心臟術(shù)后循環(huán)功能的維護(hù)

心臟術(shù)后循環(huán)功能的維護(hù)第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六概述影響循環(huán)系統(tǒng)功能的主要因素：心肌收縮力與心排血量、外周血管阻力、血容量、動(dòng)脈壁的彈性心臟直視手術(shù)患者由于受全麻低溫體外循環(huán)和手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，術(shù)后早期可出現(xiàn)有效循環(huán)血量不足，心肌收縮不同程度的損害和外周血管張力變化等，均可使循環(huán)系統(tǒng)功能受到影響心臟術(shù)后需要持續(xù)監(jiān)測(cè)循環(huán)功能的各種指標(biāo)，及時(shí)掌握病情的動(dòng)態(tài)變化，控制和預(yù)防并發(fā)癥，盡快順利渡過(guò)術(shù)后早期危險(xiǎn)狀態(tài)第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓※心率※心律※中心靜脈壓※左房壓脈搏氧飽和度※肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈楔壓心排血量外周血管阻力※肺循環(huán)阻力第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六重點(diǎn)1心率及心律的維護(hù)2血壓的維護(hù)3中心靜脈壓的維護(hù)4左房壓的維護(hù)5皮膚末梢的觀察與護(hù)理

第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六心率的維護(hù)正常成人術(shù)后心率60～100次/分嬰幼兒100～160次/分兒童80～140次/分第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后心率增快的原因手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛兒茶酚胺類藥物的作用（正腎、付腎、異丙腎等）麻醉劑的作用血容量不足體溫增高腹脹躁動(dòng)、焦慮缺氧肺不張膿毒血癥藥物作用交感神經(jīng)興奮胃腸脹氣和尿潴留低心排畸形手術(shù)糾正不滿意手術(shù)后代償反應(yīng)：心排血量=心率×每搏量術(shù)后每搏量減少，通過(guò)增加心率來(lái)維持心排血量第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后心率增快的處理補(bǔ)充血容量降低體溫改善缺氧鎮(zhèn)靜及時(shí)糾正低心排等并發(fā)癥減輕胃腸脹氣藥物治療（西地蘭、美托洛爾、可達(dá)龍等）第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后心率減慢的原因缺氧酸中毒術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯大量鎮(zhèn)靜劑等藥物因素洋地黃作用迷走神經(jīng)興奮輸液過(guò)多或速度過(guò)快，導(dǎo)致心臟脹滿應(yīng)用抑制心臟的藥物第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六術(shù)后心率減慢的處理改善缺氧糾正酸中毒減停洋地黃類藥物藥物治療（654-2、阿托品、異丙腎、多巴酚丁胺）使用臨時(shí)起搏器第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六心臟術(shù)后常見(jiàn)的心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩房早陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速房顫室早室性心動(dòng)過(guò)速室撲室顫心室停搏房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六幾種心律失常的診斷房早

提前出現(xiàn)與竇性P波有差別的P波。P波后有室上性QRS波群

P-R間期＞0.12秒常有不完全代償間歇多源性房早異位P波形態(tài)不同第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六幾種心律失常的診斷房顫竇性P波消失，代之以大小不同、形態(tài)不一、間隔不均的f波，其頻率為350-700次/分R-R間歇完全不規(guī)則QRS波群一般為室上性當(dāng)房顫合并洋地黃中毒時(shí)心電圖可發(fā)生多種改變第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六幾種心律失常的診斷室早提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)寬大、粗鈍或有切跡，QRS間期》0.12秒，T波與QRS主波方向相反，QRS波前無(wú)P波室早后有完全性代償間歇，早搏前后兩個(gè)正常竇性P波間距等于正常P-P間期的2倍在1個(gè)或2個(gè)竇性激動(dòng)后有規(guī)律地出現(xiàn)室早，稱為二聯(lián)律或三聯(lián)律同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)上有2個(gè)或2個(gè)以上形態(tài)不同的室性早搏，為多源性室早第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六幾種心律失常的診斷室上性心動(dòng)過(guò)速是房性心動(dòng)過(guò)速和交界性心動(dòng)過(guò)速的統(tǒng)稱QRS波窄頻率快：150-250次/分陣發(fā)性，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六幾種心律失常的診斷房室傳導(dǎo)阻滯（A-VB）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯:每個(gè)心房激動(dòng)都能下傳至心室，但P-R間期延長(zhǎng)》0.12秒Ⅱ

