，必須遵循當(dāng)事人向科主任匯報(bào)，科主任向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)的逐級(jí)上報(bào)制度。加強(qiáng)科室人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)制定新職工階段性培訓(xùn)計(jì)劃，并由專人負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行操作技能的階段性考核。定期進(jìn)行全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新知識(shí)介紹。不定期地進(jìn)行新技術(shù)、新設(shè)備操作演示。鼓勵(lì)科室人員參加國內(nèi)外業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)班、進(jìn)修班，提高自身的職業(yè)素質(zhì)及職業(yè)技能。各種麻醉操作的預(yù)防措施加強(qiáng)術(shù)前隨訪，制定適宜的麻醉方案，麻醉醫(yī)師按照每日的手術(shù)麻醉排班表，進(jìn)行術(shù)前隨訪工作。隨訪時(shí)醫(yī)師根據(jù)病人的病史、手術(shù)方式，估計(jì)手術(shù)的難易程度和病人的耐受情況，并結(jié)合自己對(duì)各種麻醉方法的掌握和熟練程度，必要時(shí)征詢上級(jí)醫(yī)師的意見，制定適宜的麻醉方案。要求：術(shù)前隨訪認(rèn)真負(fù)責(zé)，詳細(xì)了解病人的現(xiàn)病史、既往史、生化檢查和影像學(xué)檢查報(bào)告，如有疑問，及時(shí)與病房手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，包括手術(shù)方式及其術(shù)中可能對(duì)病人生理造成的影響。訪視病人時(shí)進(jìn)一步頭復(fù)習(xí)病史，告之病人圍麻醉期注意事項(xiàng)，解除病人對(duì)麻醉的顧慮，為麻醉方案的最終決定提供依據(jù)。隨后，簽署麻醉知情同意書或麻醉前家屬談話記錄。如果在訪視過程中對(duì)麻醉方案的制定有困難，隨訪醫(yī)師回麻醉科向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，共同解決。靜吸復(fù)合麻醉在實(shí)施過程中，麻醉誘導(dǎo)期可能發(fā)生血壓下降、通氣困難、插管困難，甚至導(dǎo)致牙齒損傷等情況。術(shù)畢麻醉蘇醒期可能發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲或蘇醒延遲、拔管困難等情況。預(yù)防措施：麻醉操作前檢查麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備工作狀況，準(zhǔn)備好必要的氣管插管器械，準(zhǔn)備合適的麻醉誘導(dǎo)藥物及其它相應(yīng)的必備搶救藥物。病人如有牙齒松動(dòng)，要適當(dāng)固定。誘導(dǎo)前適度補(bǔ)液，在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下，誘導(dǎo)時(shí)注意注藥速度和病人的通氣狀況，避免血壓劇烈波動(dòng)和通氣不足的發(fā)生。氣管插管時(shí)要有良好的肌松，操作要輕柔，避免不必要的損傷。如遇插管困難，可根據(jù)手術(shù)要求，選擇喉罩通氣道或纖支鏡下氣管插管。術(shù)中密切觀察病人的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，排除可能的手術(shù)操作干擾，運(yùn)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，維持病人生命體征平穩(wěn)。當(dāng)遇到難以處理的病情時(shí)，必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。術(shù)畢拔管等可參見“復(fù)蘇室常規(guī)”。椎管內(nèi)麻醉在術(shù)前訪視時(shí)即應(yīng)排除病人有穿刺部位周圍感染征象之可能。術(shù)中常見異常為麻醉平面過高、惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)等。術(shù)后較常見的并發(fā)癥為穿刺部位疼痛、術(shù)后頭痛、局部神經(jīng)支配節(jié)段皮膚感覺異常甚至影響運(yùn)動(dòng)功能。預(yù)防措施：穿刺時(shí)動(dòng)作輕柔，注意局部解剖結(jié)構(gòu)，助手配合幫助安放體位，進(jìn)針時(shí)注意速度和層次突破感。當(dāng)發(fā)生病人下肢彈跳等情況時(shí)，應(yīng)退出穿刺針重新操作，且術(shù)后隨訪時(shí)要詢問患者是否有感覺或運(yùn)動(dòng)異常。當(dāng)藥物注入椎管后，即刻調(diào)控麻醉平面，使之合乎手術(shù)要求，又不影響病人的呼吸。適當(dāng)補(bǔ)液，必要時(shí)小劑量阿托品或麻黃素靜脈內(nèi)注射可防止低血壓、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生。注意面罩供氧。術(shù)后發(fā)生腰背部疼痛時(shí)，可囑咐病人腰下墊薄枕及熱敷理療。有部分病人會(huì)發(fā)生術(shù)后坐起頭痛，建議多補(bǔ)液和飲水，多平臥，必要時(shí)服安定。對(duì)于發(fā)生局部皮膚節(jié)段感覺過敏或功能異常者，建議盡快協(xié)同病房和相關(guān)科室進(jìn)行必要的治療。神經(jīng)阻滯局麻藥誤入血管是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成呼吸、循環(huán)抑制。預(yù)防措施：操作輕柔，定位準(zhǔn)確，可使用神經(jīng)阻滯定位儀。注藥前抽吸針筒，明確無血液進(jìn)入，可防止麻醉藥誤入血管引起中毒。一旦病人出現(xiàn)唇麻木、驚厥等征象時(shí)，面罩吸氧，同時(shí)準(zhǔn)備全麻下氣管內(nèi)插管。