急癥處理原則及危重癥搶救

急癥處理原則及危重癥搶救第一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六農(nóng)村疾病分級診療

疾病或癥狀

診斷

常見癥狀疾病需要轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步處理第二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六農(nóng)村疾病分級診療原則農(nóng)村常見急診疾病的初步診斷。農(nóng)村常見急危重癥的識別。農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理常見病、多發(fā)病。依靠嚴(yán)密、完善、快速的診斷，掌握常見急癥疾病的典型表現(xiàn)。第三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六常見疾病常見高熱疾病、意識障礙(昏迷)、驚厥與抽搐、急性頭痛、急性呼吸困難、急性惡性心律失常、急性胸痛、急性腹痛、腹瀉、大咯血、上消化道大出血、婦產(chǎn)科大出血、血尿、少尿或無尿、第四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六急危重癥現(xiàn)場處理原則、轉(zhuǎn)診要求與時(shí)機(jī)選擇急危重傷病指各種若不及時(shí)救治，病情可能加重甚至危及生命的疾病，其癥狀、體征、疾病符合急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)。第五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六急危重癥現(xiàn)場處理原則、轉(zhuǎn)診要求與時(shí)機(jī)選擇需要急救患者的生命體征（一）心率<50次/分或心率>130次/分。（二）呼吸<10次/分或呼吸>30次/分。（三）脈搏血氧飽和度<90%。（四）血壓：收縮壓<85mmHg舒張壓<50mmHg或收縮壓>240mmHg舒張壓>120mmHg。第六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六急危重癥現(xiàn)場處理原則、轉(zhuǎn)診要求與時(shí)機(jī)選擇到達(dá)現(xiàn)場后，對患者進(jìn)行初步診斷和現(xiàn)場救治。例如外傷需要固定（脊柱外傷）、高血壓降壓治療，呼吸困難給予吸氧，建立靜脈通道。告知病情、確定轉(zhuǎn)送醫(yī)院（向病人或第一目擊者告知病情，聯(lián)動(dòng)“110”確定轉(zhuǎn)送醫(yī)院）。

綠色通道，邊治療邊運(yùn)輸。將患者的病情、救治情況及擬送達(dá)醫(yī)院等相關(guān)信息報(bào)告指揮調(diào)度中心，建立搶救綠色通道。

第七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六災(zāi)害、事故發(fā)生時(shí)向上級報(bào)告的相關(guān)程序突發(fā)公共衛(wèi)生事件（以下簡稱突發(fā)事件），是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。

第八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六災(zāi)害、事故發(fā)生時(shí)向上級報(bào)告的相關(guān)程序突發(fā)事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和有關(guān)單位發(fā)現(xiàn)有以下情形之一的，應(yīng)當(dāng)在２小時(shí)內(nèi)向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告：

（一）發(fā)生或者可能發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的；

（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)不明原因的群體性疾病的；

（三）發(fā)生傳染病菌種、毒種丟失的；

（四）發(fā)生或者可能發(fā)生重大食物和職業(yè)中毒事件的。

第九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六災(zāi)害、事故發(fā)生時(shí)向上級報(bào)告的相關(guān)程序縣級人民政府應(yīng)當(dāng)在接到報(bào)告后２小時(shí)內(nèi)向設(shè)區(qū)的市級人民政府或者上一級人民政府報(bào)告；設(shè)區(qū)的市級人民政府應(yīng)當(dāng)在接到報(bào)告后２小時(shí)內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市人民政府報(bào)告。任何單位和個(gè)人對突發(fā)事件，不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。

第十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心跳呼吸驟停的判斷與徒手心肺復(fù)蘇術(shù)心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止(聽診：心音消失，觸診：頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失)患者對刺激無反應(yīng)無自主呼吸或?yàn)l死喘息等第十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心跳呼吸驟停的判斷與徒手心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘----大腦細(xì)胞不可逆損害第十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心跳呼吸驟停的判斷與徒手心肺復(fù)蘇術(shù)爭分奪秒大量實(shí)踐證明：4分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0第十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持識別心肺復(fù)蘇（CPR）（ABC→CAB）胸部按壓（C，compression）開放氣道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）

除顫第十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇一、絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，而在各年齡段的患者中，發(fā)現(xiàn)心臟驟停最高存活率者均為有目擊的心臟驟停，且初始心律是室顫（VF）或無脈搏性室性心動(dòng)過速（VT）。在這些患者中，基本生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。二、在ABC程序中，當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對口呼吸、尋找防護(hù)裝置或收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為CAB程序，可以盡快開始胸外按壓，同時(shí)能盡量縮短通氣的延誤。三、大多數(shù)院外心臟驟?；颊邲]有由任何旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇。這可能是多種原因造成的，但其中一個(gè)障礙可能是ABC程序，該程序的第一步是施救者認(rèn)為最困難的步驟，即開放氣道并人工呼吸。假如先進(jìn)行胸外按壓，可能會鼓勵(lì)更多的施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。四、對于心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓心肺復(fù)蘇或同時(shí)進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸的心肺復(fù)蘇的存活率相近。第十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇—BLS(基本生命支持）識別判斷：醫(yī)務(wù)人員在檢查患者反應(yīng)時(shí)，同時(shí)快速檢查呼吸，如果沒有或不能正常呼吸（即無呼吸或僅僅是喘息）則施救者應(yīng)懷疑發(fā)生心臟驟停。心臟驟停后早期瀕死喘息常見，會與正常呼吸混淆。而且即使是受過培訓(xùn)的施救者單獨(dú)檢查脈搏也常不可靠，而且需要額外的時(shí)間。因此假如成年患者無反應(yīng)、沒有呼吸或呼吸不正常，施救者應(yīng)立即CPR，不再推薦“看，聽，感覺”呼吸的識別辦法。→重呼輕拍啟動(dòng)急救系統(tǒng)(EMS)、找到AED(除顫儀)：呼救EMS系統(tǒng)：地點(diǎn)、呼救電話、事件、人數(shù)、傷員情況、正在進(jìn)行的急救措施。第十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇—BLS（CAB）脈搏檢查：

