急診呼吸衰竭護(hù)理查房

急診呼吸衰竭護(hù)理查房第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六基本資料病例：徐妃，女，70歲，已婚。因氣促，咳嗽，咳血絲稀痰三天，于2011年7月4日10:00輪椅送急診。。第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六初次評(píng)估患者主訴咳嗽咳白色稀痰，氣促近三年。痰量多，時(shí)有咯血，伴咽部不適。頭暈，口苦，大便難解，無(wú)發(fā)熱。有慶大霉素過(guò)敏史（入院）HR:100次/分，R：20次/分，BP：133/62mmHg，SpO2：99%。血?dú)夥治觯簆H：7.25，PCO2:55,PO2:58.第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六體格檢查三凹征明顯，雙肺呼吸音粗，下肺聞及濕啰音，心肺未見異常皮膚方面：骶部有7x4cm陳舊性皮損。診斷為重癥肺炎合并呼吸衰竭第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六病情惡化13:20生命體征:T:36.8℃,HR：100次/分，R：28次/分，BP:66/41mmHg,SpO2:65%,雙側(cè)瞳孔3.5mm，對(duì)光反射存在，血?dú)夥治觯簆H:7.14，PCO2：49mmHg，PO2:76mmHg,HCO3ˉ:16.7mmol/L，BE:-12.3mmol/L第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六護(hù)理診斷1.清理呼吸道無(wú)效與分泌物增加，無(wú)力咳嗽等有關(guān)2.氣體交換受損與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與呼吸困難，機(jī)體的消耗增加有關(guān)4.體液不足與機(jī)體攝入量減少，消耗量增加有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)與重癥肺炎與機(jī)體免疫力低下有關(guān)6潛在并發(fā)癥呼吸心臟驟停，感染性休克護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予高濃度氧，霧化吸入，吸痰2.機(jī)械通氣輔助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，外接呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑調(diào)好模式，參數(shù)3.遵醫(yī)囑給藥建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予頭孢地嗪，沐舒坦，氨茶堿，安定，多巴胺等藥，

注意觀察用藥后療效和不良反應(yīng)4.密切觀察病情

觀察患者生命體征，血?dú)夥治?，意識(shí)狀態(tài)，皮膚黏膜，有無(wú)發(fā)紺、肢端濕冷，留置尿管，觀察并記錄尿量等5.補(bǔ)充足夠的體液和能量，維持水電解質(zhì)平衡：給予患者鼻飼管喂養(yǎng)6.勤觀察患者皮膚：做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，防受壓，防壓瘡7.預(yù)防并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)積極配合搶救，如CRP,氣管切開，電除顫

第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六二次評(píng)估10.0010.2511.0012.0013.2014.3015.0015.4516.3018.36神智清鎮(zhèn)靜嗜睡心率100109111127127125121123123呼吸2424242828機(jī)輔機(jī)輔機(jī)輔機(jī)輔機(jī)輔血壓132/62113/68100/7092/5066/4784/5273/5080/4286/57SpO2996788786592939392PO258417654Pco225354949pH7.257.317.147.312：55白細(xì)胞37.5×10^9／㏕

19:00體溫突然升高達(dá)39.0℃

第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查：床邊X光檢查顯示雙肺紋理增多，紊亂，可見多發(fā)片狀模糊陰影，雙肺似見多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界不清，雙肺門結(jié)構(gòu)不清?？v膈影未見增寬，心影不大，雙膈低平，雙側(cè)肋膈角開大，胸廓肋間隙增寬，鎖骨肋骨未見異常。影像學(xué)診斷雙肺感染，雙肺慢性肺氣腫。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六1.體溫過(guò)高與重癥肺炎導(dǎo)致肺部感染有關(guān)2清理呼吸道無(wú)效與分泌物增加，無(wú)力咳嗽等有關(guān)3.氣體交換受損與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與呼吸困難，機(jī)體的消耗增加有關(guān)5.體液不足與機(jī)體攝入量減少，消耗量增加有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙，長(zhǎng)期臥床有關(guān)7.有感染的危險(xiǎn)與重癥肺炎與機(jī)體免疫力功能降低有關(guān)8潛在并發(fā)癥呼吸心臟驟停，感染性休克護(hù)理診斷第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六一般護(hù)理措施

1、保持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予高濃度吸氧，翻身、拍背、霧化吸入遵醫(yī)囑給予吸痰。2、遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情及生命體征、血?dú)夥治?、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜、有無(wú)發(fā)紺、肢端濕冷，觀察并記錄尿量，保持尿管通暢等。3、遵醫(yī)囑使用恒速泵持續(xù)靜脈注射多巴胺、去甲腎上腺素，力月西等藥。4、給予物理降溫，持續(xù)冰帽降溫，密切監(jiān)測(cè)體溫，勤換衣服，減少汗液刺激；做好口腔護(hù)理。5、補(bǔ)充足夠的液體和能量，維持水電解質(zhì)平衡經(jīng)鼻飼管，給予高熱量高蛋白高維生素流質(zhì)飲食，保持鼻飼管通暢。6、勤觀察患者皮膚，做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，防受壓，防壓瘡。7、經(jīng)口氣管插管，外接呼吸機(jī)輔助呼吸，維持模式和參數(shù)不變，保持呼吸管道固定及通暢8、預(yù)防并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)積極配合搶救，如CPR、氣管切開，電除顫等第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人體溫稍降，但仍超出正常范圍2、病人血壓，SpO2稍微升高，但仍低于正常范圍

3、病人pH，Pco2，PO2有所變化，但是仍然沒有恢復(fù)在正常范圍內(nèi)4、病人整目前病情，生命體征都不穩(wěn)定。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六護(hù)理相關(guān)知識(shí)延伸（一）呼吸衰竭

