心肌梗塞心電圖診斷

心肌梗塞心電圖診斷第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗死的定義

————————————————傳統(tǒng)定義：心肌梗死是心肌缺血性壞死，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，造成相應(yīng)心肌的損傷，嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌梗死新定義：由于缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死。過去被診斷嚴(yán)重、穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛的患者，凡心肌酶學(xué)升高者均應(yīng)診斷為小灶性心肌梗死，使心肌梗塞的診斷的敏感性增高。有利于再梗的診斷。第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌缺血常發(fā)生于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T異常改變。心肌缺血可有兩種類型ECG改變：缺血型T波改變

損傷型ST段改變。心電圖改變?nèi)Q于缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和發(fā)生部位。心肌缺血--ECG改變第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六-正常情況下，心室的復(fù)極心外膜早于心內(nèi)膜，T波與QRS同向。-心內(nèi)膜下心肌缺血：該部位心肌復(fù)極時(shí)間更加延遲，致T波向量增加，表現(xiàn)為高大的T波。-心外膜下心肌缺血（包括透壁性心肌缺血）：復(fù)極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，致出現(xiàn)相反的T波向量，表現(xiàn)為面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)倒置T波。缺血性T波改變第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

探查電極復(fù)極方向T波向量方向缺血性T波改變第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心內(nèi)膜下心肌缺血--高大的T波前壁心內(nèi)膜下心肌缺血（V2～V6）第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血--倒置T波第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六面向損傷心肌導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或ST段抬高損傷電流學(xué)說(復(fù)極不全)vs除極受阻學(xué)說?瞬時(shí)外向鉀電流(Ito)?損傷型ST段改變第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六ST段向量方向從正常心肌指向損傷心肌。心外膜下心肌損傷時(shí)（包括透壁性心肌缺血），ST段向量指向心外膜，ECG上顯示ST段抬高。心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí)，ST段向量指向心內(nèi)膜，而探查電極位于心外膜處，故ECG上顯示ST段壓低。損傷型ST段改變第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六損傷型ST段改變第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌缺血ECG改變的臨床意義心肌缺血的ECG可僅僅表現(xiàn)為ST段改變或T波改變，也可同時(shí)出現(xiàn)ST-T改變。冠心病病人在心絞痛發(fā)作時(shí)有ST-T的動(dòng)態(tài)改變。典型心肌缺血發(fā)作時(shí)，面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)顯示ST段呈水平或下斜形下移≥0.1mv，和（或）T波倒置。變異性心絞痛（冠脈痙攣為主）發(fā)作時(shí)，面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段抬高并常伴有高聳的T波。ECG上ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)因此在作出心肌缺血的ECG診斷前，需結(jié)合臨床鑒別。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗塞的診斷-基本條件

急性心肌梗死是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一種，其診斷和治療近年來取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。目前公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少具備下列

3條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：

①典型的胸前區(qū)疼痛持續(xù)＞30min；

②心電圖動(dòng)態(tài)改變（ST段抬高或病理性Q波的出現(xiàn)或T波的倒置）；

③心肌壞死血清標(biāo)記物（CK-MB或cTnT或cTnl）濃度升高≥正常參考值上限的2倍。

第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗塞的診斷-2013AHA指南

診斷標(biāo)準(zhǔn)為1+1/41、心肌壞死的血清標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變（肌鈣蛋白是首選）。

