慢性腎衰竭的護理

慢性腎衰竭的護理第一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六腎臟解剖學(xué)特點和生理腎臟的解剖學(xué)特點位置：腰的兩側(cè)右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間大小與外形外形：像蠶豆，呈紅褐色大小：長10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g第二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六

腎皮質(zhì)——腎小球、腎小管——腎單位腎髓質(zhì)腎盂——連輸尿管腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)第三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六第四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內(nèi)分泌功能第五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六腎臟是人體的重要器官，發(fā)揮著重要的生理功能。為什么要重視慢性腎臟病，可概括為四句話：患病人數(shù)驚人，危害健康嚴(yán)重，防治形勢嚴(yán)峻，醫(yī)療費用過高。第六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六

患病人數(shù)驚人

發(fā)達(dá)國家普通人群有6.5%-10%的人患有不同程度的腎臟疾病（其中美國患病人數(shù)超過2000萬，每年收治的達(dá)100萬），其中1/4為新增患病患者（未經(jīng)就醫(yī)的人數(shù)要大得多）。我國尚無確切的調(diào)查數(shù)據(jù)。初步調(diào)查結(jié)果為8%-9%（40歲以上人群）。估計我國患有不同程度腎臟疾病的人數(shù)會超過1億人。第七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六危害健康嚴(yán)重腎臟病與糖尿病、高血壓、心血管疾病密切相關(guān)糖尿病高血壓又導(dǎo)致腎損害，互為因果終末期腎臟病（尿毒癥）后果不良第八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六對慢性腎臟疾病認(rèn)識率低防治率低合并心血管疾病認(rèn)識率低三高患病率高心血管疾病合并率高死亡率高三低防治形勢嚴(yán)峻第九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六

醫(yī)療費用高尿毒癥的治療，全世界每年花費數(shù)百億美元。美國慢性腎臟病和尿毒癥患者占醫(yī)療人群7%，而占醫(yī)療費總額24%，每例患者每年透析費用6.5萬美元；腎移植4萬美元。我國雖然費用較美國低，每例患者每年透析費用約10萬元人民幣，但家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)仍然很重，是因病致貧的重要原因之一。第十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六慢性腎功能衰竭定義：各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥。第十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六慢性腎功能衰竭分期

分期：CcrScr(μmol/L)癥狀腎功能代償期：35-50<133無腎衰早期：20-35133-450輕度貧血（氮質(zhì)血癥）夜尿增多腎衰竭10-20450-770貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀尿毒癥期＜10＞707各種尿毒癥癥狀

第十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)代謝紊亂：H2O，Na:水鈉過多;

H+,K:代酸;高鉀血癥,低鉀血癥

Ca,P:高磷血癥,低鈣血癥氮質(zhì)血癥

(Scr,BUN升高)其它：脂代謝:

糖代謝:

維生素代謝（B6,….)

微量元素代謝(Se,Zn….)第十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六慢性腎衰臨床表現(xiàn)

各系統(tǒng)表現(xiàn)可能的誤診消化系統(tǒng)：厭食，惡心，…….肝炎，胃癌.血液系統(tǒng):貧血，出血，再障,“貧血待查”心血管系統(tǒng)：高血壓，動脈硬化，心包炎“心肌病”呼吸系統(tǒng):氣短，“尿毒癥肺”間質(zhì)性肺炎神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病，周圍神經(jīng)炎癲癇，中風(fēng)，

骨骼系統(tǒng)：腎性骨病風(fēng)濕病,關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌系統(tǒng)：PTH增高，…….其它系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，肌肉,第十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六慢性腎衰竭的并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性左心衰竭；其它心腦血管病變高鉀血癥；尿毒癥腦病急性感染；大出血；慢性并發(fā)癥腎性貧血腎性骨病，肌病周圍神經(jīng)炎第十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六慢性腎衰竭的治療非透析治療：CRF病程延緩，生活質(zhì)量改善替代治療的普及：5年存活率85％全世界透析病例100＋萬(國內(nèi)約12萬)