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概念：指各種原因引起的肺通氣和或換氣功能嚴(yán)重障礙，以至在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。2

動(dòng)脈血氧分壓可作為診斷的依據(jù)：

(明確診斷)

靜息狀態(tài)時(shí)，呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分壓高于50mmHg，無(wú)心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素，即為呼吸衰竭

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按動(dòng)脈血氧分析分（血?dú)夥诸悾?/p>

1）Ⅰ型（缺氧性呼衰）：僅有缺氧，無(wú)二氧化碳潴留。（換氣障礙）

2）Ⅱ型（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。（肺泡通氣不足）第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六4

治療要點(diǎn)★（一）通暢氣道、氧療1．清除呼吸道分泌物2．緩解支氣管痙攣3．建立人工氣道（氣管插管）（二）增加通氣1．呼吸中樞興奮劑2．機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）

（三）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

（呼酸和代酸，低鉀）（四）控制感染（使用敏感抗生素）（五）治療合并癥（抗休克）第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六保持氣道通暢的方法

(1)吸入異物的急救手法：首先使用牙墊或開口器開啟口腔，并清除口腔內(nèi)異物;以壓舌板或食指刺激咽部，

同時(shí)以Heimlich手法使患者上腹部腹壓急速增加，可排除一些氣道內(nèi)異物

(2)支氣管鏡摘除異物1.上氣道異物阻塞的救治

2.藥物治療

對(duì)于上氣道阻塞有效的藥物主要為腎上腺素和糖皮質(zhì)激素3.氣管插管或氣管切開術(shù)

4.氦-氧混合氣體

5.手術(shù)治療

采用喉氣管切除和重建進(jìn)行治療，進(jìn)行扁桃體摘除

6.激光治療

7.氣管支架用于氣管肉芽腫、瘢痕狹窄所致的良性狹窄或腫瘤所致的惡性狹窄第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六高熱降溫的方法

一、局部冷療法冰袋的使用（腋窩）使用退熱貼冰帽的使用二、全身冷療法溫水擦浴或酒精擦浴三、藥物降溫冬眠靈藥劑第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六通氣模式控制通氣方式(CM)controlmode輔助通氣方式（AM）assistantmode輔助—控制通氣方式(A/C)assist-controlmode間歇強(qiáng)制通氣intermittentmandatoryventilation（IMV)同步間歇強(qiáng)制通氣synchronizedintermittentmandatoryventilation（SIMV)壓力支持通氣pressuresupportventilation（PSV)呼吸機(jī)的應(yīng)用

第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置Vt(潮氣量)：400－500mlf（頻率）:12－20次/minVi（吸氣流速）：40－100L/minTi（吸氣時(shí)間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：40－60%PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2OI：E（吸呼比）：1：1.5－2第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六病人的準(zhǔn)備建立人工氣道簡(jiǎn)易口鼻咽通氣管氣管內(nèi)插管經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管經(jīng)口氣管內(nèi)插管氣管切開造口置管第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六機(jī)械通氣病人的護(hù)理措施氣道的護(hù)理呼吸機(jī)報(bào)警處理一般護(hù)理撤機(jī)護(hù)理第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六口鼻面罩和頭套第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六氣道的護(hù)理（二）人工氣道的濕化人工氣道的濕化保證充足的液體入量呼吸機(jī)的加溫濕化器氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液氣道沖洗霧化吸入第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂。濕化不足：分泌物粘稠（有結(jié)痂或粘液塊吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難、發(fā)紺加重濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六（三）吸痰吸痰前、后給予100%氧吸入1-2分鐘吸痰時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，一次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15秒吸痰過(guò)程要注意觀察患者生命體征及病情變化，同時(shí)觀察痰液的色、質(zhì)、量氣管插管及氣管切開造口置管的患者，應(yīng)注意吸痰的順序氣道的護(hù)理第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六（三）吸痰危重和分泌物多的患者，不宜一次吸凈，

應(yīng)吸痰和吸氧交替進(jìn)行痰液粘稠不易吸出時(shí)，可先濕化氣道，待幾次通氣后再吸密閉式吸痰管應(yīng)每24小時(shí)更換一次氣道的護(hù)理第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六（四）防止氣道阻塞采取適當(dāng)措施進(jìn)行人工濕化定時(shí)有效吸痰注意有無(wú)套管脫落或異物堵塞為患者更換體位時(shí)避免過(guò)度牽拉扭曲氣管導(dǎo)管氣道的護(hù)理第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六（五）防止氣壓傷氣囊壓力應(yīng)小于25cmH2O氣道的護(hù)理第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六（五）防止氣壓傷氣囊壓力應(yīng)小于25cmH2O非低壓高張氣囊應(yīng)每4小時(shí)放氣一次，每次5~10分鐘；低壓高張氣囊宜采用最小漏氣技術(shù)或最小閉合容量技術(shù)定時(shí)檢查氣囊壓力，防止壓力過(guò)高損傷氣道粘膜氣道的護(hù)理第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期六常見報(bào)警原因及處理一、氣道高壓報(bào)警原因處理1.氣管、支氣管痙攣解痙、支氣管擴(kuò)張藥物2.氣道內(nèi)痰液潴留濕化、體療、祛痰劑、吸痰3.氣管套管位置不當(dāng)校正套管位置4.病人肌張力增加、刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎、肺水腫、肺不張等對(duì)癥處理，調(diào)參數(shù)，氣胸者行胸腔閉式引流5.氣道高壓報(bào)警上限設(shè)置過(guò)低合理設(shè)置第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于202