高血壓急癥的診治要點(diǎn)說(shuō)明

高血壓急癥的診治要點(diǎn)大學(xué)第三醫(yī)院急診科洪霞一、前言高血壓急癥是急診科常見的臨床現(xiàn)象，是一種危及生命的緊急狀態(tài)。依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)有高血壓患者約1.6億，約1%～2%1250%?！惨弧逞獕核椒诸悺不脽?〕圖表顯示的是2023年的中國(guó)高血壓防治指南中提出的血壓水平分類。正常血壓：收縮壓<120mmHg,并且舒壓<80mmHg.正常高值：收縮壓120-139mmHg，和/或舒壓80-89mmHg。假設(shè)收縮壓≥140mmHg，和/或舒壓≥90mmHg，則認(rèn)為是高血壓。〔1〕1〔輕度140-159mmHg/或舒壓在90-99mmHg?！?〕2〔中度指收縮壓160-170mmHg/或舒壓100-109mmHg?！?〕3級(jí)高血壓〔重度〕：180mmHg，和/或舒壓≥110mmHg。單純收縮期高血壓：舒壓正常，和收縮壓≥140mmHg。當(dāng)收縮壓和舒壓分屬于不同級(jí)別事，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。例如某人血壓為165/89mmHg2級(jí)高血壓。〔二〕定義高血壓急癥〔Hypertensiveemergencies〕〔1〕定義：指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然或顯著上升〔BP>180/120mmHg〕，并伴發(fā)進(jìn)展性靶器官損害?！?〕通常需馬上進(jìn)展降壓治療以阻擋靶器官進(jìn)一步損害?！?〕臨床常見類型包括高血壓腦病、顱出血、腦梗死、急性冠脈綜合征、急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、子癇?！?〕需要留意的是，血壓水平的凹凸與急性靶器官損害的程度并非成正比。例如特別高。高血壓亞急癥〔Hypertensiveurgencies〕〔1〕定義：指的是血壓顯著上升但不伴靶器官損害?！?〕應(yīng)馬上進(jìn)展口服抗高血壓藥聯(lián)合治療?！?〕應(yīng)評(píng)估、監(jiān)測(cè)高血壓導(dǎo)致的心腎損害?！?〕應(yīng)確定高血壓的可能緣由。高血壓危象〔Hypertensioncrisis〕：它是高血壓急癥和高血壓亞急癥的一個(gè)統(tǒng)稱。區(qū)分二者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無(wú)近發(fā)生的急性進(jìn)展性的嚴(yán)峻靶器官損害。需要指出的是，目前國(guó)外尚存在一些其他高血壓急癥的相關(guān)術(shù)語(yǔ)。如高血壓腦病、惡義與國(guó)際上統(tǒng)一，以簡(jiǎn)化臨床診斷及治療選擇，從而適用各學(xué)科與各級(jí)醫(yī)院。二、高血壓急癥的病理生理〔一〕病理生理在各種高血壓急癥的病因和誘因急性作用下，引起以下方面惡化：第一是交感腎上腺素系統(tǒng)激活；其次是RAAS亡。交感腎上腺素神經(jīng)激活交感腎上腺素系統(tǒng)活性增加，交感神經(jīng)和兒茶酚胺類等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，進(jìn)一步興奮受體，使心率增快，心肌力及收縮力增加，心肌耗氧量增加；受體興奮，引起血管收縮，導(dǎo)致血壓快速上升。RAAS系統(tǒng)激活：通過(guò)神經(jīng)、體液及分泌機(jī)理，進(jìn)一步激活腎素—血管緊素—醛固酮〔RAAS〕系統(tǒng)，使血管緊素II及醛固酮分泌增加，導(dǎo)致血管收縮及水鈉潴留，血壓上升。自主調(diào)整力量下降心、腦、腎血管的自主調(diào)整反響特別，導(dǎo)致器官、組織血流灌注削減。慢性重構(gòu)和細(xì)胞凋亡能損害。〔二〕靶器官變化心臟：負(fù)荷增加，導(dǎo)致心衰；心肌耗氧量增加、冠脈血栓形成。腦：可導(dǎo)致血管裂開，痙攣和血栓形成。