急性上消化道出血診的內(nèi)鏡下治療

急性上消化道出血診的內(nèi)鏡下治療第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六

一、定義

急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding)系指屈氏韌帶以上的消化道的引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六AGIB的藥物治療擴(kuò)容—輸血，維持循環(huán)靜脈PPI（大劑量-維持靜脈3天）生長(zhǎng)抑素適當(dāng)使用止血藥物（凝血障礙時(shí)）如果這就是消化科醫(yī)生的本領(lǐng)，所有醫(yī)生都能成為消化科醫(yī)生了內(nèi)鏡治療是國(guó)際治療共識(shí)第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)鏡診治的適應(yīng)癥初步判斷是否需要行內(nèi)鏡檢查，根據(jù)Blatchford評(píng)分表第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)鏡診治的適應(yīng)癥Blatchford=0分

不需要行內(nèi)鏡檢查（吐少量血而無(wú)黑便可不行胃鏡檢查）低危組：1-6分48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查高危組：》6分，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查，越早越好（2小時(shí)）----包括周末第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化性潰瘍的內(nèi)鏡分級(jí)消化性潰瘍出血采取Forrest分級(jí)ForrestⅠa（噴射樣出血）再出血率55%ForrestⅠb（活動(dòng)性滲血）再出血率55%第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六ForrestⅡa（血管裸露）再出血率43%ForrestⅡb（血凝塊附著）再出血率22%ForrestⅡc（黑色基底）再出血率10%第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六ForrestⅢ（基底干凈）再出血率5%前提是不使用抗凝藥物推薦對(duì)ForrestⅠa~Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)鏡治療成果止血夾夾閉止血粘膜下注射后氬離子凝固第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)鏡下止血方法止血夾、粘膜下注射+氬氣刀凝固、粘膜下注射+止血夾、直接噴灑藥物等。其中有證據(jù)顯示噴灑藥物作用較差，選用藥物建議使用鋁凝膠，去甲腎上腺素不做常規(guī)用藥。指南沒有明確提出什么情況需要使用那種止血方法，普遍意見是根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療后出院指征第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六內(nèi)鏡治療的益處縮短住院時(shí)間能處理藥物不能控制的出血（特別是Ia與Ib）第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六食管胃底靜脈曲張出血藥物治療一旦懷疑靜脈曲張出血，即可進(jìn)行藥物治療，包括靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及PPI。（ClassILevelA）PPI是上消化道出血的治療基礎(chǔ)第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六食管胃底靜脈曲張出血鏡下治療氣囊壓迫是權(quán)宜之計(jì)，在無(wú)法止血且有確定的治療方案者（鏡下治療/手術(shù)/介入）才主張使用治療第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六靜脈曲張出血的鏡下治療目的控制急性出血預(yù)防再次出血一般要求PLT>50x106/ml，PT<20s(在沒有更好止血方法下，條件可放寬)第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六靜脈曲張常用鏡下治療方法食管靜脈曲張止血方法包括：套扎及硬化，可單獨(dú)運(yùn)用，也可聯(lián)合運(yùn)用

胃底靜脈曲張止血方法：血管內(nèi)注射組織膠第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六（1）靜脈內(nèi)注射部位：在出血的近處?kù)o脈內(nèi)注射。對(duì)未找到活動(dòng)出血處，可在齒狀線上方2cm左右的曲張靜脈內(nèi)注射。注射劑量：每點(diǎn)注射硬化劑3～15ml為宜，亦可根據(jù)靜脈曲張程度酌情增減，總量不超過55ml。每次1～4點(diǎn)。(2)靜脈旁+靜脈內(nèi)注射：在曲張靜脈周圍粘膜下，每點(diǎn)注射劑量0.5～1ml，目的是使靜脈周圍粘膜形成隆起，壓迫靜脈達(dá)到輔助止血目的。繼之靜脈內(nèi)注射，劑量同上。食管靜脈曲張硬化治療術(shù)第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六食管靜脈曲張硬化劑治療食管靜脈曲張

硬化劑治療中治療后曲張靜脈消失

治療原理第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六食管靜脈曲張硬化治療療程第1次硬化治療后，再行第2次、3次硬化治療，直至曲張靜脈消失或基本消失。每次硬化治療間隔時(shí)間1周左右。療程結(jié)束后1月復(fù)查胃鏡，每隔2月復(fù)查第2、3次胃鏡，6個(gè)月后復(fù)查第4次胃鏡。