度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏型）：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，最終脫落QRS波群，如此周而復(fù)始Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）：QRS波有規(guī)律或不定時(shí)地漏搏，下傳的P-R間期正常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

P波頻率明顯高于QRS波頻率

P-P間期和R-R間期各自勻齊或大致勻齊，其間無(wú)固定關(guān)系QRS波形不定，心室節(jié)律點(diǎn)越低QRS波越寬第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六幾種心律失常的診斷室顫QRS-T波群完全消失，代之以波形不同、大小各異、頻率極不勻齊的波群，頻率250-500次/分第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六心臟術(shù)后心律失常的原因與處理房早

原因：低溫麻醉手術(shù)影響電解質(zhì)紊亂（如低鉀）敗血癥藥物反應(yīng)處理偶發(fā)且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，一般可不處理頻發(fā)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有影響，應(yīng)立即處理由異丙腎引起的應(yīng)減量非洋地黃中毒引起的可用洋地黃類藥可用普羅帕酮、維拉帕米、可達(dá)龍

第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六心臟術(shù)后心律失常的原因與處理房顫原因風(fēng)濕性二尖瓣病變、冠心病、縮窄性心包炎、心肌病、甲亢等處理急性發(fā)作期:★心室率較快者用西地蘭靜推★預(yù)激綜合征合并房顫者禁用洋地黃，或可用普羅帕酮或可達(dá)龍★出現(xiàn)低血壓或藥物難以控制心室率時(shí)盡早用同步電復(fù)律慢性房顫：控制心室率，根據(jù)病情應(yīng)用抗凝藥，預(yù)防心房?jī)?nèi)血栓形成第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六心臟術(shù)后心律失常的原因與處理室早原因：電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心動(dòng)過(guò)緩處理：利多卡因靜推低鉀引起的立即補(bǔ)鉀洋地黃中毒引起的用苯妥英鈉100～200mg靜推，同時(shí)注意補(bǔ)鉀心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生的可應(yīng)用氨茶堿、阿托品、異丙腎等藥物將心率提高后自行消失第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六心臟術(shù)后心律失常的原因與處理室上速處理：刺激迷走神經(jīng)：壓迫眼球或按摩頸動(dòng)脈竇；深呼吸或深吸氣后憋住再用力做呼氣動(dòng)作；用壓舌板或棉簽刺激咽喉引起惡心藥物：維拉帕米、普羅帕酮、西地蘭、可達(dá)龍電復(fù)律

第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六心臟術(shù)后心律失常的原因與處理房室傳導(dǎo)阻滯原因：洋地黃中毒、冠心病尤其是急性心肌梗死、急性心肌炎、迷走神經(jīng)張力增高、電解質(zhì)紊亂、低溫、缺血、缺氧、水腫、術(shù)中損失傳導(dǎo)束處理洋地黃中毒者減量或停藥迷走神經(jīng)張力高用阿托品手術(shù)引起可用腎上腺皮質(zhì)激素、抗炎治療急性心肌梗死者及時(shí)溶栓、擴(kuò)血管增快心率：異丙腎、阿托品使用起搏器第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六動(dòng)脈血壓的維護(hù)意義

動(dòng)脈血壓影響因素：心率、前負(fù)荷、心肌收縮力、心室舒緩功能、心臟收縮的協(xié)同性、心輸出量、血容量、周圍血管阻力、血液黏稠度、動(dòng)脈壁彈性第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六動(dòng)脈血壓的維護(hù)要求一般成人：106/75mmHg，平均壓68～75mmHg

術(shù)前高血壓者：比術(shù)前低20～30mmHg

兒童：收縮壓70～90mmHg舒張壓40～60mmHg

術(shù)后出血、滲血較多，心功能較差或術(shù)前血壓較低者：正常偏低水平，90/60mmHg平均壓66mmHg即可

第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六動(dòng)脈血壓增高的原因與處理早期麻醉初醒，患者肌張力高；體溫低，末梢血管收縮

處理：保暖；鎮(zhèn)靜；擴(kuò)血管（硝甘、硝普鈉、尼卡地平）PDA、AVR、動(dòng)脈瘤切除術(shù)：術(shù)后血壓高應(yīng)給擴(kuò)血管藥物術(shù)后早期低氧血癥、高碳酸血癥：提高供氧、增加通氣容量負(fù)荷過(guò)重：控制液體入量、利尿單位時(shí)間內(nèi)正性肌力藥物輸入過(guò)多：減量術(shù)后切口疼痛：鎮(zhèn)痛體、肺循環(huán)阻力增加