腎臟：可消滅蛋白尿和局性腎功能衰竭。血管：可導(dǎo)致血管鈣化和粥樣硬化。三、臨床表現(xiàn)高血壓急癥的臨床表現(xiàn)可因臨床類型不同而消滅多樣性，其共同的表現(xiàn)是會(huì)消滅心、腦、腎等靶器官損害?！惨弧衬X血管意外腦堵塞：消滅失語(yǔ)，面舌癱，偏身感覺(jué)障礙，肢體偏癱，意識(shí)障礙，癲癇發(fā)作；腦出血：消滅意識(shí)障礙，瞳孔散大，偏癱，失語(yǔ)；蛛網(wǎng)膜下腔出血：猛烈頭痛、惡心、嘔吐、頸背苦痛，意識(shí)障礙，抽搐，同時(shí)消滅腦膜刺激征。〔二〕心血管病變心臟擴(kuò)大等。急性冠脈綜合征：消滅急性缺血性胸痛、胸悶；ECG有明顯缺血表現(xiàn)；心肌損傷標(biāo)記物陽(yáng)性。急性主動(dòng)脈夾層：消滅撕裂樣胸痛，伴有雙側(cè)血壓不對(duì)稱、四周動(dòng)脈搏動(dòng)消逝、影像學(xué)檢查可確診?！踩掣哐獕耗X病急性發(fā)作時(shí)消滅猛烈頭痛、惡心、嘔吐；意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、視力特別、甚至昏迷；〔四〕先兆子癇和子癇先兆子癇：是在妊高征根底上消滅頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、惡心等病癥，預(yù)示子癇馬上發(fā)生。子癇：是指妊高征患者發(fā)生抽搐及昏迷?！参濉臣毙阅I功能不全消滅少尿、無(wú)尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮上升?！擦逞鄣邹D(zhuǎn)變主要表現(xiàn)為眼底視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血和滲出。四、臨床評(píng)估〔一〕病史詢問(wèn)性；違禁藥物，如可卡因等。通過(guò)臨床表現(xiàn)評(píng)估有無(wú)靶器官損傷，包括缺血性胸痛，胸背撕裂樣苦痛，呼吸困難以及神經(jīng)系統(tǒng)的病癥；〔二〕體格檢查測(cè)量患者平臥位及站立位的血壓，評(píng)估有無(wú)容量缺乏；測(cè)量雙側(cè)上臂血壓，假設(shè)明顯不同，需要警覺(jué)主動(dòng)脈夾層的可能；眼底檢查有助于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥，如有發(fā)的出血滲出、視乳頭水腫等狀況，提示有靶器官的損傷，屬于高血壓急癥；心血管檢查：應(yīng)側(cè)重于有無(wú)心力衰竭發(fā)生，需觀看患者有無(wú)頸靜脈擴(kuò)，肺底有無(wú)濕啰音，有無(wú)病理性第三雜音，奔馬律等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)當(dāng)：著重評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)腦膜刺激征，視野轉(zhuǎn)變以及病理性體征等?！踩吃囼?yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、電解質(zhì)、肝腎功能等常規(guī)檢查工程。依據(jù)病情需要選擇XBNPCT和核磁共振超聲心動(dòng)圖檢查?！菜摹掣哐獕杭卑Y危急程度評(píng)估。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：包括肺水腫、胸痛、視物不清、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。根底血壓值：由于臟器受損耐受性取決于自動(dòng)調(diào)整的力量，自動(dòng)調(diào)整的力量比根底血壓上升程度意義更大。急性血壓上升的速度和持續(xù)時(shí)間：假設(shè)血壓緩慢上升或者持續(xù)時(shí)間短，那么危害要小反之則較為嚴(yán)峻。五、高血壓急癥的治療〔一〕根本原則及早準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)。