中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南

中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南中國(guó)居民養(yǎng)分與慢性病狀況報(bào)告〔2023年〕顯示，2023年中國(guó)居民慢性病死亡占總死亡人數(shù)的6家國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，心血管病死亡導(dǎo)致我國(guó)人群平均壽命縮短近5突破口。雖然心臟急性大事的治療技術(shù)飛速進(jìn)展，但心臟康復(fù)是治療穩(wěn)定期心血管疾病以及預(yù)防再發(fā)心血管大事的重要手段。心臟康復(fù)在興盛國(guó)家已經(jīng)開展多年，其療效已得到大量臨床爭(zhēng)論的驗(yàn)證，歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)均將心臟康復(fù)列為心血管疾病防治的Ⅰ級(jí)推舉。日本、美國(guó)、歐洲、局部亞洲國(guó)家生疏到心臟康復(fù)對(duì)冠心病患2023年“中國(guó)冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防專家共識(shí)“發(fā)表以來，心臟康復(fù)治療得到迅猛進(jìn)展。2023/二級(jí)預(yù)防指南－〔2023〕“，在20232023的重要學(xué)術(shù)內(nèi)容，編寫中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南2023精要。心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的定義/二級(jí)預(yù)防是一門融合生物醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、養(yǎng)分醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的專業(yè)防治體系，是指以醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為根底，將心血管病預(yù)防治理措施系統(tǒng)化、構(gòu)造化、數(shù)字化和個(gè)體化，通過五大核心處方[藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、養(yǎng)分處方、心理處方〔含睡眠治理患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過程中供給的生理、心理和社會(huì)的全面和全程治理效勞和關(guān)愛。心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的具體內(nèi)容包括〔1〕系統(tǒng)評(píng)估：初始評(píng)估、階段評(píng)估和結(jié)局評(píng)估是實(shí)施心臟康復(fù)的前提和根底?！?〕循證用藥：把握心血管危急因素?！?〕轉(zhuǎn)變擔(dān)憂康生活方式：主要包括戒煙、合理飲食和科學(xué)運(yùn)動(dòng)?！?〕心情和睡眠治理：關(guān)注精神心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量對(duì)生活質(zhì)量和心血管預(yù)后的不良影響?！?〕安康教育行為轉(zhuǎn)變：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我治理是心臟康復(fù)的終極目標(biāo)?！?〕提高生活質(zhì)量、回歸社會(huì)、職業(yè)回歸。心臟康復(fù)的獲益證據(jù)2080機(jī)比照試驗(yàn)證明，心臟康復(fù)能降低心肌梗死后患者全因死亡率8％~37％7％~38％；另有大量爭(zhēng)論證明，穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)〔CABG〕、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〔PCI〕、各種緣由導(dǎo)致的慢性心力衰竭、心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后以及心臟移植術(shù)后患者可從心臟康復(fù)工程中獲益。大量爭(zhēng)論還顯示，心臟康復(fù)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程，降低急性缺血性冠狀動(dòng)脈大事的發(fā)生率和住院率，承受心臟康復(fù)14560〔I或G5〔—2023〕521％~34％，其中高康復(fù)次數(shù)組〔25〕優(yōu)于低康復(fù)次數(shù)組〔1~24次〕〔34％比21％，P心臟康復(fù)分期和標(biāo)準(zhǔn)化流程傳統(tǒng)心臟康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)模式包括3期：院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)、院外早期Ⅱ期康復(fù)和院外長(zhǎng)期Ⅲ期康復(fù)。