復(fù)蘇室提供患者術(shù)后蘇醒及拔管的理想環(huán)境，專人負(fù)責(zé)?？赡馨l(fā)生的問題是蘇醒延遲、自主呼吸恢復(fù)不良等。預(yù)防措施：進(jìn)復(fù)蘇室后接呼吸機(jī)，排除患者體內(nèi)殘余麻醉氣體，適時(shí)吸除氣管內(nèi)和腔內(nèi)的分泌物。如自主呼吸恢復(fù)不良，可酌情使用肌松拮抗劑。拔除氣管導(dǎo)管后注意觀察患者呼吸道是否通暢，呼吸節(jié)律是否正常，有無呼吸費(fèi)力現(xiàn)象及是否完全清醒。普通病人出蘇醒室的標(biāo)準(zhǔn)為完全清醒，自主呼吸勻齊，每分通氣量滿意，指脈血氧飽和度在吸空氣狀態(tài)下5-10分鐘后仍能維持在96-97%以上。在送護(hù)患者回病房時(shí)有專職麻醉醫(yī)師陪伴和監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，并做好病房交接班工作。急插管麻醉值班醫(yī)師在接到病區(qū)急插管通知后即刻前往。每次值班交班后，值班人員須檢察急插管箱內(nèi)喉鏡、貯氣曩、氣管導(dǎo)管、牙墊、導(dǎo)引管芯以及麻醉和急救藥物。到達(dá)病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估計(jì)插管困難需行靜脈麻醉者，須行家屬談話并簽署麻醉談話紀(jì)錄。無痛人流及胃腸鏡檢察一般為靜脈麻醉，時(shí)間短，蘇醒快，術(shù)后并發(fā)癥少。預(yù)防措施：門診完成術(shù)前訪視，包括系統(tǒng)病史回顧，注意提醒患者取出活動(dòng)型假牙，寬松緊身衣服，連接心電和呼吸監(jiān)護(hù)儀。靜脈全麻藥物及必要的搶救藥物準(zhǔn)備完畢后，施行靜脈全身麻醉。術(shù)中一般保持患者的自主呼吸。術(shù)畢等待患者意識(shí)完全清醒，各生命體征平穩(wěn)時(shí)，能在家人攙扶下自由走動(dòng)時(shí)，才可允許其離開門診手術(shù)室。疼痛門診作為一個(gè)新的門診?？?，其風(fēng)險(xiǎn)貫穿于診斷，治療和治療后隨訪，是高風(fēng)險(xiǎn)學(xué)科之一，主要有：疼痛門診把疼痛作為治療的主要對(duì)象，而疼痛作為一種癥狀，幾乎覆蓋全身各部位，跨越醫(yī)院所有學(xué)科。疼痛病因的復(fù)雜性，多臟器多部位的相關(guān)性，決定了疼痛的病因診斷是較困難的，有一部分診斷和治療被迫僅限于對(duì)癥治療，對(duì)于疼痛病因不明的患者，這種治療在減輕患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)，可能會(huì)因患者的麻痹大意而延誤病因的診斷和治療。預(yù)防措施有：1）在本?？崎T診開設(shè)初期，接診病人以其他專科診斷明確，又缺少有效止痛手段進(jìn)行治療的頑固性疼痛病人為主。2）加強(qiáng)跨學(xué)科的合作，對(duì)門診初診的疼痛患者根據(jù)其疼痛部位、性質(zhì)規(guī)律、特征、進(jìn)行鑒別診斷，采用會(huì)診等形式，與相關(guān)專業(yè)科室密切合作，力求明確病因，在進(jìn)行病因治療的同時(shí)，輔助進(jìn)行對(duì)癥止痛治療。3）在接診門診疼痛患者時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體檢，并詳盡告知病患注意事項(xiàng)，提供診斷建議。2）疼痛治療中的風(fēng)險(xiǎn)：藥物治療中，除過敏、肝腎功能損害或因病人特異性體質(zhì)導(dǎo)致的藥物急性反應(yīng)外，消炎鎮(zhèn)痛藥?？蓪?dǎo)致胃腸道不適甚至胃腸道出血；嗎啡類藥物常可造成成癮性、耐藥性、呼吸抑制以及便秘和尿儲(chǔ)留等。非藥物治療中，神經(jīng)阻滯操作是止痛門診常用的手段，這些有創(chuàng)操作常見的并發(fā)癥有：局麻藥的過敏和毒性反應(yīng)、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳驟停、硬膜外操作誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成術(shù)后頭痛，胸部肋間神經(jīng)阻滯產(chǎn)生氣胸等。為預(yù)防和盡可能避免治療工作中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也為了一旦出現(xiàn)不可避免的意外情況，能把對(duì)病人的損害降低到最低限度，我們采取的主要措施有：1）加強(qiáng)門診醫(yī)師責(zé)任心，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)病人的治療工作。2）完善門診診療常規(guī)，嚴(yán)格按常規(guī)操作，避免治療的隨意性，建立意外情況處理預(yù)案，做到有備無患。3）在門診安排有一定臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，并進(jìn)行必要的崗前培訓(xùn)。4）進(jìn)行各項(xiàng)有創(chuàng)操作前，認(rèn)真做好病人及其家屬談話工作，尊重病人的知情同意權(quán)，在患者充分理解治療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，進(jìn)行相關(guān)操作。5）治療中及治療后，及時(shí)觀察病情變化，及時(shí)記錄，及時(shí)處理。6）改善門診硬件設(shè)施。3）治療后隨訪中的風(fēng)險(xiǎn)：疼痛性疾病病因的復(fù)雜性，使對(duì)其癥狀轉(zhuǎn)歸的隨訪觀察尤為重要，由于目前沒有疼痛治療病房，隨訪觀察只能在院外由患者本人進(jìn)行，這種狀況引發(fā)了隨訪過程中，因病人缺乏必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)而可能延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防措施有：1）加強(qiáng)門診宣教，告知病人定期隨訪。2）對(duì)一些特殊病例，建立門診檔案，追蹤調(diào)查。