急危重癥的識別與處理岳繼鵬

急危重癥的識別與處理岳繼鵬第一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六臨床危急情況的定義及識別臨床常見危急檢驗值的定義及處理常見急癥對應的危重病舉例及死亡風險護士在臨床危急情況早期發(fā)現(xiàn)中的作用第二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的含義

通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應當盡早進行醫(yī)學處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或導致死亡。往往存在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、肝腎功能衰竭。第三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的含義急不一定危，但急里隱藏著危。

主觀感覺；客觀表現(xiàn)危不一定表現(xiàn)為急，但危一定要急。

病人感受不到危險正在來臨或時刻發(fā)生（醫(yī)學常識）；醫(yī)生可能視而不見（經(jīng)驗、責任心）。第四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的含義舉例：例1、男性，25歲，突發(fā)持續(xù)左下腹劇烈絞痛，向會陰部放射，伴排尿困難、血尿。診斷：左輸尿管結石——急而不危（風險不大）第五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六第六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的含義例2、男性，55歲，一周前突發(fā)左胸痛，向左上臂及肩胛區(qū)放射，休息后緩解。本次再發(fā)就診。來時已緩解。心電圖示：II、III、avF導聯(lián)ST段壓低。輸液中突發(fā)胸悶、大汗、嘔吐。診斷：（ECG：AMI）急性心肌梗死?！６患保ㄡt(yī)生預見性不強）（風險巨大）第七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的含義例3、男性，65歲，胸痛半天自行緩解就診。心電圖示下璧心肌梗死。因病人無癥狀拒絕住院治療，拒絕聯(lián)系家屬。再三說服收心內科2小時后死亡。（急性心肌梗死）——危而不急（病人主觀感覺不到）（風險巨大）第八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的含義例4、女性，27歲，孕27周。在常規(guī)產(chǎn)檢時突發(fā)劇烈腹痛，血壓測不到。送急診擴容后血壓正常，但疼痛不緩解，病人煩躁不安，轉往上級醫(yī)院，患者至今植物狀態(tài)。診斷：主動脈夾層——既危且急（風險巨大）第九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的快速識別（1）病人癥狀：表情淡漠或極度驚恐、痛苦；面色蒼白、潮紅、黃疸、灰暗、大汗淋漓、張口嘆息樣呼吸；突發(fā)劇烈頭痛、頸背痛、胸痛、胸腹痛、胸腰背疼無法緩解、嚴重疼痛或者睡眠中疼痛醒來；女性下腹痛；腹痛劇烈無法定位；大量快速便血、嘔血。第十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的快速識別（2）客觀體征：T（體溫）、P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓）；C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮膚粘膜）第十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的快速識別（2）客觀體征：血壓過高、過低；體溫過高；心率過快、過緩；呼吸過快、過慢；心率/體溫不匹配；血壓/心率不匹配；SpO2明顯異常（＜90%）既往沒有胸部、肺部病變或快速變化至低于90%。第十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六*休克指數(shù)*

休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，反映血容量丟失情況0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克<1.5為嚴重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%第十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的快速識別（3）

臨床常見化驗危急值

血常規(guī)：HB、WBC、PLT

電解質：K+、Na+

、Ca++PCT（血清降鈣素原）、超敏感肌鈣蛋白、BNP（B型鈉尿肽）、CHE（膽堿酯酶）、凝血四項

第十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六一、什么是試驗室危急值是指該輔助試驗檢查結果顯示患者正處于生命危險的邊緣狀態(tài)的指標。此時給予及時、有效的治療，患者生命可以得到挽救；否則，也可能會出現(xiàn)不良后果。

第十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六一、什么是試驗室危急值使臨床醫(yī)師能及時獲得處于“隱匿性危重”患者檢查信息便于臨床醫(yī)師及時采取有效措施保障患者醫(yī)療安全

第十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六二、常見危急值報告項目、范圍、意義白細胞計數(shù)WBC：參考值（4～10）×109/L

低限0.4X109/L

高限30X109/L有高度易感染性可能為白血病，應進行白細胞分類，觀察外周血涂片、進行骨髓檢查。第十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六二、常見危急值報告項目、范圍、意義

血紅蛋白HGB參考值：成年男性120～160g/L

成年女性110～150g/L

新生兒<2W<120g/L>2W80_100g/L

低限30g/L

高限200g/L

低于50g/L應輸血低于90g/L應查明貧血原因無論是真性或繼發(fā)性紅細胞增多癥均必須立即施行放血治療第十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六血小板（PLT）：參考值：（100～300）×109/L

血液科、ICU等<10×109/L或>1000×109/L

二、常見危急值報告項目、范圍、意義

低限25×109/L

高限600×109/L增加血小板治療屬病理狀態(tài)無失血史及脾切除史應仔細檢查是否有惡性疾病的存在第二十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六二、常見危急值報告項目、范圍、意義鉀K+參考值：3.5～5.5mmol/L