歐美國(guó)家心血管病患者出院時(shí)間明顯提前，歐美心臟康復(fù)指南已不再?gòu)?qiáng)調(diào)院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)，目前我國(guó)心血管病急性期住院時(shí)間一般在7d右，院內(nèi)Ⅰ期康復(fù)在我國(guó)仍有實(shí)踐意義，本指南仍推舉使用3期心臟康復(fù)模式。其中，對(duì)于Ⅱ期心臟康復(fù)方案，歐美國(guó)家指南明確提出，心臟康復(fù)方案可以多樣化，除傳統(tǒng)心臟康復(fù)中心模式外，家庭心臟康復(fù)、結(jié)合人工智能基于網(wǎng)絡(luò)的心臟康復(fù)方案都是有效的心臟康復(fù)模式。但無論承受哪種模式，均需滿足指南規(guī)定的安全有效的心臟康復(fù)方案的全部標(biāo)準(zhǔn)。鑒于心臟康復(fù)的臨床獲益，歐美國(guó)家已將心臟康復(fù)作為心血管疾病臨床治療的必要組成局部，我國(guó)目前尚未將心臟康復(fù)納入心血管疾病治療臨床路徑，本指南專家委員會(huì)依據(jù)歐美國(guó)家臨床路徑結(jié)合我國(guó)國(guó)情，建議心6識(shí)別住院或門診心臟康復(fù)適應(yīng)證患者，盡早轉(zhuǎn)診承受心臟康復(fù)治療，建議醫(yī)院設(shè)自動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。心臟康復(fù)專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)展首次評(píng)估。心臟康復(fù)專業(yè)醫(yī)師依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化心臟康復(fù)處方。由心臟康復(fù)專業(yè)人員指導(dǎo)患者在醫(yī)院或家庭完成36處方。心臟康復(fù)專業(yè)人員完成對(duì)患者心臟康復(fù)結(jié)局評(píng)估，并供給心臟康復(fù)效果分析報(bào)告。向患者供給院外心臟病長(zhǎng)期治療方案?！惨弧尝衿谛呐K康復(fù)〔院內(nèi)康復(fù)期)為住院期的心臟病患者供給心臟康復(fù)和預(yù)防效勞。本期康復(fù)目標(biāo)為：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活力氣及運(yùn)動(dòng)力氣的恢復(fù)，增加患者自信念，減輕精神心理病癥；避開不必要臥床帶來的不利影響〔如運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞并發(fā)癥〕；指導(dǎo)戒煙，為Ⅱ期康復(fù)供給全面完整的病情信息和預(yù)備。工作人員組成：心臟康復(fù)醫(yī)師、心臟康復(fù)?？谱o(hù)士、康復(fù)師。工作人員職責(zé)：心臟康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)展系統(tǒng)評(píng)估，把控風(fēng)險(xiǎn)、制定心臟康復(fù)方案；心臟康復(fù)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)建立心臟康復(fù)患者檔案、記錄評(píng)估數(shù)據(jù)、監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)患者Ⅰ期心臟康復(fù)治療；康復(fù)師在心臟重癥患者的康復(fù)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。對(duì)于開胸心臟術(shù)后、依靠呼吸機(jī)關(guān)心呼吸以及全身衰竭呼吸肌無力的心臟病患者，康復(fù)師供給專業(yè)物理康復(fù)治療。適應(yīng)證：符適宜應(yīng)證患者應(yīng)盡早啟動(dòng)Ⅰ期心臟康復(fù)治療。住院患者開頭心臟康復(fù)指征：過去8h內(nèi)沒有的或再發(fā)胸痛，肌鈣蛋白水平無進(jìn)一步上升，沒有消滅的心功能失代償表現(xiàn)〔靜息時(shí)呼吸困難伴濕啰50~100次/min90~150/60~100mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕，血氧飽和度>95％。心臟康復(fù)Ⅰ期評(píng)估內(nèi)容、院內(nèi)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和患者教育內(nèi)容參考“中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南－〔2023版〕“和“冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)“。