腎移植病例40余萬－首例1956年(國內(nèi)約2.5萬)第十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六非透析治療避免勞累（活動量適宜〕飲食療法：低蛋白飲食0.6－0.8g/kg/d糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂及代謝性酸中毒對癥治療（貧血、高血壓、骨病等)延緩腎衰病程發(fā)展（LPD,控制高血壓,

糾正酸中毒，糾正貧血等〕積極治療CRF并發(fā)癥第十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六替代治療血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植：尸體腎，活體腎其它血液凈化療法：

連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH)，

CAVHD,連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)，CVVHD

便攜式人工腎第十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六血液透析第十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六血液透析濾器第二十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析第二十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六腎移植第二十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六透析病人的護理措施第二十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六透析護理：心理護理透析患者的心理特點

1、緊張、恐懼

害怕透析過程中可能出現(xiàn)的痛苦，及出現(xiàn)并發(fā)癥。2、焦慮

醫(yī)療費用昂貴，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重。3

、抑郁、悲觀

擔(dān)心失去正常生活能力。

第二十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六透析護理：透前指導(dǎo)1、詳細(xì)向患者介紹血液透析室的環(huán)境和有關(guān)規(guī)章制度。2、講解血液透析的一般知識、治療方法、作用，講解透析前準(zhǔn)備及注意事項。3、血透中易出現(xiàn)的不良反應(yīng)及臨床表現(xiàn)，如惡心、頭暈、失衡、肌肉痙攣以及血壓的變化等。

第二十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六透析護理：并發(fā)癥觀察1、低血壓透析中脫水過多過快所致，病人可表現(xiàn)為惡心嘔吐、出汗、面色蒼白甚至意識喪失?？商Ц叽参?，吸氧，快速補液至血壓正常。2、失衡綜合征

當(dāng)肌酐、尿素氮較高時，首次透析后血中毒素下降較快，因血腦屏障顱內(nèi)毒素下降較慢，所致患者頭痛、惡心嘔吐、血壓升高等表現(xiàn)，可靜注50％葡萄糖60ml。3、出血透析過程中使用抗凝劑所致。可用魚精蛋白中和。透析后常規(guī)測體重，復(fù)查腎功能、電解質(zhì)情況。第二十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六血液透析的血管通路血液透析需要把患者的血液引出體外，通過透析器或其它凈化裝置凈化后再回到體內(nèi)去，這種引血通路稱為血管通路.建立一條穩(wěn)定可靠的血管通路是順得進(jìn)行血液透析的基本保證。第二十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六血管通路的重要性維持性血液透析病人的生命線。直接影響病人的透析質(zhì)量。目前尚無最理想的血管通路。目前透析病人住院的最常見的原因。第二十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六血管通路的分類臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺中心靜脈臨時導(dǎo)管半永久性血管通路：帶有cuff的中心靜脈留置導(dǎo)管永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺第二十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六靜脈導(dǎo)管置管部位第三十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六臨時透析導(dǎo)管第三十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六半永久透析導(dǎo)管第三十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六透析導(dǎo)管護理

1、早期觀察導(dǎo)管置入處有無滲血、滲液。管腔內(nèi)有無回血。保持敷料干燥。2、留置股靜脈導(dǎo)管病人應(yīng)臥床休息，特別在翻身及穿脫衣褲時避免牽拉，以防留置導(dǎo)管滑脫。3、在洗臉時注意避免浸濕敷料。觀察敷料的是否完整，每天換藥一次。4、血液透析的深靜脈導(dǎo)管，一般情況不宜另做他用，如抽血、輸液等。如一定要用（如搶救時或大量補液等），使用后必須按照血液透析后導(dǎo)管的處理要求封管，以防堵塞。第三十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六透析導(dǎo)管護理封管肝素鹽水配置方法：

肝素鈉2ml+生理鹽水1ml封管步驟：1、消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)的原有肝素液。2、動靜脈導(dǎo)管各注入生理鹽水沖凈管腔。3、各注入相應(yīng)導(dǎo)管容量肝素生理鹽水，動脈管內(nèi)（紅管）注入1.5ml，靜脈管內(nèi)（藍(lán)管）注入1.4ml。4、無菌敷料包裹并妥善固定。第三十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六動靜脈內(nèi)瘺的維護

