抗心律失常藥物

第4頁共6頁抗心律失常藥抗心律失常藥是能防治心動過速、過緩或心律不齊的藥物。但一般指防治心動過速及某些心律不齊的藥物。由于心律失常的發(fā)生機(jī)理比較復(fù)雜，各種抗心律失常藥物的作用及副作用也多不相同，因此在選擇藥物時(shí)必需作全面考慮，并應(yīng)講究用藥的劑量及方法，才能取得預(yù)期的效果?？剐穆墒СＫ?2)抗心律失常藥是一類用于治療心臟節(jié)律紊亂的藥物。隨著對心臟電生理特性以及抗心律失常藥物作用機(jī)制的了解，使心律失常的藥物治療有了較大的進(jìn)展。心律失常是心動頻率和節(jié)律的異常，它可分為快速型與緩慢型二類。緩慢型心律失?？捎冒⑼衅坊驍M腎上腺素類藥物治療?？焖傩托穆墒С１容^復(fù)雜，它包括房性期前收縮、房性心動過速、心房纖顫、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏、室性心動快速及心室顫動等。本章主要討論治療快速型心律失常的藥物。2藥物機(jī)理主要是通過影響心肌細(xì)胞膜的Na+、Ca2+及K+轉(zhuǎn)運(yùn)，影響心肌細(xì)胞動作電位各時(shí)期，抑制自律性和（或）中止折返而糾正心律失常。由于心律失常的發(fā)生機(jī)理比較復(fù)雜，各種抗心律失常藥物的作用及副作用也多不相同，因此在選擇藥物時(shí)必需作全面考慮，并應(yīng)講究用藥的劑量及方法，才能取得預(yù)期的效果。3病理機(jī)制心肌細(xì)胞大致可分為兩類。一類為工作細(xì)胞，包括心房及心室肌，主要起機(jī)械收縮作用，并具有興奮性及傳導(dǎo)性。另一類為自律細(xì)胞，具有自動產(chǎn)生節(jié)律的能力，也具有興奮性和傳導(dǎo)性。這些特殊分化的細(xì)胞同時(shí)組成了特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)，包括竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)束、房室結(jié)（房室交界區(qū)）、房室束和浦肯野纖維。細(xì)胞膜電位細(xì)胞膜電位1.靜息電位

指心肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)呈現(xiàn)的膜內(nèi)為負(fù)、膜外為正的電位狀態(tài)，又稱為極化狀態(tài)，其形是由于鈉通道關(guān)閉，鉀通道開放，胞內(nèi)高鉀，靜息時(shí)主要對K+有通透性的結(jié)果。2.動作電位當(dāng)心肌細(xì)胞受刺激而興奮時(shí)，發(fā)生除極和復(fù)極，膜電位升高，到達(dá)閾電位后，便產(chǎn)生動作電位。以心室肌細(xì)胞為例，整個(gè)動作電位可分為：O相：為除極過程。膜快鈉通道開放，大量Na'陜速內(nèi)流引起除極，甚至使極化動作電位從靜息狀態(tài)時(shí)-90mv迅速上升到+30mv.除極相很短暫，約為1～2ms.1相：為快速復(fù)極初期，主要由于K+的短暫外流，C1-內(nèi)流所致。膜電位由+30mV迅速下降型Omv左右。2相：為緩慢復(fù)極期，膜電位基本停滯在0mv左右，又稱平臺期。此期主要由于Ca2+和少量Na+緩慢內(nèi)流，同時(shí)伴少量K+緩慢外流和Cl-內(nèi)流所致。3相：為快速復(fù)極末期，由于K+快速外流引起。4相：復(fù)極完畢，心室肌細(xì)胞即為靜息期。此期由于Na+，K+-ATP酶的作用，細(xì)胞泵出Na+而攝入K+，恢復(fù)靜息電位的離子分布。在自律性的心肌細(xì)胞如竇房結(jié)、房室結(jié)、房室束及浦肯野纖維，在達(dá)到最大舒張電位后，便自動地緩慢除極，膜電位上升，當(dāng)達(dá)到閾電位時(shí)，再次產(chǎn)生動作電位和興奮。電生理特性1.興奮性興奮性是心肌受刺激后產(chǎn)生動作電位的能力。興奮性高低可用刺激的閾值作指標(biāo)，閾值大表示興奮性低，閾值小表示興奮性高。心肌細(xì)胞膜動作電位各時(shí)相中興奮性不同，可產(chǎn)生有效不應(yīng)期、相對不應(yīng)期及超常期等周期性興奮性改變。電生理特性2.