出院前評(píng)估：出院前應(yīng)對(duì)每例心血管病患者進(jìn)展運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，目的是評(píng)估患者出院后活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者出院后日?；顒?dòng)，同時(shí)供給出院后醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)處方。符合Ⅱ期康復(fù)適應(yīng)證患者出院前運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間：承受急診再灌注的急性心肌梗死發(fā)病7d后，PCI橈動(dòng)脈入路24h動(dòng)脈入路7d后，CABG7d后，慢性收縮性心功能不全病情穩(wěn)定7d后，PCI7d〔二〕Ⅱ期心臟康復(fù)〔院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期〕過去的慢病治理模式由臨床醫(yī)生向患者提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的危急因素把握目標(biāo)，并沒有有效促進(jìn)生活方式改善。Ⅱ期心臟康復(fù)承受個(gè)體化病例管理模式〔individualizedcasemanagement〕，通過對(duì)每位患者的綜合評(píng)估，制定共性化危急因素干預(yù)目標(biāo)，以患者為中心，在設(shè)定目標(biāo)時(shí)充分考慮患者的意愿和承受力氣，與患者達(dá)成共同全都的短期和長(zhǎng)期目標(biāo)。該模式在堅(jiān)持危急因素的總體干預(yù)原則同時(shí)兼顧個(gè)體化原則，同時(shí)充分考慮患者的意愿和承受力氣，因而實(shí)施起來更為有效。Ⅱ期心臟康復(fù)是第一階段的連續(xù)和第三階段的根底，起著承上啟下的樞紐作用。工作人員組成：心臟康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、運(yùn)動(dòng)治療師。適應(yīng)證：ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性心絞痛、CABG后、PCI后、缺血性心肌病、慢性收縮性心力衰竭、心臟猝死綜合征、下肢動(dòng)脈閉塞癥、心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危個(gè)體。禁忌證：>200mmHg或舒張壓>110mmHg的患者、直立后血壓下降>20mmHg并伴有病癥者、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、急性全身疾病或發(fā)熱、未把握的嚴(yán)峻房性或室性心律失常、未把握的明顯竇性心動(dòng)過速〔>120/min〕、未把握的心力衰竭、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ期心臟康復(fù)開頭時(shí)間和療程：全部符合Ⅱ期心臟康復(fù)適應(yīng)證患者應(yīng)盡早承受心臟康復(fù)治療。爭(zhēng)論顯示，心臟康復(fù)開頭的時(shí)間越早，獲益越大?；颊呤状谓佑|心臟康復(fù)的時(shí)間與患者是否承受心臟康復(fù)治療以及治療依從性關(guān)系親熱。有爭(zhēng)論顯示，患者在出院前接觸到心臟康復(fù)，出院后承受心臟康復(fù)治療的比例最高，隨著距離發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，每延遲一天，患者承受心臟康復(fù)治療的可能性降低1％。對(duì)于符合心臟康復(fù)適應(yīng)證的住院患者，建議在患者出院前完成心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診，同時(shí)心臟康復(fù)醫(yī)務(wù)人員完成與患者的首次接觸，完成首次心臟康復(fù)評(píng)估和指導(dǎo)。Ⅱ期心臟康復(fù)正式啟動(dòng)時(shí)間在出院后即可開頭，一般在出院后1~33~61Ⅱ期心臟康復(fù)的核心內(nèi)容：綜合評(píng)估和危急分層：綜合評(píng)估是制定個(gè)體化心臟康復(fù)處方的前提，通過評(píng)估，了解患者的整體狀態(tài)、危急分層以及影響其治療效果和預(yù)后的各種因素，從而為患者制定急性期和慢性期最優(yōu)化治療策略，實(shí)現(xiàn)全面、全程的醫(yī)學(xué)治理。評(píng)估時(shí)間包括5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別為：初始評(píng)估，每次運(yùn)動(dòng)治療前評(píng)估，針對(duì)發(fā)或特別體征/30天再評(píng)估90d成。