哮喘患者的病例分析一例

一例哮喘患者的病例分析支氣管哮喘是由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種慢性炎癥與氣道的高反應性相關，通常出現(xiàn)廣泛的可逆性氣流受限，常于夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘哮喘急性發(fā)作定義：氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難以呼氣流速下降為特征，通過肺功能(PEF或FEV1)評估可定量化和監(jiān)測哮喘急性發(fā)作程度輕重不一：病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內即危急生命

3慢性炎癥結構改變急性炎癥時間BarnesPJ慢性炎癥過程中的急性發(fā)作哮喘反復急性發(fā)作4這棵支氣管樹是由濃縮的痰液形成在一次哮喘發(fā)作時由患者咳出氣道阻力呼吸做功各種誘因氣道炎癥支氣管平滑肌痙攣、粘膜水腫、粘液分泌增加阻塞氣道狹窄V/Q失調低氧血癥耗氧量

CO2產生呼吸衰竭致命性心律失常反應性肺動脈高壓重癥哮喘發(fā)作時的病理生理哮喘治療藥物控制性藥物（抗炎藥物）緩解性藥物（支氣管舒張劑）糖皮質激素白三烯受體拮抗劑抗IgE單克隆抗體β受體激動劑茶堿類抗膽堿類重癥哮喘發(fā)作的常見原因致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制嚴重脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對β2受體激動劑“失敏”或氣道反應性反跳性增高情緒過度緊張?zhí)瞧べ|激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快藥物因素用藥依從性較差899血氣分析：pH7.44pCO2：44mmHg；pO2：58mmHg主訴：因反復發(fā)作性喘息13年，加重3天入院。明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難加重，每天沙丁胺醇吸入20次，癥狀仍無好轉，以“哮喘”收入呼吸科。 既往冠心病、高血壓青霉素、頭孢過敏性休克對破傷風疫苗、花粉、粉塵、蕓豆、西紅柿、繭蛹、海鮮等均過敏病情簡介病情輔助檢查病史入院診斷1.Ⅰ呼吸衰竭2.支氣管哮喘急性發(fā)作重度3.過敏性鼻炎4.高血壓5.冠心病男，50歲初始藥物治療方案抗過敏氯雷他定片10mgpo

qd依巴斯汀片10mgpobid祛痰氨溴索粉針30mgivqd抗感染左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5givqd抗炎

甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針40mgivbid

吸入用布地奈德混懸液2mg霧化bid

孟魯司特鈉片

10mgpo

qd預防激素副作用泮托拉唑鈉粉針40mgivqd碳酸鈣D3片600mgpobid瑞巴派特片100mgpo

tid舒張支氣管

多索茶堿粉針0.2givbid

吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5ml霧化qid1.早期2.足量3.靜脈給藥4.短程糖皮質激素使用原則：病情變化第5日停用甲潑尼龍片第7天，出院繼續(xù)使用沙美特羅替卡松硫酸沙丁胺醇按需使用第4日

入院-第1日第3日

甲潑尼龍40mg2/日，靜滴吸入用布地奈德2mg2/日霧化

甲潑尼龍16mg1/日口服吸入用布地奈德2mg2/日霧化++沙美特羅替卡松粉吸入劑500ug2/日用藥分析常用的全身用糖皮質激素的比較糖皮質激素抗炎強度等效劑量和肺部受體的親和力

短效（8-12h）氫化可的松120100

中效（12-36h）強的松455強的松龍45220甲潑尼龍541190氟羥強的松龍54190

長效（36-54h）倍他米松250.75540地塞米松250.75710全身性糖皮質激素

在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦輕中度哮喘發(fā)作:潑尼松龍30～50mg/日或等效的其他激素嚴重急性哮喘發(fā)作患者或者口服激素不能耐受時，靜脈注射甲強龍80～160mg/d氫化可的松400～1000mg/d地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質功能抑制作用較強，一般不推薦使用14社區(qū)治療：吸入快速?2激動劑等處理無效的患者：強的松龍0.5-1.0mg/kg/24小時口服，或相當劑量的其它糖皮質激素急診治療：甲基強的松龍60-80mg/次，或

氫化可的松300-400mg分次使用；推薦療程:(EvidenceB)兒童：3-5天成人：7天GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.152011年GINA推薦

全身性糖皮質激素應用于哮喘急性發(fā)作粉吸入劑藥名成分規(guī)格特點沙美特羅替卡松（舒利迭）激素+長效β2100ug250ug500ug性價比較高需技巧性吸入激素含量較大急性發(fā)作時無效布地奈德福莫特羅（信必可都保）激素+長效β280ug160ug吸入方式簡單，較貴每次2吸（因激素量?。┘毙园l(fā)作有效（起效快）茚達特羅長效β2已在中國上市不含激素長效β2，起效快每天使用1次病情吸入裝置

主要優(yōu)缺點輕-中MDI（吸入劑）MDI+貯霧罐方便、價廉、10%-15%達肺部。需呼吸配合不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%達肺部中-重壓縮霧化器溶液霧化吸入潮式呼吸，10%達肺部危重壓縮霧化器/呼吸機溶液霧化吸入

不同病情吸入裝置的選擇17重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質激素的大量使用，抑制機體的免疫力茶堿可降低中性粒細胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則