胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖演示文稿

胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖演示文稿當(dāng)前第1頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)優(yōu)選胃食管結(jié)合部腺癌及相關(guān)解剖ppt當(dāng)前第2頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)概述食管胃交界部腺癌，即之前的賁門癌，其發(fā)病率逐年上升，所以各國對其關(guān)注相應(yīng)增加。但由于AEG處于胸腹相交的特殊區(qū)域，故有著相對獨(dú)立的臨床病理特征和治療策略，且其定義和分型尚有爭議，則導(dǎo)致不同的治療方案。直到21世紀(jì)后，隨著各項(xiàng)研究深入，對AEG的認(rèn)識正在逐漸形成共識！當(dāng)前第3頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第4頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)AEG定義及分型賁門在解剖上很難界定范圍。生理學(xué)上與食管下段、胃底一起構(gòu)成抗返流機(jī)制。組織學(xué)上則指食管鱗狀上皮和胃柱狀上皮的交界（Z線）。臨床上往往將內(nèi)鏡下胃縱行皺襞起始部作為賁門?；谝陨纤狞c(diǎn)，賁門癌始終缺乏統(tǒng)一明確的定義。當(dāng)前第5頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)AEG定義及分型AEG的概念最早由Siewert提出，將賁門上下各5cm范圍內(nèi)的腺癌分為三型：Ⅰ型：食管下段腺癌，起源于特殊的腸化生上皮（Barrett食管），向下侵犯食管胃交界部。Ⅱ型：真性賁門癌，起源于賁門上皮或食管胃交界部短段腸化生上皮。Ⅲ型：賁門下胃癌，向上侵及食管胃交界部或食管下段。當(dāng)前第6頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)AEG定義及分型1999年國際食管疾病組織（ISDE）和國際胃癌協(xié)會（IGCA）在Siewert分型基礎(chǔ)上定義：Ⅰ型AEG：腫瘤中心位于GEJ口側(cè)1cm以上的遠(yuǎn)端食管。Ⅱ型AEG：腫瘤中心位于GEJ上方1cm至下方2cm范圍內(nèi)。Ⅲ型AEG：腫瘤中心位于GEJ腹側(cè)2cm以下的近端胃壁。當(dāng)前第7頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第8頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)食管胃結(jié)合部解剖----動(dòng)脈胃左動(dòng)脈食管支：最常見左膈下動(dòng)脈副肝左動(dòng)脈（少見）變異：腹腔干、脾動(dòng)脈當(dāng)前第9頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)胃食管結(jié)合部—靜脈大部分靜脈經(jīng)過胃左靜脈、脾靜脈上的賁門旁支、胃短靜脈匯入門脈系統(tǒng)。部分靜脈血注入左膈下靜脈，最后匯入下腔靜脈。當(dāng)前第12頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)胃食管結(jié)合部—淋巴回流特點(diǎn)：1、雙向回流2、腹膜后回流（沿左膈下動(dòng)脈淋巴管回流至腹腔干附近或途中換成左腎上腺靜脈至左腎靜脈上下緣。當(dāng)前第14頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)胃食管結(jié)合部—神經(jīng)迷走神經(jīng)前干：肝支、胃前支、前腹腔支迷走神經(jīng)后干：腹腔支和胃后支當(dāng)前第15頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)診斷當(dāng)前第17頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)上消化道鋇餐造影可以判斷腫瘤的長度，侵及食管下段的距離和侵犯胃的情況，對于分型的幫助很大，指導(dǎo)了不同的手術(shù)方案。