低限2.5mmol/L

高限6.0mmol/L

可出現(xiàn)室撲、室顫、心臟驟停或休克而猝死

可出現(xiàn)心率減慢、房室傳導阻滯、室性早搏、室顫、使心臟停止于舒張期

第二十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六第二十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六補鉀原則1、見尿補鉀：尿量＞700ml/d或＞30ml/h補鉀合適；2、不可靜脈推注；3、補鉀最好用生理鹽水，不用葡萄糖溶液，否則可能會使血清鉀更低；4、靜脈補鉀濃度不應超過3‰，濃度超過5‰只能用中心靜脈補，不然對血管的刺激很大；速度不大于60滴/分鐘；第二十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六補鉀原則5、補鉀后可加重原有的低鈣血癥，出現(xiàn)手足抽搐，應及時給予鈣劑補充；6、難治性低鉀血癥需注意糾正堿中毒和低鎂血癥；7、不宜長時間使用氯化鉀腸溶片，以免小腸處于高鉀狀態(tài)引發(fā)小腸狹窄、出血、梗阻等并發(fā)癥。第二十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六二、常見危急值報告項目、范圍、意義

鈉(Na)：

參考值135-145mmol/L

低限115mmol/L

高限160mmol/L

精神錯亂、疲勞、頭疼、惡心、嘔吐、厭食、抽搐昏迷躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺、暈厥和脫水熱第二十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六補鈉注意事項應補氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na（mmol/L）]×體重(kg)×0.035，一般先補給予鈉量的1/2--1/3；血鈉每小時升高0.5mmol/L為宜；血鈉升高速度過快可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病。表現(xiàn)為四肢痙攣性癱、構音障礙及吞咽障礙。第二十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六二、常見危急值報告項目、范圍、意義

葡萄糖（Glu）：參考值：3.61～6.11mmol/L

低限：2.9mmol/L

焦慮、出汗、顫抖、虛弱、易怒、嗜睡、頭痛、意識喪失高限：33.3mmol/L

糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷第二十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六三、出現(xiàn)危急值，檢驗科該怎么辦？檢驗者排除檢驗誤差后立即電話通知臨床醫(yī)護人員

1.住院病人通知病區(qū)護士

2.門急診病人通知經(jīng)治醫(yī)或分診護士

3.安排人員盡快送出書面報告第二十八頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的快速識別（4）

影像學檢查彩超：胸腹大量腔積液、心包中量以上積液、異位妊娠、黃體破裂、腫瘤蒂扭轉、主動脈夾層、實質內臟破裂。第二十九頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的快速識別（4）

影像學檢查

X線：多發(fā)骨折、血氣胸、腸梗阻CT：頭顱、肺、腹部CT（腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、腦水腫、腦疝、內臟破裂、主動脈夾層）第三十頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的快速識別（4）

影像學檢查心電監(jiān)護、心電圖：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房顫、室上性心動過速、III度房室傳導阻滯第三十一頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六危急重癥的快速識別

準確識別的方法：急診相關評分第三十二頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六常用危急重癥評分方法院前急危重癥病人病情評價方法(5個）急診潛在危重病病情評價方法（5個）創(chuàng)傷評分系統(tǒng)（4個）ICU非特異性病情嚴重程度評價方法（4個）多器官功能障礙病情嚴重程度評價方法（5個）非創(chuàng)傷性外科疾病病情嚴重程度評價方法（5個）心血管疾病相關評分方法（5個）呼吸系統(tǒng)疾病相關評分方法（5個）消化系統(tǒng)疾病相關評分方法（4個）神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關評分（5個）急性腎功能嚴重程度評分,彌散性血管內凝血評分,感染性休克評分第三十三頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六常見急癥對應的危重病舉例及死亡風險頭痛——腦血管意外、顱內感染、頭顱創(chuàng)傷

死亡風險：中樞性呼吸循環(huán)抑制胸痛——急性心肌梗死、主動脈夾層、心?。ò┭?/p>

死亡風險：心律失常、休克腹痛——胰腺炎、腸梗阻、宮外孕、臟器破裂

死亡風險：低容量性循環(huán)衰竭第三十四頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六常見急癥對應的危重病及死亡風險呼吸困難——左心衰、氣胸、肺栓塞、中毒、哮喘、氣道梗阻、嚴重顱內疾病

死亡風險：嚴重低氧血癥意識障礙——中毒、腦病、全身內分泌、代謝性疾病、哮喘或慢阻肺、低鈉血癥

死亡風險：腦水腫、低氧、休克第三十五頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六常見急癥對應的危重病及死亡風險

嘔血、便血——肝硬化、消化性潰瘍、腫瘤、憩室、腸系膜血管栓塞等

死亡風險：窒息、休克

咯血——結核、腫瘤、支氣管擴張、血液病

死亡風險：窒息第三十六頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六常見急癥對應的危重病及死亡風險嚴重乏力——低鉀、低鈉、糖尿病急癥、甲亢或甲減危象、垂體危象、腦血管意外、運動性神經(jīng)元病、格林巴利綜合征等。第三十七頁，共四十一頁，編輯于2023年，星期六瞳孔大小對光反應解釋雙側縮?。?-3mm）靈敏/遲鈍早期中央疝中等（3-5mm）遲鈍/沒有反應中央疝進展期單側散大（5-6mm）遲鈍/固定神經(jīng)壓迫（顳葉溝回疝）