開展新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)急處置預(yù)案一、目的：新技術(shù)、新項(xiàng)目因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。為了保證病人的安全，減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，特制定本預(yù)案。二、要求：1、嚴(yán)格執(zhí)行《新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度》。（1）新技術(shù)、新項(xiàng)目提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理，寫出書面綜述或報(bào)告（附相關(guān)資料），制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。（2）全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對(duì)討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果由開展項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫出書面報(bào)告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)科。（3）經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細(xì)填寫《新業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)表》，并附查新報(bào)告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)科；醫(yī)務(wù)科對(duì)《新業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)表》進(jìn)行初審合格后，報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)論證同意后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)審批,院長(zhǎng)審批后方可實(shí)施。2、嚴(yán)格執(zhí)行知情同意程序。為對(duì)患者的生命安全負(fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實(shí)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展患者（家屬）知情同意制度。在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在知情同意書上簽宇后方可實(shí)施。三、嚴(yán)格執(zhí)行療效的分析評(píng)價(jià)程序?qū)τ谛录夹g(shù)、新療法，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對(duì)療效的評(píng)價(jià)分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，使其更加完善。認(rèn)真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其它醫(yī)院進(jìn)行比較。年終將本年度開展的雙新病例進(jìn)行分析總結(jié)上報(bào)。根據(jù)開展情況寫出報(bào)告或文章。四、建立新技術(shù)新業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的實(shí)施進(jìn)程可以歸納為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)三個(gè)大的階段。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是對(duì)潛在的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的歸納和全面地分析以掌握其性質(zhì)和特征，便于確定哪些風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予以考慮，同時(shí)分析引發(fā)這些風(fēng)險(xiǎn)的主要因素和所產(chǎn)生后果的嚴(yán)重性，這個(gè)階段是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性分析的基礎(chǔ)工作；風(fēng)險(xiǎn)估測(cè)是通過對(duì)所收集的大量資料的研究，運(yùn)用概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)等工具估計(jì)和預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和損失幅度，這個(gè)階段工作是對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析的定量化，使整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是根據(jù)專家判斷的安全指標(biāo)，來確定風(fēng)險(xiǎn)是否需要處理和處理的程度。五、報(bào)告程序及處置。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救后仍難以處理時(shí)，立即向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，若上級(jí)醫(yī)師處理不了時(shí)，則迅速上報(bào)科主任，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)。