2022年內(nèi)科主治醫(yī)師：心肌梗死的治療

2022年內(nèi)科主治醫(yī)師：心肌梗死的治療

CCU應(yīng)是寧?kù)o，利于休息的地方，是單人間，確保隱秘及監(jiān)護(hù)功能兼顧。最初幾天應(yīng)制止探視，將外界影響（如收音機(jī)，報(bào)紙）降至最低，壁鐘，日歷和窗戶有助于病人調(diào)整推斷，防止有孤獨(dú)感。

焦慮，心情轉(zhuǎn)變及拒絕是常見的，通常應(yīng)用溫柔的冷靜劑（常用苯二氮類），但很多專家認(rèn)為幾乎不需要用這些藥物。疾病的第三天常可見到抑郁，而且在康復(fù)中的某段時(shí)間幾乎是普遍存在。急性期過后的首要任務(wù)就是處理抑郁，恢復(fù)信念，并制訂長(zhǎng)期預(yù)防打算，過分強(qiáng)調(diào)臥床休息，制動(dòng)及疾病的嚴(yán)峻性增加了抑郁的傾向，透徹地解釋疾病及適合病人狀況的康復(fù)打算的要點(diǎn)對(duì)病人有益。

一般措施包括維持正常的腸功能，應(yīng)用緩瀉劑以避開大便用力，老年人常有尿潴留，尤其是臥床幾天及應(yīng)用阿托品后，此時(shí)需要保存導(dǎo)尿，一旦病人能站立或坐起排尿，即應(yīng)去除導(dǎo)尿管。

應(yīng)制止吸煙，CCU的逗留是戒煙的強(qiáng)力促發(fā)者，醫(yī)生應(yīng)盡力使停頓吸煙成為永久戒煙。

雖然適量的可口的食物有利于恢復(fù)精神，但急性病病人幾乎都沒有食欲。通常給病人以軟食，1500kcal~1800kcal/d，鈉削減到2~3g（87~130mEg）。2~3天后如無心衰的證據(jù)可不必限鹽，食用低膽固醇，低飽和脂肪的飲食，開頭訓(xùn)練病人有關(guān)安康飲食的問題。

初始治療50%死于急性心肌梗死者是在臨床病癥發(fā)作后3~4小時(shí)內(nèi)，這可受到早期治療的影響，延誤治療的主要因素是病人否認(rèn)其病癥是可能危及其生命的嚴(yán)峻疾病的表現(xiàn)。對(duì)生命的即刻威逼是原發(fā)性VF（事先沒有VEB），間或是引起低血壓的心臟阻滯和嚴(yán)峻的心動(dòng)過緩。抱負(fù)的早期處理包括快速診斷，緩解痛苦和憂慮，穩(wěn)定心律和血壓，如可能則應(yīng)用溶栓藥物（見下文溶栓治療），轉(zhuǎn)送至有監(jiān)護(hù)室的醫(yī)院。

每一個(gè)急救室都應(yīng)備好急診器材，以對(duì)胸痛病人進(jìn)展快速評(píng)價(jià)和緊急作心電圖，從而即刻分類。必需建立牢靠的靜脈通路，抽血作酶學(xué)分析和持續(xù)（單導(dǎo)聯(lián)）的心電監(jiān)測(cè)。急診醫(yī)療設(shè)施的效力，包括可移動(dòng)的心電圖，有指征時(shí)的早期溶栓以及依據(jù)最初推斷分送到適宜的醫(yī)院，都影響到死亡率和并發(fā)癥。

低危病人不肯定要收入CCU.盡管有各種各樣的心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，對(duì)于常規(guī)和連續(xù)檢測(cè)來說，僅僅心率和心律的檢測(cè)被證明始終是有用的，這一點(diǎn)心電圖就能做到。合格的護(hù)士能解釋心電圖的心律失常，并始動(dòng)心律失常的治療。全部職業(yè)人員都應(yīng)知道如何應(yīng)用CPR。

開頭就應(yīng)賜予阿司匹林160~325mg（如沒有禁忌），以后無限期每日服用。如首劑嚼碎則汲取更快，其抗血小板作用降低了近期和遠(yuǎn)期死亡率。

合理的給氧是用面罩或鼻導(dǎo)管吸入40%的O2，開頭數(shù)小時(shí)4~6L/min.

嗎啡2~4mg靜注，對(duì)心肌梗死的痛苦有很高的療效，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，但可抑制呼吸，減弱心肌的收縮性，并且是一強(qiáng)力的靜脈擴(kuò)張劑。由嗎啡引起的低血壓和心動(dòng)過緩，可為下肢的即刻抬高所消退。局部病人應(yīng)用硝酸甘油也可緩解連續(xù)的痛苦。開頭舌下含服，如需要隨后再持續(xù)靜滴。

大多數(shù)病人在剛到達(dá)急診室時(shí)有中度的高血壓，隨后幾小時(shí)血壓漸漸下降，嚴(yán)峻的低血壓或休克是不祥預(yù)兆，應(yīng)樂觀處理。持續(xù)的高血壓需用抗高血壓藥物樂觀地治療，靜滴，以降低血壓，削減心臟作功。

溶栓治療在心肌梗死發(fā)作后最初幾小時(shí)進(jìn)展溶栓治療是最有效的，這需要快速診斷。在Q波心肌梗死的急性期中，溶栓藥物和ASA聯(lián)合應(yīng)用使住院死亡率降低30%~50%，并改善心室功能。治療開頭得越早，效果越好，3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用獲益，但據(jù)稱直至12小時(shí)仍有效。ST段抬高是溶栓的前提，應(yīng)盡一切努力使預(yù)備時(shí)間≤30分鐘。大約有50%酶學(xué)證明為MI的病人沒有ST段抬高或Q波。

斑塊裂開，裂開及斑塊內(nèi)出血，隨后血栓閉塞常導(dǎo)致心肌梗死。試驗(yàn)性冠脈閉塞中，壞死自心內(nèi)膜下向心外膜下進(jìn)展，大多數(shù)壞死發(fā)生在6小時(shí)內(nèi)，如2小時(shí)內(nèi)解除閉塞，大局部心肌恢復(fù)。

以下病人應(yīng)考慮溶栓：兩個(gè)或兩個(gè)以上接近導(dǎo)聯(lián)有ST段抬高，有典型病癥，但束支傳導(dǎo)阻滯掩蓋了梗死的證據(jù)，確定的后壁心肌梗死（表現(xiàn)為V1~V4有r或R，ST段壓低）以及偶見的表現(xiàn)為巨大T波的病人。前壁心肌梗死或束支傳導(dǎo)阻滯者改善。非Q波梗死一般沒有完全閉塞的血栓，經(jīng)常不進(jìn)展溶栓治療，由于沒有明顯的治療效果。

治療效果與堵塞冠脈再灌注的程度有關(guān)。動(dòng)脈開放學(xué)說假定急性閉塞后勝利地動(dòng)脈開放預(yù)示著心肌梗死后的存活。

溶栓治療的危急是出血，尤其是顱內(nèi)出血（約1%），＞65歲者危急性較高，但選擇體重＞70kg，無高血壓，無顱內(nèi)出血史的病人，即使年齡到75歲，也可確定受益。禁忌證包括1個(gè)月內(nèi)進(jìn)展過胸，腹部手術(shù)，活動(dòng)性GI或GU出血（但非月經(jīng)期），頭外傷，近期腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作及收縮壓＞180mmHg.應(yīng)沒有主動(dòng)脈夾層或胰腺炎的證據(jù)。

美國(guó)靜脈應(yīng)用的藥物有鏈激酶，anistrep