高血壓急癥：快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，樂(lè)觀查找病因。高血壓亞急癥：親熱監(jiān)測(cè)，調(diào)整口服降壓藥、漸漸掌握血壓。〔二〕根本流程首先疑心為高血壓急癥的患者，清楚是神經(jīng)系統(tǒng)急癥、心血管急癥、高血壓合并急性血壓治理，穩(wěn)定血壓后，進(jìn)展序貫治療，出院后也需規(guī)治理血壓。〔三〕高血壓急癥的治療原則降低血壓：初期目標(biāo)：在數(shù)分鐘～1小時(shí)之將平均動(dòng)脈壓降低但不超過(guò)25%，然后在2～6160/100mmHg保護(hù)靶器官：為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈的缺血，不宜將血壓直接降到正常水平，需要逐步降壓。治療藥物：原則上應(yīng)中選擇降低血壓快速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥。需要留意的是，快速作用的難過(guò)定舌下含服據(jù)報(bào)道可導(dǎo)致嚴(yán)峻的副作用，而且由于該藥不能掌握降壓的幅度和速度因而是不行取的。術(shù)后或恢復(fù)期的特別血壓上升常規(guī)用難過(guò)定也是不適宜的，要留意查找血壓上升的原因。〔四〕美國(guó)JNCVII高血壓急癥降壓原則及目標(biāo)〔幻燈22〕圖片表示的是美國(guó)JNCVII高血壓急癥降壓的原則及目標(biāo)，第1步是要求平均動(dòng)脈壓幾分鐘到1小時(shí)之將平均動(dòng)脈壓下降≤25%2步是在2-6小時(shí)之將血壓降到160/100-110mmHg；第3步是在24-48小時(shí)之，血壓降到正常。以上是除外主30100mmHg〔五〕留意事項(xiàng)快速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因。靜脈外給藥起效慢不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥。避開口服或舌下含服硝苯地平。加強(qiáng)一般治療：吸氧、臥床休息、心理護(hù)理、環(huán)境安靜、監(jiān)測(cè)生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等。〔六〕2023年《中國(guó)高血壓防治指南2023》〔幻燈24〕圖表顯示的是20232023》。建議高約幾分鐘起效，但持續(xù)時(shí)間也較短。最常用的硝普鈉，馬上起效，但半衰期很短，持續(xù)時(shí)間在1-2分鐘，因此對(duì)于高血壓急癥患者較適宜，它起效快，停藥后作用消逝快速，但它有0.25-10ug每公斤體重每分鐘；硝酸甘油也是常用藥物，其起效時(shí)間也較快，約2-5分鐘，持續(xù)時(shí)間有5-10分鐘，但局部對(duì)心、腦、腎灌注影響不大，最常見的不良反響是心動(dòng)過(guò)速、頭痛和潮紅；艾司洛爾屬于β1-4小時(shí)，烏拉地爾在2-8小時(shí)。1.硝普鈉作用機(jī)制硝普鈉通過(guò)釋放NO，作為血管皮舒因子〔EDRF〕激活血管皮細(xì)胞鳥苷酸環(huán)化酶，使GTP轉(zhuǎn)化為cGMP，從而阻滯血管皮鈣離子流，導(dǎo)致血管平滑肌松弛動(dòng)，同時(shí)擴(kuò)動(dòng)、靜脈?！?〕硝普鈉能同時(shí)直接擴(kuò)動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前、后負(fù)荷。削減左室容量，增加每搏輸出量，削減心肌耗氧量，因此心衰患者使用較多。〔2〕停藥后效果持續(xù)時(shí)間短，但需要留意的是，可能導(dǎo)致顱壓上升，所以急性腦血管病的患者慎用；由于代產(chǎn)物的蓄積，腎功能不全慎用。〔3〕用量：開頭以50mg/500mL濃度10～25g/M速率靜滴發(fā)揮降壓作用，但>72h。〔4〕主要副作用：硫氰酸鹽、氰化物的蓄積中毒，過(guò)度降壓?！?