得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對(duì)緊急意外情況出現(xiàn)后的病情變化、診療方案、上級(jí)醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時(shí)記錄，同時(shí)必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。高平面蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯及全脊麻停止應(yīng)用局麻藥面罩吸氧，必要時(shí)行氣管插管控制呼吸。快速補(bǔ)充血容量。應(yīng)用升壓藥等維持血壓、心率和心律的穩(wěn)定。如呼吸心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。脊麻后頭痛去枕平臥對(duì)癥治療：服止痛藥(如非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥)。靜脈輸注0.45%低滲鹽水1L/d，鼓勵(lì)病人多飲水或含咖啡因成份的飲料。靜脈用苯甲酸鈉咖啡因250~5mg。嚴(yán)重者或用上述效果不明顯，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理鹽水或自體血。硬膜間隙血腫和截癱盡早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要時(shí)行椎板切開血腫清除。蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔感染或膿腫全身抗感染治療對(duì)癥治療：如發(fā)熱而需降溫，頭痛用止痛藥等局部膿腫則需引流神經(jīng)、脊髓損傷退出穿刺針等，避免進(jìn)一步損傷。輔助應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥。進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。與全身麻醉有關(guān)的意外并發(fā)癥與氣管插管操作有關(guān)的各種損傷有些損傷不需處理如唇損傷、粘膜損傷出血，如出血不上則可局部壓迫止血，必要時(shí)用含腎上腺素的棉球或小紗布?jí)浩取Ｈ绮僮髦醒例X脫落，應(yīng)立即取出，應(yīng)防止滑入氣管或食道。如聲帶損傷和聲門水腫，可用糖皮質(zhì)激素、霧化吸入等。呼吸暫停立即經(jīng)面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入咽通氣道。如無效，可插入喉罩，施行人工呼吸。必要時(shí)可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管人工呼吸。上呼吸道梗阻托起下頜，頭偏向一側(cè)，適用于舌下墜而引起上呼吸道梗阻。置咽或鼻咽通氣道。如無效插入合適的喉罩，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，人工呼吸。4）如因喉痙攣引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，應(yīng)立即用肌肉松弛藥，氣管插管，人工呼吸。（4）誤吸綜合征1）立即將患者頭偏向一側(cè)，充分吸引中咽部胃液和食物殘?jiān)取?）氣管插管后立即氣管內(nèi)吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。3）大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。4）大劑量抗生素應(yīng)用。5）呼吸支持。（5）氣管導(dǎo)管插入食道或插入一側(cè)支氣管1）導(dǎo)管過深插入一側(cè)支氣管，將導(dǎo)管退至總氣管，并聽診確定。2）導(dǎo)管插入胃，則應(yīng)退出，面罩吸氧，人工呼吸后，再次插管并確定。3）吸出胃內(nèi)氣體。大面積創(chuàng)傷出血性休克患者的應(yīng)急預(yù)案接到通知之際做好迎接病人的一切準(zhǔn)備工作?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室迅速開放靜脈通道快速補(bǔ)液、吸氧、備血，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。通知有關(guān)科室的手術(shù)醫(yī)師立即到達(dá)。做好一切搶救準(zhǔn)備，備好搶救藥品及麻醉機(jī)，積極配合搶救。準(zhǔn)備手術(shù)所需的各種器械物品。對(duì)于神志清醒的患者，做好心理護(hù)理、關(guān)心并安慰患者。患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給與抗過敏藥物。情況嚴(yán)重者應(yīng)通知立即停止手術(shù)，保留未輸完的血袋，已備檢驗(yàn)。病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，予氧氣吸入若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者的病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。按要求填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取患者的血樣一起送輸血科。加強(qiáng)病情觀察，做好搶救記錄?；颊甙l(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。護(hù)士配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行處理。情況嚴(yán)重者應(yīng)立即通知手術(shù)醫(yī)生停止手術(shù)，就地?fù)尵?，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。護(hù)士建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、消毒物品供應(yīng)中心、護(hù)理部和藥劑科。保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時(shí)去相同批號(hào)的液體、輸液器和注射器分別送檢?