自律性竇房結(jié)、房室結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)均為自律性細(xì)胞，即達(dá)4相最大舒張電位后，能緩慢自動除極，達(dá)閾電位后即發(fā)生動作電位。這是由于此類細(xì)胞在4相電位時(shí)尚有K+緩慢外流，Na+或Ca2+緩慢內(nèi)流所致。自律性受自動除極速度、最大舒張電位和閾電位影響。根據(jù)O相除極化的速度和幅度，又可將其分為快反應(yīng)自律細(xì)胞和慢反應(yīng)自律細(xì)胞，前者包括心房傳導(dǎo)組織、房室束及浦肯野纖維（非自律性的心房肌，心室肌細(xì)胞屬快反應(yīng)細(xì)胞），后者包括竇房結(jié)及房室結(jié)。二類細(xì)胞最主要的區(qū)別在于快反應(yīng)細(xì)胞的自律性主要由于Na+內(nèi)流所產(chǎn)生，而慢反應(yīng)細(xì)胞則由Ca2+內(nèi)流所產(chǎn)生。3.傳導(dǎo)性動作電位沿細(xì)胞膜擴(kuò)布的速度可作為衡量傳導(dǎo)性的指標(biāo)。由于各種心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性高低不等，因此，興奮在上述各個(gè)部分?jǐn)U布的速度也不相等。同一細(xì)胞傳導(dǎo)速度受多種因素影響，其中以影響靜息電位（或最大舒張電位）與興奮閾電位，使其差值改變的因素，對傳導(dǎo)速度影響最大。動作電位0相除極化速率決定傳導(dǎo)性，快反應(yīng)自律細(xì)胞O相除極化是由Na-內(nèi)流決定，慢反應(yīng)自律細(xì)胞O相除極化是由Ca2+內(nèi)流決定，一般膜電位大，0相上升快，振幅大，傳導(dǎo)速度快，反之，則傳導(dǎo)慢。因而阻滯Na+內(nèi)流或Ca2+內(nèi)流都可抑制傳導(dǎo)。電生理學(xué)機(jī)制心律失常主要是由于沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常，或兩者兼有。電生理學(xué)機(jī)制1.沖動形成異常——自律性增高自律性與4期舒張除極化速度、最大舒張電位及閾電位有關(guān)。4相舒張除極化速度加快，閾電位下移或最大舒張電位變小，即與閾電位的差距減小，則自律性增高。如交感神經(jīng)興奮，4相K+外流減少，促進(jìn)Na+、Ca2+內(nèi)流，使4相舒張除極化速度加快；心肌缺血缺氧時(shí)，心肌能量供應(yīng)不足，Na+-K+泵功能不全，使細(xì)胞內(nèi)失K+，最大舒張電位變小，同時(shí)4相K+外流減少，自律性增高；洋地黃中毒時(shí)Na+，K+-ATP酶受到嚴(yán)重抑制，細(xì)胞內(nèi)失K+，同樣也使自律性增高?？沙霈F(xiàn)各種期前收縮和陣發(fā)性心動過速等。2.沖動傳導(dǎo)異常——折返形成

折返激動是指_次沖動下傳后，又可沿著另一環(huán)行通路折回而再次興奮原已興奮過的心肌，折返激動是形成各種過速型心律失常的重要原因?，F(xiàn)以心室“浦肯野纖維-心室肌環(huán)路”為例加以說明（圖23-1）。正常情況下，竇房結(jié)下傳的沖動經(jīng)浦肯野纖維A、B兩支，同時(shí)到達(dá)心室肌，同時(shí)消失在鄰近心肌的不應(yīng)期內(nèi)，沖動不能繼續(xù)傳導(dǎo)而消失（圖23-1a）。但在病理情況下，浦肯野纖維分支可能發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯，如B支發(fā)生病變，沖動傳導(dǎo)到浦肯野纖維分別向A、B二支傳導(dǎo)時(shí)，沖動只能沿A支下傳到心室肌，心室肌細(xì)胞發(fā)生激動后，該沖動可逆行經(jīng)B支傳到A支；此時(shí)A支不應(yīng)期已過，便再次產(chǎn)生興奮，形成折返激動。單個(gè)折返引起期前收縮，連續(xù)折返引起陣發(fā)性心動過速、撲動或顫動。折返不僅發(fā)生在心室，也可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)等，產(chǎn)生各種過速型心律失常。