第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六動(dòng)脈血壓下降的原因與處理血容量不足表現(xiàn)：HR↑、CVP↓、BP↓、尿量↓

及時(shí)補(bǔ)充血容量心肌收縮力下降，心功能不全表現(xiàn)：HR↑、CVP↑

、BP↓、LAP↑

選用正性肌力藥物、血管活性藥物心包填塞一旦確診立即開(kāi)胸探查藥物影響：B-受體阻滯劑抑制心臟收縮力如氨酰心安或擴(kuò)血管藥物

注意藥物使用心律失常：心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、室性心律失常對(duì)癥處理呼酸或代酸：調(diào)呼吸機(jī)、糾酸第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六有創(chuàng)血壓的維護(hù)要點(diǎn)股動(dòng)脈血壓比橈動(dòng)脈血壓高20mmHg手術(shù)剛返回者需首先校零測(cè)動(dòng)脈壓的換能器應(yīng)保持換能器無(wú)菌，用治療巾包裹，防止污染縮血管與擴(kuò)血管的藥物分開(kāi)輸入，禁止與輸血、輸液、測(cè)CVP及其它給藥管道混用正確更換血管活性藥動(dòng)脈測(cè)壓管定期用肝素稀釋液沖洗，遇有凝血應(yīng)抽出血凝塊疏通，不得用力推皮膚穿刺進(jìn)針處用透明敷貼覆蓋，有血漬及時(shí)更換留取血標(biāo)本、測(cè)壓及沖洗管道等操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則循環(huán)穩(wěn)定盡早拔除測(cè)壓管嚴(yán)密觀察動(dòng)脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚的顏色和溫度有無(wú)異常第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六中心靜脈壓意義反映右心房充盈壓和血容量的客觀指標(biāo)，有助于調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和估計(jì)血容量正常值5～12cmH2O監(jiān)護(hù)儀mmHg第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六中心靜脈壓升高的原因右心泵功能低下心力衰竭、心源性休克肺循環(huán)阻力增高肺水腫、肺梗死、支氣管痙攣、肺動(dòng)脈高壓、右室流出道或肺動(dòng)脈狹窄補(bǔ)液補(bǔ)血過(guò)量，速度過(guò)快藥物影響強(qiáng)烈縮血管藥物胸內(nèi)壓升高張力性氣胸、血胸，呼吸機(jī)加PEEP，吸痰、劇烈咳嗽、躁動(dòng)導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的各種因素心包填塞、縮窄性心包炎第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六中心靜脈壓降低的原因血容量不足用擴(kuò)血管藥或心功能不全患者用洋地黃等強(qiáng)心藥后，血管張力降低，血容量相對(duì)不足應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六中心靜脈壓異常的處理原則

觀察動(dòng)態(tài)變化，結(jié)合血壓、心率、頸靜脈充盈度、尿量、肝臟大小、是否脫水等情況綜合進(jìn)行分析，對(duì)不同情況做出相應(yīng)的處理。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六中心靜脈壓異常的處理CVP低、血壓低、心率快→血容量不足補(bǔ)充血容量CVP高、血壓正?！萘控?fù)荷過(guò)重或心衰強(qiáng)心、利尿CVP進(jìn)行性增高、血壓降低→心包填塞或嚴(yán)重心功能不全強(qiáng)心、利尿、心包引流CVP正常、血壓低→血容量不足或心排血量降低強(qiáng)心、升壓藥、試行小量快速輸血或輸液CVP、血壓高→周圍血管阻力增大，循環(huán)血量多擴(kuò)血管、利尿、停止輸血輸液第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六CVP測(cè)壓管的管理每30分鐘測(cè)一次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)不同疾病維持不同CVPASD、VSD6～8mmHg法四10～12mmHg換瓣8～10mmHgGleen10～12mmHgFantan12～17mmHg呼吸機(jī)加用PEEP，CVP增高，PEEP越大CVP越高每次測(cè)壓前需校零，零點(diǎn)為腋中線與腋前線之間與第4肋間的交叉點(diǎn)（換能器）患者躁動(dòng)、咳嗽、嘔吐、抽搐、用力、體位改變均影響CVP測(cè)壓通路禁止輸入血管活性藥嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作防止并發(fā)癥：穿刺局部皮膚感染和血行感染；靜脈內(nèi)導(dǎo)管穿通靜脈；穿刺導(dǎo)管折斷；血栓形成；穿刺導(dǎo)管脫出靜脈，液體輸入皮下第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，編輯于2023年，星期六左房