評(píng)估團(tuán)隊(duì)：心臟康復(fù)評(píng)估由心血管康復(fù)醫(yī)師制定評(píng)估方案并主導(dǎo)評(píng)估過程，護(hù)士和運(yùn)動(dòng)治療師幫助完成各項(xiàng)評(píng)估，心臟康復(fù)醫(yī)師完成對(duì)整個(gè)評(píng)估結(jié)果的解析。全部患者在承受心臟康復(fù)治療前都要進(jìn)展綜合評(píng)估，內(nèi)容包括病史、病癥、體征、用藥狀況、心血管危急因素以及常規(guī)關(guān)心檢查包括靜息心電圖、超聲心動(dòng)圖〔推斷有無心腔擴(kuò)大、左心室射血分?jǐn)?shù)〕和血液檢查〔如血脂、血糖、心肌損傷標(biāo)志物〕，1。1〔略〕運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具體內(nèi)容無更，參見“中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南－〔2023〕“和“冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)“。危急分層：全部心血管病患者在承受心臟康復(fù)治療前都要進(jìn)展危急分層〔表2〕。通過對(duì)患者進(jìn)展危急分層，評(píng)估運(yùn)動(dòng)中發(fā)生心血管大事的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而幫助患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案和運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)級(jí)別，最大程度保證患者運(yùn)動(dòng)中的安全，降低運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。2〔略〕低?；颊呖蓞⑴c心電監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)6~18次，中?；颊邊⑴c心電監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)12~24次，高?；颊咝鑵⑴c心電監(jiān)護(hù)下運(yùn)動(dòng)18~36次。如患者由于時(shí)間和距離受限等緣由不能參與院內(nèi)心臟康復(fù)，低危和有選擇的中?；颊呖稍谶h(yuǎn)程心率或心電監(jiān)測(cè)狀況下承受家庭心臟康復(fù)治療。循證用藥，把握心血管危急因素：心臟康復(fù)醫(yī)師需把握并準(zhǔn)時(shí)更心血管疾病藥物治療相關(guān)指南核心內(nèi)容，嫻熟把握心血管危急因素控制目標(biāo)、心血管保護(hù)藥物的選擇和治療靶目標(biāo)。定期評(píng)估患者的體重、血糖、血脂、血壓等心血管危急因素；評(píng)估患者對(duì)藥物的認(rèn)知程度，因患者的認(rèn)知與藥物治療依從性親熱相關(guān)；與專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員合作，評(píng)估心腔內(nèi)植入裝置[如植入式體內(nèi)除顫器〔ICD〕和三腔心臟再同步化起搏器〔CRT〕CRTICD依據(jù)“中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南－〔2023版〕““中國(guó)2型糖尿病防治指南““中國(guó)成人血脂特別防治指南““2023療指南“，主要心血管疾病危急因素的把握目標(biāo)見表3。3〔略〕注：LDL－CACSTG為甘油三酯；HDL－C為高密度脂蛋白膽固醇；ACEI為血管緊急素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB1mmHg=0.133kPa心血管保護(hù)藥物包括：阿司匹林、氯吡格雷〔替格瑞洛〕、β－受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊急素系統(tǒng)抑制劑、血管緊急素受體腦啡肽酶抑制劑。轉(zhuǎn)變擔(dān)憂康生活方式：生活方式治理主要包括運(yùn)動(dòng)處方、養(yǎng)分處方和戒煙處方，此三項(xiàng)內(nèi)容的治理是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)處方：心臟康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)承受運(yùn)動(dòng)處方相關(guān)學(xué)問培訓(xùn)，嫻熟掌握運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方制定原則、運(yùn)動(dòng)效果評(píng)估、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)把握以及心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)。