自體動靜脈內(nèi)瘺是指將鄰近的動、靜脈通過外科手術(shù)吻合起來建立的血流通道，經(jīng)過這個通道，動脈血流轉(zhuǎn)至靜脈，靜脈由于血流量增多，壓力增高，靜脈擴張，形成動脈化的血管，透析時直接穿刺，能夠得到足夠的血流量。第三十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六動靜脈內(nèi)瘺第三十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六第三十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六第三十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)前護理1、選擇非慣用側(cè)手臂備用做內(nèi)瘺。2、保護該側(cè)血管避免動脈或靜脈穿刺。3、保護該側(cè)手臂皮膚，避免破損，保持皮膚清潔，防止術(shù)后感染。第三十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)后護理

1、術(shù)后5-7天保持術(shù)側(cè)肢體干燥清潔，術(shù)側(cè)手臂應(yīng)適當(dāng)抬高，促使靜脈回流，減輕腫脹。請勿打濕或隨意去除敷料，若發(fā)現(xiàn)滲血不止、疼痛難忍請及時通知醫(yī)生。2、每天檢查內(nèi)瘺口是否通暢，即用另一側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)靜脈處，若捫及震顫，或聽到血管雜音，則提示通暢，否則，應(yīng)懷疑有血栓形成，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系并及時處理。第四十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六手術(shù)后護理3、若術(shù)后傷口滲血，應(yīng)按醫(yī)囑服用阿司匹林預(yù)防血栓形成。4、包扎傷口的敷料不可過緊，衣袖要寬松，避免吻合口及手臂受壓，禁止在該側(cè)手臂測量血壓、輸液、抽血等。5、內(nèi)瘺一般在術(shù)后2周拆線。內(nèi)瘺的成熟取決于自身的血管條件，一般術(shù)后4—8周可以使用。第四十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)瘺功能鍛煉（1）每天兩次以上10分鐘有規(guī)律的握拳松拳運動，或用術(shù)側(cè)手捏健瘺球3-4次，每次10分鐘.（2）同時可壓迫造瘺的前臂，方法是用手或血壓計袖帶在吻合口上方輕輕加壓至靜脈中度擴張，每15—20分鐘松開一次，每天重復(fù)2—3次。（3）每天熱敷2—3次，每次15—20分鐘。傷口拆線前避免打濕敷料。第四十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六透析后內(nèi)瘺的護理透析結(jié)束后患者可先貼創(chuàng)口貼，再用紗布壓迫血管，以不出血能觸及血管震顫音為宜，最后包扎按照患者肢體尺寸做好的繃帶再壓迫20—40分鐘，囑患者及時松開繃帶，如病人凝血時間長可適當(dāng)?shù)难娱L壓迫時間。內(nèi)瘺第一次使用可由護士直接指壓，時間5—10分鐘。透析結(jié)束當(dāng)天保持內(nèi)瘺干燥，第二天可用喜療妥，涂擦可預(yù)防感染，軟化血管。第四十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)瘺的日常護理1.內(nèi)瘺側(cè)肢體不能受壓，不能提重物，不能穿刺，不能測血壓，只供血液透析使用。2.注意內(nèi)瘺側(cè)肢體的清潔衛(wèi)生,保持干燥，預(yù)防感染。3.健瘺運動（特別是對于內(nèi)瘺充盈不理想者），或捏皮球。第四十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)瘺的日常護理4.透析后24小時可用濕熱毛巾熱敷血管，每天三次，每次一小時。5.勿穿袖口較緊的衣服，勿帶手鐲。6.正確的服用降壓藥，避免低血壓的發(fā)生，血壓偏低會影響內(nèi)瘺的充盈，同時控制干體重的增長，透析時水分不能濾出過多，以免引起低血壓，體重增加過多者，只能多次少量的濾出。第四十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六動靜脈內(nèi)瘺功能的評估看摸聽第四十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)瘺的評估：看第四十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六第四十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)瘺的評估：摸第四十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六內(nèi)瘺的評估：聽第五十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六對血液透析病人來說，沒有血透通路就沒有生命!血透通路是您的生命線，所以要保護它、愛護它。第五十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析病人的護理第五十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析導(dǎo)管第五十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析原理第五十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六腹膜透析過程第五十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六導(dǎo)管和出口處護理原則1、接觸導(dǎo)管之前，一定要洗手2、時刻將導(dǎo)管固定在皮膚上3、不要拉扯、扭轉(zhuǎn)或壓迫你的導(dǎo)管4、絕對不可在導(dǎo)管周圍使用剪刀5、絕對按照標(biāo)準(zhǔn)的方法來進(jìn)行導(dǎo)管和出口處的護理第五十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六消毒清洗傷口導(dǎo)管出口處護理覆蓋紗布第五十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六良好的出口竇道內(nèi)潮濕，無滲液，竇道內(nèi)可見肉芽組織并有部分上皮覆蓋，引流物粘稠，2天以上結(jié)痂1次，外口顏色淡桔紅色第五十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六感染出口（急性）出口處出現(xiàn)疼痛、紅腫，皮膚充血部位直徑大于腹透管直徑2倍以上，皮膚變硬，有膿性或血性引流物和外生的肉芽組織，竇道表皮的收縮。炎癥持續(xù)時間小于4周第五十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六慢性腎臟病人飲食護理第六十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六飲食護理：低鹽飲食鈉鹽攝入過多會使腎功能惡化加速，急性腎衰竭時應(yīng)盡量減少鈉的攝入，少尿及無尿期水腫明顯或高血壓嚴(yán)重，應(yīng)給予低鈉飲食。正常人攝鹽量5-6g/天水腫患者2-3g/天5ml醬油=1g鹽第六十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白

