心律失常的非藥物治療

心律失常的非藥物治療第一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六學(xué)習(xí)能力決定一個團隊的發(fā)展第二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六實力與水平第三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六心律失常的治療針對病因去除病因針對機制消除機制針對后果改善后果以一種較好狀態(tài)代替前一種有危害狀態(tài)第四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六心律失常的藥物治療絕大多數(shù)心律失常的首選治療大多數(shù)能緩解癥狀患者易于接受其它治療的輔佐療效、生存率影響不肯定有效性-相對有限性-絕對第五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六介入性治療外科治療經(jīng)導(dǎo)管消融植入裝置ICD心臟起搏器心動過速心動過緩心律失常非藥物治療第六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六心律失常非藥物治療的歷史回顧（1）1929Lidwill人工心臟起搏1946Hecht心內(nèi)電圖1947Beck除顫

1958Furman心內(nèi)刺激1958Senning植入性起搏器1967Durrer，Coumel程序刺激1968Ryan抗心動過速起搏1968Cobb（文獻多提Sealy）外科治療旁路1969Scherlag導(dǎo)管記錄人體His電位1972Wellens室速的程序刺激1979Josephson外科治療室速1980MirowskiICD第七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六心律失常非藥物治療的歷史回顧（2）Scheinman（1981）1982Gallagher，導(dǎo)管消融希氏束1982Cox外科治療雙徑1983Weber導(dǎo)管消融旁路1983Hartzler導(dǎo)管消融室速1985Guiraudon房顫走廊手術(shù)1987Saoudi導(dǎo)管消融房撲1989Cox房顫迷宮手術(shù)1987Budde臨床射頻消融1997Haissaguerre肺靜脈局灶消融2000Pappone環(huán)肺靜脈消融第八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六

室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結(jié)果，致使心臟完全失去排血功能，心電圖表現(xiàn)為：QRS——T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。殻┑牡托〔ǎl率200---500次/分。第九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六室顫發(fā)生后，部分心室肌已經(jīng)復(fù)極，另一部分心室肌仍處于不應(yīng)期，心室肌所處的激動位相是不平衡、不協(xié)調(diào)的，因此，任何時候（時間）高壓強電流通過心臟，都足以使全部心肌纖維同時除極。異位心律暫時消失，中斷折返，環(huán)行、反復(fù)等機制，有利于自律性最高的竇房結(jié)恢復(fù)其主導(dǎo)地位，這稱為非同步電除顫，尤其適用于事先未診斷有器質(zhì)性心臟病者，急性心肌梗死患者發(fā)生的室顫。第十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六

對于正常心肌，交流電電壓在65伏特以上即有危險，50----60赫茲的交流電，極易落于心動周期中相對不應(yīng)期的積激期，誘發(fā)心室纖顫，直流電電壓低于380伏特以下時很少有損傷，所以目前多用直流電除顫。第十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六直流電除顫

主要部件是一個大電容器即蓄電池，可貯存電能，一需要時經(jīng)適當(dāng)電路放電。電容器貯存電子的最大數(shù)量取決于其容量，而容量又取決于導(dǎo)體板的面積，導(dǎo)體板之間空隙和導(dǎo)體板間作為介質(zhì)所使用的材料。用電源給電容器的兩塊導(dǎo)體極充電，可以在幾秒內(nèi)積聚電荷，也可以在幾秒內(nèi)釋放電荷，即提供能量。第十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六直流電除顫器釋放的能量，通常以焦耳衡量。焦耳=電壓（伏特）電流（安培）時間（秒）電壓（伏特）電流（安培）=功率（瓦）因此，習(xí)慣上又稱為焦耳為瓦.秒。