制定運(yùn)動(dòng)處方的目的是指導(dǎo)患者提高心肺耐力，改善心肌缺血和心功能，改善日常生活力氣和生活質(zhì)量，降低再發(fā)心血管大事和早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)的獲益與運(yùn)動(dòng)量親熱相關(guān)。運(yùn)動(dòng)量通常定義為每周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能量消耗的總量。對(duì)于有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)量是頻率〔每周幾次〕、強(qiáng)度、類型〔運(yùn)動(dòng)形式〕和時(shí)間〔總持續(xù)時(shí)間〕的組合。在有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中通常以每周消耗能量的千卡作為定義運(yùn)動(dòng)量的一種手段。對(duì)于一般人群，指南建臟康復(fù)患者來說，心臟康復(fù)的目標(biāo)是提高心肺運(yùn)動(dòng)耐量和阻擋動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，每周至少消耗1500kcal能量。另一種計(jì)算運(yùn)動(dòng)量的方法是計(jì)算運(yùn)動(dòng)過程中每分鐘的代謝當(dāng)量〔Met－min〕。例如，患者在3代謝當(dāng)量〔Met〕10min30Met－min。爭(zhēng)論500~1000Met－min，可對(duì)人體產(chǎn)生明顯好處，如降低冠心病的發(fā)病率和早期死亡率。依據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)和Kaminsky的推舉方法，對(duì)某一特定患者如何計(jì)算運(yùn)動(dòng)量舉例如下：185kg的患者在跑步機(jī)上以每小時(shí)4km的速度，3％的坡度〔3.9Met，依據(jù)速5〕30min/d，5d/周的運(yùn)動(dòng)，則代謝當(dāng)量為3.9Met×30min/次=117Met－min/次×5/周=585Met－min/周。1Met約等于1kcal/kg×體重/運(yùn)動(dòng)時(shí)間〔h〕，3.9Mets相當(dāng)于3.9Met×85kg×0.5h=166kcal/次×5/周=829kcal/周。依據(jù)患者的安康、體力、心血管功能狀態(tài)和危急分層，結(jié)合學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)體化特點(diǎn)制定運(yùn)動(dòng)處方，每一運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容遵循運(yùn)動(dòng)頻率〔frequency〕、強(qiáng)度〔intensity〕、形式〔type〕、時(shí)間〔time〕和運(yùn)動(dòng)量〔volum〕、漸進(jìn)性原則〔progression〕〔即FITT－VP〕。對(duì)于心血管疾病患者，無論有氧運(yùn)動(dòng)還是阻抗運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)處方制定的原則已獲得共識(shí)，然而在運(yùn)動(dòng)處方中往往被低估和最不完善的組成局部是在運(yùn)動(dòng)治療過程中如何增加運(yùn)動(dòng)量。對(duì)從事心臟康復(fù)的專業(yè)人員來講，這是臨床操作實(shí)踐中最困難也最簡(jiǎn)潔被無視的組成局部，也是表達(dá)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方共性化和個(gè)體化的關(guān)鍵。有氧運(yùn)動(dòng)處方的漸進(jìn)性調(diào)整原則為“通過調(diào)整運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、頻率和/或強(qiáng)度漸漸增加運(yùn)動(dòng)量，直到到達(dá)預(yù)期目標(biāo)為止；抗阻訓(xùn)練通過對(duì)每組更大的阻力和//出關(guān)于運(yùn)動(dòng)量漸進(jìn)性方案的具體建議如下：·為每個(gè)患者制定共性化漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)方案。·1·一般來說,每次只對(duì)運(yùn)動(dòng)處方的1項(xiàng)內(nèi)容〔如時(shí)間、頻率、強(qiáng)度〕進(jìn)展調(diào)整。·1~5min,直到到達(dá)目標(biāo)值。·5％~10％的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，一般耐受性良好?！