此外，當(dāng)局部病變時(shí)，某分支纖維有效不應(yīng)期（ERP）縮短或傳導(dǎo)減慢，或當(dāng)鄰近心肌纖維ERP不均一時(shí)，也可形成折返。4藥物分類抗心律失常藥物的分類已沿用了近30年，由VaughanWilliams提出，又經(jīng)Harris等補(bǔ)充而完善。VaughanWilliams分類法根據(jù)藥物作用的電生理特點(diǎn)將藥物分為四類。具體分類Ⅰ類阻斷心肌和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的鈉通道，具有膜穩(wěn)定作用，降低動作電位0相除極上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)速度，延長APD和ERP。對靜息膜電位無影響。根據(jù)藥物對鈉通道阻滯作用的不同，又分為三個(gè)亞類，即Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc。（1）Ⅰa類適度阻滯鈉通道，復(fù)活時(shí)間常數(shù)1~10s，以延長ERP最為顯著，藥物包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等。（2）Ⅰb類輕度阻滯鈉通道，復(fù)活時(shí)間常數(shù)<1s，降低自律性，藥物包括利多卡因、苯妥英鈉、美西律等。（3）Ⅰc類明顯阻滯鈉通道，復(fù)活時(shí)間常數(shù)>10s，減慢傳導(dǎo)性的作用最強(qiáng)。藥物包括普羅帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。Ⅱ類β受體阻滯藥，抑制交感神經(jīng)興奮所致的起搏電流、鈉電流和L-型鈣電流增加，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低自律性，降低動作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。藥物包括普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。Ⅲ類延長動作電位時(shí)程藥，抑制多種鉀電流，藥物包括胺碘酮、索他洛爾、溴芐銨、依布替利和多非替利等。Ⅳ類鈣通道阻滯藥，包括維拉帕米和地爾硫卓等。5常用藥物鈉通道阻滯藥奎尼?。╭uinidine）【適應(yīng)證】用于各種快速型心律失常。包括①房性和室性期前收縮；②轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動和心房顫動，轉(zhuǎn)復(fù)室上性和室性心動過速；③預(yù)激綜合征?！窘勺C】心力衰竭、低血壓、嚴(yán)重竇房結(jié)病變、高度房室傳導(dǎo)阻滯、妊娠?！静涣挤磻?yīng)】用藥初期，常見的胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉等。長時(shí)間用藥，可出現(xiàn)“金雞納反應(yīng)（cinchonism）”，表現(xiàn)為頭痛、眩暈、耳鳴、視力模糊、精神失常等癥狀，以及藥熱、皮疹等過敏反應(yīng)。奎尼丁暈厥多發(fā)生在用藥最初數(shù)天內(nèi)，屬特異性反應(yīng)，與藥物劑量無平行關(guān)系，可能與低鉀、心功能不全或?qū)Ρ舅幟舾杏嘘P(guān)。普魯卡因胺（procainamide）【適應(yīng)證】屬廣譜抗快速心律失常藥。其作用與奎尼丁相似，但強(qiáng)度和毒性較小，主要用于室性心律失常，如室性期前收縮和室性心動過速尤其是急性心肌梗死的室性心律失常，也可用于復(fù)律治療。【不良反應(yīng)】口服可有胃腸道反應(yīng)；靜脈給藥可引起低血壓。大劑量有心臟機(jī)制作用。過敏反應(yīng)較常見，如出現(xiàn)皮疹、藥熱、白細(xì)胞減少、肌痛等。中樞不良反應(yīng)為幻覺、精神失常等。長期應(yīng)用，少數(shù)患者出現(xiàn)紅斑狼瘡綜合征。丙吡胺（disopyramide）【適應(yīng)證】丙吡胺是廣譜抗心律失常藥物，可用于治療多種室上性或室性心律失常，尤其適用于預(yù)防心房顫動電擊復(fù)律后的復(fù)發(fā)和預(yù)防心肌梗死后的心律失常?！