1焦耳就是一瓦電一秒所提供的能量。第十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六

直流除顫器貯存的能量多少可由顯示屏上讀出，可根據(jù)需要快速充電，選擇焦耳數(shù)，脈沖寬度通常為2.5---3毫秒，是由于電路確定的，操作時不需選擇，且不可變。一般放電后約7秒內(nèi)能再充電，再行電擊。直流除顫器內(nèi)有一內(nèi)負電荷電阻，關(guān)閉電源后，電容器內(nèi)的電荷在數(shù)秒內(nèi)可自動消散，為一安全裝置。第十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六

室顫技術(shù)操作除顫電極不分正負，放置在心臟長軸兩端，目的：使通過心臟的電流最大。電極放置位置：胸骨右側(cè)鎖骨下方——左腋前線、心尖下方左心前區(qū)——背部左肩胛下區(qū)胸骨上切跡處——左腋前線開胸條件下：電極直接放在心肌上。第十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六具體步驟1.電極表面涂以導(dǎo)電糊，以10---12kg將電極壓于胸前壁上。2.除顫器充電。3.按下開關(guān)，電擊

便攜式電腦第十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六注意事項1.電擊極與皮膚的接觸應(yīng)緊密，否則電阻大，可灼傷皮膚或電擊無效。2.兩電極間距應(yīng)>10cm，電極之間的皮膚必須擦干，否則電流將通過皮膚而不流經(jīng)心臟，兩電極間不應(yīng)有導(dǎo)電糊相連，否則會致電流短路，不通過心臟。3.電擊時僅能握電擊柄，切不可接觸病人或病床，同時應(yīng)暫時斷開提攜式電池啟動的起搏器。但直流電擊一般不損壞埋藏的起搏器。4.用后仔細擦凈電極第十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六電除顫在臨床實際工作中的

應(yīng)用

心室纖顫一旦出現(xiàn)，自行轉(zhuǎn)復(fù)者極少，除顫是決定性的治療。除顫有兩種方法：電擊除顫；藥物除顫。一般來說，藥物除顫療效差，效果不確切，首選電除顫。第十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六1.除顫進行越早，效果越好，室顫發(fā)生后一分鐘內(nèi)除顫，療效最好，兩分鐘以上這除顫，只有三分之一的病人能復(fù)蘇。由于心搏驟停的直接原因最多見的是室顫（80—90％），所以有人主張盲目除顫，即一經(jīng)判定為心臟驟停，立即除顫，但有的學(xué)者不同意這樣做，理由是：雖然心室停搏和電機械分離屬于少數(shù)導(dǎo)致心臟驟停的直接原因，除顫對這類病人并無好處，反而損傷心肌，故應(yīng)盡快明確是否室顫。第十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六2.如果室顫為細顫，應(yīng)立即靜注腎上腺素1mg，使之變?yōu)榇诸潱缓箅姄?；室顫為陣發(fā)性異常粗大的波形，應(yīng)立即靜推心得安10mg，使之變?yōu)檩^均勻的粗顫。第二十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六3.首次電擊200J，無效，300J，再無效，360J。應(yīng)連續(xù)電擊除顫三次，之后如仍有室顫，應(yīng)繼續(xù)CPR，建立靜脈通道，應(yīng)用腎上腺素1----10mg/次，再電擊360J。如無效，利多卡因1mg/kg靜注，再電擊360J。無效，溴芐胺5---10mg/kg靜注，再電擊360J。如室顫持續(xù)，碳酸氫鈉1mEq/kg，再電擊360J。第二十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六腎上腺素增加室顫波的振幅，使心肌對電擊的反應(yīng)性增加，可每5分鐘重復(fù)一次；利多卡因可增加心臟對電擊的反應(yīng)性，可每5分鐘重復(fù)一次，但每小時總量不可超過300mg，溴芐胺可使室顫閾明顯提高，增加除顫成功率。第二十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六