そㄗh首先增加有氧運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間至預(yù)期目標(biāo)，然后增加強(qiáng)度和/或頻率。院外康復(fù)的經(jīng)典運(yùn)動(dòng)程序可參考“中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南－〔2023〕“和“冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)“。養(yǎng)分處方：心臟康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)把握養(yǎng)分素與心血管疾病安康的關(guān)系以及養(yǎng)分評(píng)估和處方制定方案。全部患者應(yīng)承受飲食習(xí)慣評(píng)估，評(píng)估工具可承受飲食日記、食物頻率問卷、脂肪餐問卷以及飲食習(xí)慣調(diào)查問卷，評(píng)估患者對(duì)心血管保護(hù)性飲食的依從性，評(píng)估患者對(duì)養(yǎng)分學(xué)問的了解程度，訂正錯(cuò)誤的養(yǎng)分認(rèn)知。對(duì)于患者的養(yǎng)分處方建議，應(yīng)依據(jù)患者的文化、喜好以及心血管保護(hù)性飲食的原則制定?！睟MI〕6~125％~10BMI18.5~23.9kg/m2；腰圍把握在男≤90cm、女≤85cm。戒煙處方：臨床醫(yī)生在門診或病房診療中，應(yīng)常規(guī)詢問患者吸煙史和被動(dòng)吸煙狀況，或使用呼出氣一氧化碳〔CO〕檢測(cè)儀推斷患者是否吸煙〔戒煙是能夠挽救生命的有效治療手段。面對(duì)吸煙患者，需用明確清楚的態(tài)度建議患者戒煙。藥物結(jié)合行為干預(yù)療法會(huì)提高戒煙成功率?；诮鋽嗖“Y對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，建議有心血管病史且吸煙的患者使用戒煙藥物關(guān)心戒煙〔一線戒煙藥物：鹽酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮、尼古丁替代治療〕，以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對(duì)心血管系統(tǒng)的損害。建議全部患者避開暴露在工作、家庭和公共場(chǎng)所的環(huán)境煙草煙霧中。心情和睡眠治理：心理處方：通過問診了解患者的一般心情反響，進(jìn)一步使認(rèn)真理篩查自評(píng)量表，推舉承受“患者安康問卷－9〔PHQ－9〕“廣泛焦慮問卷7工具。對(duì)于評(píng)估結(jié)果提示為重度焦慮抑郁〔PHQ－9或GAD－7≥15分〕的患者，請(qǐng)精神?？茣?huì)診或轉(zhuǎn)診精神?？浦委?；對(duì)于評(píng)估結(jié)果為輕度焦慮抑郁的患者〔PHQ－9或GAD－7評(píng)分5~9分〕或PHQ－9或GAD－710~15對(duì)癥治療，包括正確的疾病認(rèn)知教育、運(yùn)動(dòng)治療和抗抑郁藥物對(duì)癥治療，5－羥色胺再攝取抑制劑、氟哌噻噸美利曲辛片和苯二氮卓類藥物，含有以下成分的中成藥或中藥湯劑對(duì)伴有軀體化病癥的輕中度焦慮抑郁有確定效果，包括丹參、玉竹、人參、麝香、降香、葛根、酸棗仁等藥物。生活質(zhì)量評(píng)估：推舉使用安康調(diào)查簡(jiǎn)表〔SF〕－36、SF－12、達(dá)特茅斯生活質(zhì)量問卷[Dartmouthprimarycareco－operativeproject〔COOP〕chart]、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷〔Minnesotalivingwithheartfailure，MLWHF〕等。通過對(duì)承受心臟康復(fù)治療前后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，有助于了解心臟康復(fù)獲益。通過量表評(píng)價(jià)患者對(duì)疾病的認(rèn)知和自我治理效能，推斷患者轉(zhuǎn)變安康行為的力氣。對(duì)疾病認(rèn)知錯(cuò)誤或自我治理效能低的患者，心臟康復(fù)專業(yè)人員有責(zé)任通過以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式〔problem－basedlearning)，改善患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知和自我治理效能?！?〕睡眠治理：通過問診了解患者對(duì)自身睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)；承受匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)定量表客觀評(píng)價(jià)患者的睡眠質(zhì)量，該量表是目前被廣泛采納用于評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量的自評(píng)量表。