當(dāng)前第19頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)1、判斷腫瘤的外侵程度2、判斷區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況3、除外有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移當(dāng)前第20頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)不同分型的意義及外科治療研究表明，與胃食管反流性疾?。℅ERD）有關(guān)，酸堿反流導(dǎo)致食管下段黏膜腸上皮化生（Barrett食管），繼而發(fā)生重度不典型增生，可以說Ⅰ型是基于GERD的下段食管腺癌。術(shù)式：經(jīng)右胸、腹的二切口手術(shù)（Iver-Lewis手術(shù)）可完整切除腫瘤和淋巴結(jié)病重建消化道。（上下各5cm）淋巴結(jié)：要求至少清掃食管周圍及腹腔1、2、3、7組淋巴結(jié)。Ⅰ型AEG當(dāng)前第21頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)不同分型的意義及外科治療Ⅲ型在解剖、病理生理和腫瘤的生物學(xué)行為上更接近于胃癌，其實(shí)就是賁門下胃癌。術(shù)式：參考胃癌D2手術(shù)，不同的是，由于侵犯胃部分食管，需比一般胃癌手術(shù)向食管方向留出更多的安全距離，從而保證上切緣的陰性和更低的切端復(fù)發(fā)率。技巧上適當(dāng)切開膈腳。吻合器的發(fā)展，使得外科醫(yī)生輕松僅經(jīng)腹切除胸下段4cm左右的食管并做吻合。淋巴結(jié)：其下縱隔淋巴轉(zhuǎn)移率僅5%，故可參考胃癌D2手術(shù)方式清掃淋巴結(jié)。Ⅲ型AEG當(dāng)前第22頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)不同分型的意義及外科治療Siewert病歷報(bào)道中，Ⅱ型腫瘤僅9.8%伴有Barrett食管。Mattioli發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型只有35%的腫瘤表現(xiàn)為Barrett食管，92%伴有HP感染。Ichikura發(fā)現(xiàn)Ⅱ型絕大多數(shù)為男性患者，且多表現(xiàn)為隆起型腫塊，組織學(xué)上以分化良好的腺癌為主。他進(jìn)一步細(xì)分為ⅡA型--位于EGJ上方1cm內(nèi)和ⅡB型--位于EGJ下方2cm內(nèi)。ⅡA型與Ⅲ型有明顯的臨床病理差異，而ⅡB型與Ⅲ型則極為相似無明顯差異。因此認(rèn)為，ⅡA型為真正的賁門癌，ⅡB型實(shí)為賁門下胃癌。Ⅱ型AEG（目前爭議最多！

）當(dāng)前第23頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)不同分型的意義及外科治療分歧之一手術(shù)切口的選擇？國外多采用經(jīng)腹經(jīng)裂孔的食管胃切除，但也有單位行左胸腹聯(lián)合切口。一前瞻性研究表明，前者出現(xiàn)更少的并發(fā)癥和死亡率，以及更好的遠(yuǎn)期生存率。分析：前者技術(shù)上只需要向前方打開食管裂孔，即可有充足的空間游離食管。日本一項(xiàng)研究表明，手術(shù)入路并不顯著影響預(yù)后，經(jīng)胸切除縱隔Ⅱ型腫瘤比經(jīng)裂孔切除生存率僅提高1%。Ⅱ型AEG之手術(shù)治療當(dāng)前第24頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)不同分型的意義及外科治療分歧之二近端胃大部切除還是全胃切除？國外文獻(xiàn)均推薦做全胃切除，一可以保證切緣，二可以更徹底的清掃淋巴結(jié)，還可以減少殘胃食管反流。近端胃大部切除，由于腹腔壓力較大，往往反流嚴(yán)重，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。Ⅱ型AEG之手術(shù)治療當(dāng)前第25頁\共有28頁\編于星期四\8點(diǎn)不同分型的意義及外科治療分歧之三淋巴結(jié)清掃限于D1還是D2范圍？賁門區(qū)域淋巴引流較復(fù)雜，及向上通過食管向縱隔引流，又可通過胃直至腹腔干，甚至脾門及腹主動(dòng)脈旁。這反映了轉(zhuǎn)移規(guī)律更像Ⅲ型。很多研究表明，D2清掃是獨(dú)立的預(yù)后因子。其縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，開胸清掃縱隔淋巴結(jié)似無必要，切開食管裂孔前方的膈肌足以完成下縱隔淋巴結(jié)和脂肪的清掃。推薦行下縱隔+腹腔至少D1淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅱ型AEG