①1/4缺血性胸痛持續(xù)的臨床病史

②1/4心電圖動(dòng)態(tài)改變（ST段抬高或CLBBB）；

③1/4新出現(xiàn)的Q波

④1/4影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗塞的ECG改變-病理基礎(chǔ)急性心肌梗塞是某一支冠脈在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生急性完全性或不完全性閉塞所致。冠脈閉塞后不同階斷，可先后或同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)供血范圍心肌缺血、損傷、壞死，產(chǎn)生相應(yīng)特征性ECG改變。各部分心肌接受不同冠脈分支的血液供應(yīng)，故某一支管脈閉塞所產(chǎn)生的ECG改變具有明顯的定位特點(diǎn)。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六“缺血型改變”：缺血最早發(fā)生于心內(nèi)膜下，故面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而直立的T波。缺血發(fā)生在心外膜下肌層，則出現(xiàn)T波倒置?！皳p傷型改變”：隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng)，可出現(xiàn)“損傷型”改變，常表現(xiàn)為心外膜下?lián)p傷，面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。“壞死型改變”：持續(xù)缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死。壞死心肌細(xì)胞喪失電活動(dòng)，該部位心肌不再產(chǎn)生心電向量，ECG表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“異常Q波”即Q波增寬≥0.04s、深度≥1/4R波。心肌梗塞的ECG改變-基本圖形第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗塞的ECG改變A.正常心肌除極順序：1、室間隔向量，產(chǎn)生q波；

2、左右心室綜合除極向量，產(chǎn)生R波。

B.心肌壞死后：產(chǎn)生QS波。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗塞的ECG改變-基本圖形置于壞死區(qū)的電極可記錄到異常Q波或QS波；靠近壞死區(qū)心肌可記錄到ST段抬高的損傷性改變；外圍受損較輕心肌呈缺血性改變，記錄到T波倒置。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波高而直立，成單向曲線心肌梗塞的ECG改變第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗塞的ECG改變下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波倒置，Q波形成第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗塞后不同時(shí)期出現(xiàn)不同心肌病理改變，故3種特征性心電圖改變可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)，呈具有一定規(guī)律的動(dòng)態(tài)圖形演變，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。急性透壁性心肌梗塞時(shí)，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、亞急性期和陳舊期（愈合期）的典型演變過程。心肌梗塞的ECG改變-圖形演變及分期第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六數(shù)周－數(shù)月心肌梗塞的ECG改變-圖形演變及分期第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗塞的定位診斷前間壁：V1-V3前壁：V3-V5廣泛前壁：V1-V5高側(cè)壁：I、avL側(cè)壁：I、avL、V5、V6下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：V3R、V4R、V1心肌梗塞的ECG改變-定位診斷第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六導(dǎo)聯(lián)分布特點(diǎn)

——————————————————心臟病變發(fā)生心電圖改變時(shí)多數(shù)有相應(yīng)一組導(dǎo)聯(lián)的分布特征，心電圖改變呈導(dǎo)聯(lián)節(jié)段性分布：I,aVLv5，v6—前降支II,III,aVF—左旋支或右冠脈V1,V2,V3,V4—前降支V1,aVR—第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心電圖改變呈導(dǎo)聯(lián)節(jié)段性分布，可以快速定位心肌梗死部位

———————————————MI部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低前壁V3、V4V7、V8、V9前間壁V1、V2、V3、V4V7、V8、V9前側(cè)壁I、avL、V3、V4

、V5、V6II、III、aVF、V7、V8、V9下壁II、III、aVFI、avL側(cè)壁I、avL、V5、V6II、III、aVF間隔V1、V2V7、V8、V9后壁V7、V8、V9V1、V2、V3右室V3R~V6RI、avL第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六下壁心肌梗塞-急性期心肌梗塞的ECG改變第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性前壁和側(cè)壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六下壁、側(cè)壁和后壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六陳舊性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六

陳舊性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性廣泛前壁和高側(cè)壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性廣泛前壁和陳舊性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性廣泛前壁心肌梗塞（超急期）心肌梗塞的ECG改變第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性廣泛前壁心肌梗塞和陳舊性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性廣泛前壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六急性廣泛前壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改變第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六心肌梗塞的分類：非Q波型心肌梗塞、

Q波型心肌梗塞ST段抬高型心肌梗塞非ST段抬高型心肌梗塞心肌梗塞的鑒別診斷：ST段抬高：急性心包炎、變異型心絞痛、早期復(fù)極綜合征等。異常Q波:

感染、橫