窘勺C】青光眼、前列腺肥大、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯或心源性休克等。丁等藥物的臟器毒性大，致心律失常危險(xiǎn)也較高，治療時(shí)一般不采用。器質(zhì)性心臟病室性早搏應(yīng)針對基礎(chǔ)心臟病治療，控制病因，糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因。室速治療研究顯示，院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮，患者生存率比采用利多卡因高，復(fù)發(fā)率較低。故目前指南主張首選胺碘酮治療室速。若患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即電復(fù)律或電除顫，準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇，糾正誘因，治療原發(fā)病。胺碘酮或索他洛爾可作為惡性室性心律失常的二級預(yù)防藥物，或者與埋藏式復(fù)律除顫器（ICD）合用。胺碘酮具有Ⅰ~Ⅳ類抗心律失常藥物作用，主要用于治療威脅生命的室速或室顫（猝死存活者），改善電除顫效果，治療心律失常伴心功能不全，以及房顫、房撲的轉(zhuǎn)律及竇律維持。胺碘酮不良反應(yīng)發(fā)生率約80%，但其中僅10%~15%需停藥。其中，肺毒性發(fā)生率為1%~15%，小劑量（≤0.4克/天）維持時(shí)肺毒性發(fā)生率低。亦可見甲狀腺功能異常，其中甲狀腺功能亢進(jìn)發(fā)生率約為2%，停藥數(shù)周至數(shù)月后可消失，少數(shù)患者需用抗甲狀腺藥；甲狀腺功能低下發(fā)生率為1%~4%，多見于老年患者，停藥數(shù)月后可緩解?；颊咭部赡艹霈F(xiàn)肝功能損害，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高、肝炎和肝硬化，發(fā)生率小于3%。其不良反應(yīng)還有心臟毒性，患者可出現(xiàn)竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)Q-T間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)型室速。另外，靜注速度較快時(shí)可發(fā)生低血壓。7用途副作用\o"編輯本段"編輯1.利多卡因用途：急性心肌梗死伴室性心動過速利多卡因副作用：嗜睡、頭暈、較大劑量可出現(xiàn)精神癥狀、低血壓、呼吸抑制2.美西律用途：室性心動過速、心律失常副作用：頭暈、惡心、震顫，較少引起血細(xì)胞減少，大劑量靜脈應(yīng)用可引起精神癥狀和心血管抑制作用（心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、低血壓）3.莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）用途：室性及室上性早搏和各類心動過速副作用：消化道反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)應(yīng)（嗜睡、頭暈、震顫），大劑量時(shí)有心血管抑制作用4.普羅帕酮（心律平）用途：各型早搏、心動過速、預(yù)激綜合癥副作用：頭暈、頭痛、口干、惡心、嘔吐，大劑量有心血管抑制作用（竇房結(jié)抑制、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓），可能加重支氣管痙攣、心力衰竭，口內(nèi)金屬味，眼閃光，手指震顫5.美托洛爾（倍他樂克）用途：高血壓、冠心病伴早搏、心動過速副作用：失眠、肢端發(fā)冷、腹脹、便秘、大劑量時(shí)有心血管抑制作用6.胺碘酮胺碘酮用途：各種早搏、心動過速、房撲、房顫、預(yù)激綜合征副作用：消化道發(fā)應(yīng)，角膜微小沉淀，甲狀腺功能混亂，肺間質(zhì)纖維化（最嚴(yán)重），大劑量可引起心血管抑制作用和扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，轉(zhuǎn)氨酶升高，偶致肝硬化7.維拉帕米（H