〕因降壓作用顯著，在沒(méi)有ICU監(jiān)護(hù)，不宜使用起效過(guò)快和過(guò)度降壓的靜脈制劑。因此在沒(méi)有血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，盡量不要選用硝普鈉?？蛇x用半衰期居中的烏拉地爾、尼卡地公平代替。血管擴(kuò)劑硝酸甘油〔1〕直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體擴(kuò)血管，小劑量降低前負(fù)荷，削減LV舒期〔2〕非皮依靠性的血管擴(kuò)劑，無(wú)論皮細(xì)胞功和構(gòu)造是否正常，均可發(fā)揮明確的血管脈?！?〕10mg+50ml5-100ug/min〔1.5ml-30ml/h〕，2-5min，持續(xù)5-10min〔4〕需要留意：硝酸甘油可以上升顱壓，所以急性腦血管患者不建議使用；青光眼禁用?！?〕主要副作用：腦血管擴(kuò)所至頭痛，連續(xù)應(yīng)用24h后可發(fā)生耐藥，一旦發(fā)生不僅療效減弱或缺失，而且可能造成皮功能損害。預(yù)防耐藥性：連續(xù)靜脈應(yīng)用l0～12h后l0～12h〔6〕硝酸甘油不是高血壓急癥的首選用藥，是合并缺血性心臟病時(shí)的首選用藥。四周α受體阻滯劑-烏拉地爾〔亞寧定〕〔1〕12.5mg稀釋后靜注，15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用，可加大劑量25mg靜注，待血壓降低后以100～400 g/min的速度靜脈點(diǎn)滴維持，臨床上常使用靜脈泵連續(xù)輸注并依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?！?〕烏拉地爾起效時(shí)間5min，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)為4～6小時(shí)?！?〕烏拉地爾較少不良反響，靜脈輸注過(guò)快可消滅頭暈，惡心等因低血壓引起的癥狀。〔4〕目前暫不提倡與ACEI類藥物合用?！?〕烏拉地爾禁忌證為主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流，由于它以擴(kuò)動(dòng)脈為主?！不脽?0〕圖片展現(xiàn)的是烏拉地爾的降壓機(jī)制。具有雙重降壓作用，即作用于腦干5羥色胺〔HT〕1A受體，降低5羥色胺〔HT〕1A能神經(jīng)元放電頻率，從而導(dǎo)致交感力下降，腎上腺素削減，削減外周阻力，降低動(dòng)脈收縮壓和舒壓。臟血流。當(dāng)它作用于外周時(shí)，直接阻斷外周α1-受體，從而削減外周血管的阻力，降低動(dòng)脈血壓。鈣拮抗劑〔1〕地爾硫卓：能夠舒血管平滑肌，降低四周阻力、擴(kuò)冠脈、同時(shí)降低竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性、掌握心室率。適用于主動(dòng)脈夾層或急性冠脈綜合征。用法為5-15ug/kg/min速度靜滴?！?〕尼卡地平:作用與硝苯地平相像，對(duì)腦血管也有擴(kuò)作用。適用于腎性高血壓和其他藥物治療效果不好的高血壓的治療。用法是1-2mg+10%Glucose20ml緩慢靜脈注射，5min起效，繼以10mg+10%Glucose250ml六、各種高血壓急癥的處理〔一〕高血壓腦病高血壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識(shí)障礙。其他臨床病癥包括噴射性嘔吐，視覺(jué)障礙，短暫局灶性神經(jīng)支配缺失。留意與出血性和缺血性腦卒中鑒別。試驗(yàn)性降壓治療能否快速改善患者病癥是高血壓腦病的唯一確診途徑。甲基多巴和利血平?！捕掣哐獕喊槟X卒中急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)。僅供參考建議如下：急性缺血性的腦卒中〔1〕溶栓前血壓溶栓前血壓應(yīng)掌握在<185/110mmHg?！?