洋地黃引起的室顫，應(yīng)以苯妥英鈉代替利多卡因，100mg/次；碳酸氫鈉效果不肯定，不作常規(guī)用藥。短時復(fù)律后，室顫復(fù)發(fā)，再次電擊量同上次。在電擊的間歇期，不可終止人工呼吸與心臟按壓。第二十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六一般在電除顫2---3次后病人可有反應(yīng)，然而有時需進行9次或更多次電擊才能恢復(fù)竇性心律，復(fù)律后應(yīng)用利多卡因1---4mg/分鐘持續(xù)靜滴，維持72小時或數(shù)周。維拉帕米能降低電擊后心臟損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重性，這與其防止鈣離子在線粒體內(nèi)積聚有關(guān)，可提高除顫成功率。第二十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六4.胸內(nèi)電擊除顫：步驟與上述相同，電擊鏟置于心臟前后壁，除顫能量應(yīng)從5J開始，最大不超過50J。第二十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六心肺復(fù)蘇的基本步驟和措施※A(airway)保持呼吸道通暢※B(breathing)進行人工呼吸※C(circulation)進行人工循環(huán)※D(drugs)復(fù)蘇時第一線藥物的應(yīng)用※E(electricity)電技術(shù)第二十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六心前捶擊示意圖第二十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六心前捶擊終止室性心動過速第二十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六非同步直流電除顫

對于室顫,能否成功電除顫取決于除顫治療時間。

除時間因素外，還要注意標(biāo)準(zhǔn)除顫器的使用，需選擇適當(dāng)?shù)哪芰?，以能產(chǎn)生足夠穿過心肌的電流，而達到除顫的效果，同時要盡量減少電流對心臟的損傷。

成人體型與除顫所需能量間無明確關(guān)系，而經(jīng)胸電阻抗的大小卻起著重要作用。第二十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六除顫時間與成功率第三十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六7項相關(guān)研究匯萃分析受試病例1827人：行院外BLS+除顫者818例，單行BLS者1009例，BLS+除顫組病人心跳驟停后死亡率明顯低于單用BLS組病人，危險度下降率為8.5%?，F(xiàn)有證據(jù)表明，采用院外BLS+除顫救護心跳驟停病人可明顯降低其死亡的危險性。第三十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六Timeislife除顫能量時間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！第三十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六除顫能量AHA推薦標(biāo)準(zhǔn)：

Bing200JBang300JBoom360J第三十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六除顫能量

關(guān)于電除顫的理想能量仍無定論，但有一點是確定的,能量越小對心肌的損害也越小,據(jù)報道，復(fù)蘇后心功能不全與電除顫能量有直接關(guān)系.如能量超過400焦耳病人就可能發(fā)生輕微心肌壞死,目前臨床上掌握在200-400焦耳之間。第三十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六指南ACLS簡介：除顫※醫(yī)院必須建立院內(nèi)早期CPR和早期除顫的綜合程序，職員應(yīng)具有早期除顫的能力?！t(yī)院必須保證各個部門及相關(guān)病區(qū)均能進行早期除顫（I類）?！澞芰窟x擇：依不同除顫方式而定。

※單相波除顫仍采用傳統(tǒng)能量選擇，即第一次為200J，第二次和第三次也可為200J或增加至360J。

※雙相波除顫方式采用≤200J是安全而有效的如雙相波型AED可采用150~175J。※盲目除顫、很少有必要。AED可自動識別室速和室顫，同時除顫器均可監(jiān)測心電。第三十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六雙相波除顫器