●1歲以上觸頸動(dòng)脈，1歲以下肱動(dòng)脈

●醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時(shí)間不應(yīng)超過10秒，如10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復(fù)蘇并使用AED(除顫儀)（如果有的話）。第十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇—BLS（CAB）判斷循環(huán)：觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)1、頸動(dòng)脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處第十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)胸部按壓：部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動(dòng)到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。第十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)按壓方法：按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，垂直向下用力，借助上半身的重力進(jìn)行按壓。第二十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)●頻率：100次/分→至少100次/分●按壓幅度：胸骨下陷4～5cm→建議至少5cm壓下后應(yīng)讓胸廓完全回彈●壓下與松開的時(shí)間基本相等●按壓-通氣比值：30：2（成人、嬰兒和兒童）第二十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)為確保有效按壓：1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方向與胸骨垂直3）對正常體型的患者，按壓幅度至少5cm4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置。放松時(shí)雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時(shí)間各為50%。6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成7）CPR過程中不應(yīng)搬動(dòng)患者并盡量減少中斷第二十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)第二十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇：按壓速率至少為每分鐘100次?成人按壓幅度至少為5厘米?保證每次按壓后胸部回彈?盡可能減少胸外按壓的中斷?避免過度通氣第二十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇—BLS（CAB）開放氣道：●去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物?！裱鲱^-抬頦法托頜法(外傷時(shí))第二十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)第二十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇—BLS(CAB)人工呼吸：口對口：開放氣道→捏鼻子→口對口→“正常”吸氣→緩慢吹氣（1秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分→松口、松鼻→氣體呼出胸廓回落避免過度通氣第二十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六休克的識別與初步搶救方法休克：各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。第二十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六主要表現(xiàn)全身有效血流量減少微循環(huán)出現(xiàn)障礙重要的生命器官缺血缺氧身體器官需氧量與得氧量失調(diào)血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30mmHg第二十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六診斷①有發(fā)生休克的病因②意識異常③脈搏快超過100次/min，細(xì)或不能觸及④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時(shí)間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿⑤收縮壓小于10．64kPa（80mmHg）⑥脈壓小于2．66kPa（20mmHg）⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上凡符合①，以及②、③、④中的二項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦中的一項(xiàng)者，即可成立診斷第三十頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六休克初步搶救方法治療原則：盡早去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能恢復(fù)人體正常代謝第三十一頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六休克初步搶救方法一般緊急措施補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用第三十二頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六護(hù)理體位：休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°~20°使用抗休克褲保暖保持呼吸道通暢：呼吸機(jī)輔助呼吸或鼻導(dǎo)管吸氧，流量4～6L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至6～8L/min，或根據(jù)病情采用面罩。盡快建立靜脈通路

鎮(zhèn)靜止痛第三十三頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六注意事項(xiàng)活動(dòng)性大出血者嚴(yán)重感染病人手術(shù)病人輕度頭昏者必須注意的是不論患者休克程度輕重如何，在急救時(shí)不要給患者喝任何飲料或服藥，要待其清醒后才讓其喝些溫開水，并特別提醒患者注意保暖和休息第三十四頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六具體方法臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時(shí)出入量（特別是尿量）鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主第三十五頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg/（kg·min）收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min糾正酸中毒：機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注第三十六頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六輸液過程中還需密切觀察呼吸情況，并經(jīng)常聽肺部有無羅音，以防發(fā)生肺水腫補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)：如中心靜脈壓已高于1．2kPa（12cmH2O），或原先中心靜脈壓雖不甚高，但稍補(bǔ)充血容量后中心靜脈壓迅速升高，而動(dòng)脈血壓仍未改善，提示心排血功能差而靜脈又淤血應(yīng)用PICCO第三十七頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六常見危重癥病人的轉(zhuǎn)運(yùn)指征和途中觀察、搶救的基本技能1.心臟驟停。包括心室顫動(dòng)、無脈搏室速、無脈搏電活動(dòng)（PEA）和心臟停搏。（1）應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。①胸外按壓。②手法開放氣道，或采用口咽通氣管、喉罩或氣管插管。③人工通氣或球囊面罩通氣。④有條件的應(yīng)當(dāng)盡快監(jiān)測心電情況，如有可除顫心律（室顫或無脈室速）應(yīng)當(dāng)立即除顫。（2）持續(xù)監(jiān)測生命體征。（3）開放靜脈通道。（4）根據(jù)條件酌情應(yīng)用復(fù)蘇藥物及抗心律失常藥物。第三十八頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六常見危重癥病人的轉(zhuǎn)運(yùn)指征和途中觀察、搶救的基本技能2.高血壓危象。（1）保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。（2）開放靜脈通道。（3）給予降壓藥物治療。（4）及時(shí)處理各種并發(fā)癥（腦水腫、心衰等）。（5）持續(xù)監(jiān)測生命體征。（心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。）第三十九頁，共四十三頁，編輯于2023年，星期六常見危重癥病人的轉(zhuǎn)運(yùn)指征和途中觀察、搶救的基本技能3.重癥支氣管哮喘。（1）盡快脫離致敏環(huán)境，去除誘因，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。（2）保持呼吸道通暢，吸氧。（3）嚴(yán)重呼吸衰竭者行氣管插管機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持。（