〕發(fā)病24180mmHg或舒壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)峻心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓。〔3〕降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)血壓降低約15%，有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開頭使用降壓藥物。急性腦出血〔1〕假設(shè)收縮壓＞200mmHg150mmHg5分鐘一次?！?〕假設(shè)收縮壓＞180mmHg130mmHg則考慮用連續(xù)或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓〔110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg〕，親熱觀看病情變化?！踩硣中g(shù)期高血壓急癥定義：在圍手術(shù)期消滅短時(shí)間血壓增高,并超過(guò)180/110mmHg時(shí)，稱為圍手術(shù)高血壓危象〔急癥〕，4-35%處理：〔1〕通常需要賜予靜脈降壓藥物，應(yīng)選用起效快速，作用時(shí)間短的藥物，如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮。之所以不選擇時(shí)效較長(zhǎng)的藥物，是由于足夠的麻醉藥物之后會(huì)導(dǎo)致血壓突然下降?！?〕即刻目標(biāo)是在30-60分鐘使舒壓降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過(guò)25%，以免影響器官的組織灌注?！?〕假設(shè)患者可以耐受，應(yīng)在隨后的2-6個(gè)小時(shí)將血壓降低至160/100mmHg?！菜摹臣边M(jìn)型/惡性高血壓處理2—6小時(shí)平均動(dòng)脈壓〔MABP〕25％或舒壓〔DBP〕100－110mmHg，隨后24－4890mmHg〔五〕高血壓合并主動(dòng)脈夾層需要快速下降血壓，10min將收縮壓〔SBP〕降至足夠維持心腦腎灌注的最低水平，在患者可以耐受的狀況下，降壓的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)?shù)椭罶BP在100-110mmHg，同時(shí)賜予阻滯劑，60－70bpm〔六〕嗜鉻細(xì)胞瘤危象首選酚妥拉明1－5mg快速靜注，待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后靜滴維持。切記阻滯劑不能單獨(dú)使用。七、降壓藥物個(gè)體化選擇〔一〕案例1患者A，65歲，男性，來(lái)診時(shí)惡心、嘔吐、意識(shí)障礙，查體示視乳頭水腫，無(wú)明顯209/105mmHg,心率100次/分，呼吸20次/min。診斷：高血壓腦病。選擇何種藥物：硝普鈉？拉貝洛爾？目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓在2-8小時(shí)之要下降在20%-25%。個(gè)體化選擇：針對(duì)該患者首選拉貝洛爾，由于它是對(duì)顱壓無(wú)影響的藥物。而硝普鈉能夠增加顱壓，所以要慎用?！捕嘲咐?患者B73雙肺濕啰音，頸靜脈怒，無(wú)心臟雜音、心電圖示左室肥厚但無(wú)急性缺血轉(zhuǎn)變。診斷：急性肺水腫。個(gè)體化選擇藥物：主要選擇能降低前后負(fù)荷的藥物，包括硝酸甘油，靜脈注射。也可選擇硝普鈉。目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓下降到20%-25%或病癥得到明顯的改善。〔三〕案例3患者C，56歲，男性，病癥是突發(fā)胸痛，撕裂樣苦痛伴后背痛，左上肢的麻木。查體覺(jué)察雙上肢血壓不對(duì)稱、主動(dòng)脈區(qū)發(fā)反流性雜音。診斷：主動(dòng)脈夾層。個(gè)體化選用：硝普鈉和艾司洛爾靜脈注射掌握血壓、心率；或拉貝洛爾、地爾硫卓靜脈泵入。目標(biāo)：盡快將收縮壓降低至110mmHg20分120mmHg〔四