除顫器所釋放電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損害。成人電除顫時體形和對能量需求間無確切的關(guān)系。目前AED包括二種除顫波形：單相和雙相波，不同的波形對能量的需求有所不同。單相波是以單方向釋放電流，相反，雙相波電流在一個特定的時限是正向的，而在剩余的數(shù)毫秒內(nèi)其電流方向改變?yōu)樨撓?。第三十六頁，共八十四頁，編輯?023年，星期六雙相波除顫器1996年美國FDA批準(zhǔn)了第1臺雙相波AEDs，除顫能量固定在150J，研究者發(fā)現(xiàn)，首次雙相波電除顫時150J的能達到與200J的單相波相同的除顫成功率，而前者造成ST段的改變則明顯小于后者。但雙相波除顫最適當(dāng)?shù)哪芰可形茨艽_定。第三十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六雙相波除顫器第三十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六單相除顫器與雙相除顫器傳統(tǒng)單相除顫器除顫能量可逐漸增加，從200焦耳～360焦耳，但價格高、提及和容積大，攜帶不方便。雙相除顫器：150焦耳能量除顫成功率高于傳統(tǒng)單相除顫器。目前還有三相除顫器(每相脈沖時間相等）初步報告表明所需能量更小，優(yōu)于雙相除顫器，而電擊后VT和心臟停跳發(fā)生較少。第三十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六除顫效果評價近來的研究表明，電擊后5秒心電顯示心搏停止或無電活動均可視為電除顫成功。這一時間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的，成功除顫后一般心臟停搏的時間應(yīng)為5秒，臨床比較易于檢測。第四十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六自動體外除顫器

AutomaticExternalDefibrillator,AED自動分析心律雙功能電極片聲音與圖形提示自動除顫第四十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六體外除顫器Hardwired

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pulsetimer脈沖刺激器示波器計算機Preamplifiers

atthetable記錄器放大器心臟大血管的了解—心導(dǎo)管技術(shù)His束電圖記錄(1969)

心臟程序電刺激技術(shù)(1976)心臟電生理學(xué)(EP)第四十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖認識

—正常傳導(dǎo)系統(tǒng)、雙經(jīng)路、旁路、X影相指導(dǎo)第四十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六體外除顫器Hardwired

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atthetable記錄器放大器射頻消融儀(1987)快速型心律失常第四十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六體外除顫器Hardwired

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pulsetimer脈沖刺激器示波器計算機Preamplifiers

atthetable記錄器放大器快速型(VT/VF)緩慢型(SSS/AVB)植入性Device第四十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六心律失常的介入治療射頻消融(RFCA)治療心動過速植入性器械ICD—VT/VF心臟起搏器—緩慢性心律失常心室同步化第四十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六SVT房室旁路房室結(jié)雙徑路房性心動過速少見傳導(dǎo)束不適當(dāng)竇速首選治療成功率高并發(fā)癥低RFCA一、室上性心動過速第四十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六HaissaguerreetalNEngJMed1998;339:659-66二、房顫射頻消融第四十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六AF消融的理論基礎(chǔ)及術(shù)式

肺靜脈“Trigger“或“Driver” 點消融/肺靜脈隔離術(shù)（PVI） “多子波“學(xué)說 左房內(nèi)環(huán)行消融（LACA）“母環(huán)“學(xué)說碎裂電位區(qū) 碎裂電位消融術(shù) 個體化心房電學(xué)改良術(shù)第四十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六房顫射頻消融肺靜脈內(nèi)點狀消融節(jié)段性肺靜脈隔離環(huán)肺靜脈隔離環(huán)肺靜脈隔離+心房內(nèi)基質(zhì)改良第五十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六方法：標(biāo)測房早的EAA。局部點狀消融。結(jié)果：術(shù)中成功率84%， 隨訪8±6個月，成功率62%第五十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六1ST消融點2nd消融點電隔離結(jié)果：術(shù)中肺靜脈電隔離率，95%~100%。長期隨訪：陣發(fā)性房顫的成功率57%~70%。 持續(xù)性房顫的成功率21%節(jié)段性消融：電隔離肺靜脈第五十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六Papponeetal,Circulation2001;104:2539–2544環(huán)肺靜脈隔離--線性消融第五十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六線性消融：Pappone的消融線消融例數(shù)： 6442例，隨訪時間： 38士21個月，長期成功率：陣發(fā)性房顫91%