第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六食管靜脈曲張硬化術(shù)后處理術(shù)后處理：(1)術(shù)后禁食12小時(shí)，以后可進(jìn)全流質(zhì)1-2天，半流質(zhì)1周，并注意休息；(2)適量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(3)酌情應(yīng)用降門脈壓藥物如奧曲肽或生長(zhǎng)抑素類；(4)術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情。

第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六并發(fā)癥1、局部潰瘍形成（多見—多數(shù)通過藥物治療可自行愈合）2、異位栓塞（少見）3、穿孔（注射至肌層）3、遠(yuǎn)期---食管狹窄（非螺旋式相距2cm距離注射）第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六食管靜脈曲張?zhí)自委熤委熢硎彻莒o脈曲張?zhí)自g(shù)后第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)禁忌癥禁忌證（相對(duì)）：(1)EV伴明顯GV。（不單純處理食管）(2)伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙，大量腹水、黃疸以及最近多次硬化劑治療后或曲張靜脈細(xì)小者。（一般認(rèn)為粗于1.5cm并且側(cè)支比較多的靜脈不主張單純使用套扎治療）

第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后處理術(shù)前術(shù)后準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備同硬化治療，套扎主要用于靜脈曲張的擇期治療，術(shù)后24小時(shí)，以后流質(zhì)、半流質(zhì)。

第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后并發(fā)癥主要并發(fā)癥：(1)術(shù)后1周左右因局部潰瘍?cè)斐纱蟪鲅?2)術(shù)中出血，皮圈脫落，曲張靜脈套勒割裂出血。

抗休克，聯(lián)系操作醫(yī)生插胃管洗胃?jìng)淙欢夜?，再次進(jìn)行內(nèi)鏡下治療第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胃底靜脈曲張（GV）鏡下治療

GV破裂出血者首選組織粘合劑，也可用硬化劑注射治療，但前者閉合曲張靜脈率、急診止血率、復(fù)發(fā)率明顯高于后者。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胃底靜脈曲張（GV）鏡下治療注入1ml碘化油，將配制好的組織粘合劑和碘油快速注入靜脈內(nèi)，每點(diǎn)粘合劑劑量不超過1ml，注射6-8點(diǎn)第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六GV鏡下治療后處理及并發(fā)癥術(shù)后處理：同EV硬化療法，酌用抑酸藥并發(fā)癥：偶有異位栓塞，如腦、門脈和肺靜脈栓塞。

最危險(xiǎn)的是操作過程中針口出血第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六

急性上消化道出血快速評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測(cè)快速補(bǔ)液洗胃（很重要）

自限性出血（80%）繼續(xù)出血（10%~20%）“經(jīng)驗(yàn)性藥物治療”

復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡（在糾正休克后越早越好）（10%~20%）擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位

（24~48h內(nèi)）進(jìn)一步評(píng)估確定治療（腸鏡、放射性核掃描、血管造影剖腹探查手術(shù)）確定治療

急性上消化道出血病人的處理流程32第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六胃鏡前準(zhǔn)備抗休克——輸血！輸液?。p少胃鏡檢查時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)）留置靜脈通通——最好深靜脈，如無(wú)要留置至少2處外周大血管通道插胃管——判斷是否活動(dòng)性出血——清洗干凈胃腔，為鏡下治療創(chuàng)造條件第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六洗胃用藥

生理鹽水目的：沖洗，而非止血胃鏡下出血灶越明顯，越能成功進(jìn)行胃鏡下治療洗胃應(yīng)該用于靜脈曲張出血及非靜脈曲張出血洗胃一定要將側(cè)孔剪大，將胃腔引流干凈第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六關(guān)于抗聚、抗凝藥物與消化道出血的關(guān)系及處理1、抗聚、抗凝藥物使到有消化道基本疾病的病人出血率增加（潰瘍、糜爛性胃炎）----臨床癥狀不明顯2、也能使到消化道沒有很明顯基礎(chǔ)疾病的病人出血率增加（血管脆性增加等而出血出血--------血管性出血，出血兇猛）3、兩者聯(lián)用出血率從0.7%1.5%第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六處理基本原則同前大劑量PPI的使用（推薦與所有急性患者患者）（單次80mgiv）胃鏡檢查前IV80mg第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期六