處理失眠癥時(shí)應(yīng)留意確定失眠緣由，同一患者可能有多種緣由，包括心血管疾病各種病癥所致失眠、冠狀動(dòng)脈缺血導(dǎo)致失眠、心血管藥物所致失眠、心血管手術(shù)后不適病癥所致失眠、因疾病發(fā)生焦慮抑郁導(dǎo)致失眠、睡眠呼吸暫停以及原發(fā)性失眠。了解患者睡眠行為，訂正患者不正確的失眠認(rèn)知和不正確的睡眠習(xí)慣?；颊咴谟盟幇ご稳缦拢罕蕉款悺舶捕ā⑷虬捕?、舒樂安定、勞拉西泮等〕、非苯二氮卓類〔吡唑坦、佐匹克隆、扎來普隆等〕以及具有冷靜作用的抗抑郁藥。苯二氮卓類藥物連續(xù)使用不超過4周。一種冷靜安眠藥療效不佳時(shí)可并用兩種冷靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量?！睸〔征：匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)定量表提示、肥胖、血壓把握差、白天嗜睡、短下頜等〕承受多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀或便攜式睡眠呼吸暫停測(cè)定儀了解患者夜間缺〔apneahypopneaindex，AHI〕≥15/hAHI安康教育，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我治理：全部心臟康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)承受醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，包括動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)和戒煙后復(fù)吸干預(yù)技術(shù)。承受以證據(jù)為根底的安康行為轉(zhuǎn)變模型以及干預(yù)技術(shù)，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變擔(dān)憂康行為。鼓舞和支持患者設(shè)立短期和長(zhǎng)期目標(biāo)，并使用以問題為根底的安康教育模式，以培育患者的自我治理力氣。鼓舞患者選擇一位疾病恢復(fù)期伙伴〔可以是家人、親戚或朋友〕，此人應(yīng)能樂觀參與到患者的心臟康復(fù)和疾病恢復(fù)中來。安康教育的目的不僅是提高患者的安康學(xué)問，也是提高患者戰(zhàn)勝疾病的信念和自我治理效能。開展安康教育前要了解個(gè)體的文化程度、安康素養(yǎng)以及對(duì)安康學(xué)問的需求。指南推舉的安康教育講題如下：①心血管解剖、心血管疾病病理生理和心血管病病癥；②體力活動(dòng)、安康飲食和體重治理；③戒煙方法和戒煙后復(fù)吸干預(yù)；④心血管疾病危急因素的行為治理；⑤心血管疾病危急因素的藥物治理；⑥心理和心情自我治理；⑦日常生活指導(dǎo)；⑧回歸工作指導(dǎo)；⑨心血管疾病手術(shù)和藥物治療介紹；⑩心肺復(fù)蘇和心臟自救技術(shù)。改善生活質(zhì)量促進(jìn)職業(yè)回歸：參見中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南－〔2023〕，無更。心血管病康復(fù)其他方法：太極拳、八段錦、養(yǎng)生氣功等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法有利于心血管病患者康復(fù)。此外，體外反搏作為缺血性心血管病患者關(guān)心運(yùn)動(dòng)康復(fù)的一種方法，爭(zhēng)論顯示有助于改善心肌缺血和下肢缺血病癥〔詳見“中國(guó)體外反搏臨床應(yīng)用專家共識(shí)“〕?！踩尝笃谛呐K康復(fù)〔院外長(zhǎng)期康復(fù)〕為心血管大事1年后的院外患者供給預(yù)防和康復(fù)效勞。是第Ⅱ期康復(fù)的連續(xù)。這個(gè)時(shí)期，局部患者已恢復(fù)工作和恢復(fù)日常活動(dòng)，此期的關(guān)鍵是維持已形成的安康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，仍需連續(xù)訂正心血管危急因素和心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)把握嚴(yán)格遵守操作標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕在開頭運(yùn)動(dòng)康復(fù)之前向患者具體介紹運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容。〔2〕在患者每次運(yùn)動(dòng)康復(fù)前、中、后進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！?〕預(yù)備心臟急救應(yīng)急預(yù)案。