在腎功能正常時，食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)過消化、吸收，還有一部分進(jìn)過分解產(chǎn)生含氮的廢物，如尿素氮等，從腎臟排出體外。在腎功能衰退時，腎臟排泄代謝廢物的能力大大減退，尿素氮、肌酐等會蓄積在血中成為尿毒癥毒素。限制蛋白質(zhì)的攝入量并不是說患者不能進(jìn)食蛋白質(zhì)含量高的食物，而是根據(jù)醫(yī)生的要求，以一定量的優(yōu)質(zhì)蛋白補充每日所需要的營養(yǎng)。第六十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量血清肌酐蛋白質(zhì)攝入量＞1330.8克/公斤/天＞4450.6克/公斤/天＞8000.4克/公斤/天透析后病人的蛋白質(zhì)攝入量透析后病人不需嚴(yán)格限制飲食，因透析過程中丟失蛋白質(zhì)，應(yīng)增加攝入量：血液透析

1.0-1.2克/公斤/天腹膜透析

1.1-1.3克/公斤/天第六十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六蛋白質(zhì)的好壞動物性蛋白質(zhì)=好的蛋白質(zhì)魚、肉、蛋、奶、海鮮植物性蛋白質(zhì)=大多是壞的(除黃豆制品)米飯、面、蔬菜優(yōu)質(zhì)蛋白：高利用率、低毒素劣質(zhì)蛋白質(zhì)：低利用率、高毒素第六十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六各食物蛋白質(zhì)含量一碗飯6克四片面包

10克一碗蔬菜1克一兩肉7克一顆蛋7克二平匙肉絲、絞肉7克板豆腐7克240cc豆?jié){7克240cc牛奶8克第六十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六飲食護理：高鉀食物蔬菜類：莧菜空心菜菠菜土豆海帶等

水果類：香蕉番茄橘子櫻桃葡萄等谷豆類：全谷類紅豆綠豆黃豆等

其他類：咖啡巧克力花生腰果瓜子等第六十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期六教會病人飲食技巧減少食物攝入鉀的辦法：1、不用菜湯或肉湯拌飯，做菜餡時去菜汁。2、蔬菜水煮或熱