；馂?zāi)的應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時(shí)報(bào)告保衛(wèi)處及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，夜間電話通知院總值班。根據(jù)火勢(shì)，使用現(xiàn)有的滅火器材和組織人員積極撲救。發(fā)現(xiàn)火情無法撲滅，馬上撥打“119報(bào)警，并告訴準(zhǔn)確方位。關(guān)好鄰近房間的門窗，以減慢火勢(shì)擴(kuò)散速度。將患者撤離疏散到安全地帶，穩(wěn)定患者情緒，保證患者生命安全。盡可能切斷電源、撤除易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及重要科技資料。組織患者或家屬撤離時(shí)，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住鼻，盡可能以最低的姿勢(shì)或匍匐快速前進(jìn)。術(shù)中突然停電應(yīng)急預(yù)案1立即啟用應(yīng)急照明設(shè)備（應(yīng)急燈、手電筒）。2術(shù)中如有出血情況時(shí)，可暫用大沙墊按壓處理，或用大針筒抽吸。3如為個(gè)別手術(shù)間發(fā)生意外而停電時(shí)，立即檢查是否跳閘或保險(xiǎn)絲有問題，針對(duì)相應(yīng)問題進(jìn)行解決?？蓡⒂檬中g(shù)室備用電路（并備有長(zhǎng)接線板）。4及時(shí)與總機(jī)及有關(guān)部門聯(lián)系，了解停電情況，盡快恢復(fù)通電。5護(hù)理人員將停電經(jīng)過、時(shí)間、原因記錄于意外事件記錄本上。手術(shù)室突發(fā)意外傷害事件應(yīng)急預(yù)案1手術(shù)室平時(shí)應(yīng)備有足量的手術(shù)器械和敷料每日清點(diǎn)補(bǔ)充以保證應(yīng)急是使用2對(duì)特殊器械如開胸器、骨科包等常規(guī)準(zhǔn)備，同時(shí)備有足量的一次性消耗材料，以保突發(fā)搶救的應(yīng)急。3各類搶救藥品定量，儀器固定房間放置，嚴(yán)格交接班，以備應(yīng)急使用。4全體醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種搶救技術(shù)，熟悉搶救藥品的藥物作用和使用方法。5工作人員要有高度的責(zé)任心和應(yīng)急能力，如遇有以外事件發(fā)生后，及時(shí)通知相關(guān)人員，立即到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行搶救。6按通知根據(jù)傷員的傷情，合理安排手術(shù)房間和人員，有護(hù)士長(zhǎng)和科主任統(tǒng)一指揮7值班護(hù)士準(zhǔn)備好一切器械包、敷料和一次性用物、液體、藥品，并送入手術(shù)間。8巡回護(hù)士力求備好電刀、吸引器、輸液、輸血用品、給氧裝置等。同時(shí)準(zhǔn)備好一切搶救用品，保證手術(shù)順利進(jìn)行。9洗手護(hù)士密切配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。10根據(jù)情況隨時(shí)與護(hù)理部、急診科聯(lián)系，做好一切記錄。11同時(shí)安排1——2名護(hù)理員負(fù)責(zé)專門取血，送標(biāo)本等外出工作，保證病人在最短時(shí)間內(nèi)得到最有效的搶救。12各班分工負(fù)責(zé)，忙而不亂，若遇有大量傷員要及時(shí)報(bào)告協(xié)調(diào)。手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案1手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室，在手術(shù)開始前發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插管，快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑用藥。同時(shí)呼叫其他醫(yī)務(wù)人員幫助搶救。必要時(shí)準(zhǔn)備開胸器械，行胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，在搶救過程中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇。必要時(shí)開放兩條靜脈通道。2術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時(shí)，先行胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時(shí)再開放一條靜脈通道。3參加搶救人員應(yīng)主要互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好記錄，并保留各種藥物安瓿及藥瓶，做到如實(shí)準(zhǔn)確的記錄搶救過程。4麻醉及護(hù)理值班人員嚴(yán)格遵守科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切觀察病情，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。5急救物品做到四定位”，班班清點(diǎn)，完好率達(dá)1%，保證應(yīng)急使用。6醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項(xiàng)。心肺腦復(fù)蘇搶救預(yù)案診斷要點(diǎn)意識(shí)喪失。心、音、頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失。呼吸斷續(xù)或停止。皮膚蒼白或明顯發(fā)紺。瞳孔散大。搶救措施：呼吸：暢通呼吸道，清除腔內(nèi)異物。建立人工氣道，氣管插管。人工通氣:對(duì)人工呼吸，簡(jiǎn)易呼吸器，機(jī)械