全部參與心臟康復(fù)的醫(yī)務(wù)人員定期承受心臟急救訓(xùn)練，定期參與病例討論。〔4〕運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地需備有心電監(jiān)護(hù)和心肺復(fù)蘇設(shè)備，包括心臟電除顫儀和急救藥物?；颊呓逃褐笇?dǎo)患者了解自己在運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中身體的預(yù)警信號(hào)，包括胸部不適、頭痛或頭暈、心律不齊、體重增加和氣喘等。對(duì)于患者消滅的身體不適準(zhǔn)時(shí)賜予評(píng)估和治療?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)中假設(shè)消滅如下病癥，如胸痛、頭昏目眩、過度勞累、氣短、出汗過多、惡心嘔吐以及脈搏不規(guī)章等，應(yīng)馬上停頓運(yùn)動(dòng)，停頓運(yùn)動(dòng)后上述病癥仍持續(xù)，5~6min覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋?？嗤矗赡艽嬖诠趋?、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停頓運(yùn)動(dòng)?！?〕強(qiáng)調(diào)遵循運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)的重要性，即運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過目標(biāo)心率或自感用力程度，并應(yīng)留意運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)設(shè)備的選擇。〔4〕強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)時(shí)熱身運(yùn)動(dòng)和整理運(yùn)動(dòng)的重要性，這與運(yùn)動(dòng)安全性有關(guān)?！?〕提示患者依據(jù)環(huán)境的變化調(diào)整運(yùn)動(dòng)水平，比方冷熱、濕度和海拔變化。心臟康復(fù)質(zhì)量把握心臟康復(fù)的效果與康復(fù)質(zhì)量親熱相關(guān)，操作的任一環(huán)節(jié)不能很好執(zhí)行，心臟康復(fù)的獲益都會(huì)明顯降低?？祻?fù)質(zhì)量取決于醫(yī)生的診療力氣和診療行為以及患者的自我治理力氣。為此，心臟康復(fù)質(zhì)量把握核心要素，包含〔1〕系統(tǒng)質(zhì)量把握：包括心臟康復(fù)工作人員的力氣建設(shè)，心臟康復(fù)各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化流程文件，心臟康復(fù)納入和完成比例及流程文件；〔2〕過程質(zhì)量把握：包括對(duì)評(píng)估內(nèi)容、時(shí)間和頻率要求的流程文件，個(gè)體化心臟康復(fù)處方制定標(biāo)準(zhǔn)，患者自我治理力氣評(píng)價(jià)和心臟康復(fù)執(zhí)行狀況評(píng)價(jià)；〔3〕結(jié)局質(zhì)量把握：包括對(duì)患者臨床指標(biāo)、安康指標(biāo)、行為指標(biāo)和效勞指標(biāo)的評(píng)價(jià)；〔4〕風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量把握：強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、危急分層和標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程。質(zhì)量把握具體要求：全部從事心臟康復(fù)工作的醫(yī)務(wù)人員需承受正規(guī)的心臟康復(fù)培訓(xùn)和實(shí)習(xí)，完成心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。建立心臟康復(fù)數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容包括病史收集、代謝指標(biāo)、心肺功能、運(yùn)動(dòng)力氣、處方藥物、心理評(píng)估、養(yǎng)分飲食、生活方式。心臟康復(fù)過程中分別在基線、干預(yù)123系統(tǒng)評(píng)估，將檢測(cè)數(shù)據(jù)保存在數(shù)據(jù)庫(kù)中，為治療效果評(píng)價(jià)供給依據(jù)，并向患者供給結(jié)局評(píng)估報(bào)告。依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化心臟康復(fù)處方，并每個(gè)月更處方。包括運(yùn)動(dòng)處方、藥物處方、戒煙處方、養(yǎng)分處方和心理處方5方面內(nèi)容。每一個(gè)處方