持續(xù)性房顫88%第五十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六

PV隔離

Substrate改良標(biāo)測技術(shù)：傳統(tǒng)標(biāo)測即可；三維或四維標(biāo)測；

CARTO;CARTO； 環(huán)狀電極; EnSite; EnSite；Navx+環(huán)狀；消融面積：較?。惠^大；PV造影：需要；不需要；重要并發(fā)癥：PV狹窄；LA房撲； LA房撲；LA－食管瘺；第五十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六房顫射頻消融有待解決的問題操作難度較大，較長時間X線暴露除射頻外，需尋找更有效的能量（如超聲消融）缺乏更可靠的消融終點隨訪時間及結(jié)果的評判等第五十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六三、室性快速心律失常第五十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六AADAblationICD--only第五十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六室性快速心律失常單灶、規(guī)則、無器質(zhì)性心臟病RFCAICD多灶、不規(guī)則、合并器質(zhì)性心臟病ICDRFCA第五十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六第六十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六RFCA治療室速對非器質(zhì)性心臟病室性心律失常特發(fā)性右室(流出道)室性早搏、室速特發(fā)性左室室速RMVT90%成功率第六十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六第六十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六RFCA治療室速對特殊器質(zhì)性心臟病室性心律失常有效永久性室速束支折返性室速對大多器質(zhì)性心臟病室性心律失常目前尚困難心梗后、心肌病(ARVD)有效性—在發(fā)展有禁區(qū)50%成功率第六十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六室性早搏頻發(fā)有癥狀頻發(fā)早搏導(dǎo)致心肌損害早搏是觸發(fā)室速/室顫的因素(ICD患者)第六十四頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VTRVOT室速中伴發(fā)暈厥/黑朦的比率可高達30%；準(zhǔn)確的標(biāo)測定位是關(guān)鍵：取決于經(jīng)驗和/或標(biāo)測手段（EnSite標(biāo)測）；第六十五頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六房室折返性心動過速—成熟、一線治療，病例數(shù)將呈減少趨勢；房室結(jié)折返性心動過速、典型房撲、局灶性房速等的導(dǎo)管消融治療處于恒定階段，因為部分這類心律失常與心臟基礎(chǔ)狀態(tài)和年齡有關(guān)房顫的導(dǎo)管消融治療呈迅速發(fā)展?fàn)顟B(tài)；三維標(biāo)測系統(tǒng)的應(yīng)用，一些復(fù)雜心律失常，例如左房大折返性房速、心梗后和先天性心臟病的室速等導(dǎo)管消融治療的例數(shù)將會有所增加。導(dǎo)管消融的發(fā)展第六十六頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六四、

VT/VF---心臟性猝死(SCD)第六十七頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六1980第一臺ICD植入1985美國FDA批準(zhǔn)1989使用經(jīng)靜脈導(dǎo)線電極1995使用單導(dǎo)線1997雙心腔ICD應(yīng)用2000CRT-D如同起搏器第六十八頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一級二級Companion與心臟停搏有關(guān)與心梗及心衰有關(guān)第六十九頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級預(yù)防應(yīng)用死亡率下降超過二級預(yù)防13,42576一、二級預(yù)防的結(jié)果54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years第七十頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六心臟性猝死一級及二級預(yù)防SCD幸存者比率太少篩選高?；颊呃щy昂貴、技術(shù)、人員、患者依從性-ICD應(yīng)用普及不足，尤其在中國第七十一頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六第七十二頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六中國大陸心臟性猝死預(yù)防有限資料表明ICD臨床應(yīng)用在大陸已經(jīng)過了起步階段，成為可開展的預(yù)防心臟性猝死有效治療方法全國有近100家醫(yī)院己經(jīng)開展了ICD臨床應(yīng)用對13億人口猝死的預(yù)防工作尚有大量的工作去做第七十三頁，共八十四頁，編輯于2023年，星期六中國大陸心臟性猝死預(yù)防日趨增加心臟疾病發(fā)病率—SCD對SCD高?；颊叩恼J識及預(yù)測工作不夠院外CPR知