胃癌營養(yǎng)支持病例分享詳解演示文稿

胃癌營養(yǎng)支持病例分享詳解演示文稿當前第1頁\共有46頁\編于星期四\8點（優(yōu)選）胃癌營養(yǎng)支持病例分享當前第2頁\共有46頁\編于星期四\8點病史簡介（實驗室檢查）血電解質：鈉l28mmol/L,鉀3.0mmol/L,氯89mmol/L；鈣1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；鎂0.78mmol/L血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L血常規(guī)：白細胞計數4.9×109/L，N79%，L18%；紅細胞比容0.35，血紅蛋白10.8g/L肝功能：谷丙轉氨酶36U/L，谷草轉氨酶32U/L，堿性磷酸酶55U/L，總膽紅素7.6umol/L腎功能：尿素氮7.64mmol/L,肌酐48umol/L入院診斷：胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥、電解質紊亂當前第3頁\共有46頁\編于星期四\8點治療計劃術前準備禁食胃腸減壓糾正水電解質紊亂營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估限期手術圍手術期營養(yǎng)支持治療？當前第4頁\共有46頁\編于星期四\8點臨床治療（1）——術前準備禁食胃腸減壓：排空胃內殘留物建立靜脈輸液通道糾正脫水：補充葡萄糖生理鹽水等糾正電解質紊亂：補充氯化鈉、氯化鉀、磷等當前第5頁\共有46頁\編于星期四\8點營養(yǎng)風險篩查：NRS-2002第一步

如果任一問題回答是,進入第二步篩查項目是否1

BMI<20.5√2患者在過去3個月體重是否下降?√3患者在過去1周內飯量是否減少?√4患者有無嚴重疾病??當前第6頁\共有46頁\編于星期四\8點NRS-2002——第二步：評分■■■=4分（存在營養(yǎng)風險）胃癌近2-3個月食量明顯減少；體重減輕近5公斤年齡：73歲當前第7頁\共有46頁\編于星期四\8點腫瘤病人營養(yǎng)評估-SGA

（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）7355170XXX■■■5865■■■■■■■XXX15當前第8頁\共有46頁\編于星期四\8點PG-SGA胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥73歲√√2■1523XXXXXXX評估結果：嚴重營養(yǎng)不良當前第9頁\共有46頁\編于星期四\8點患者營養(yǎng)不良原因（A）TheInternationalJournalofBiochemistry&CellBiology37(2005)1084Cori循環(huán)↑細胞因子蛋白質分解↑蛋白質轉化↑當前第10頁\共有46頁\編于星期四\8點患者營養(yǎng)不良的原因（B）內源性脂肪動用↑脂肪水解和脂肪酸氧化增強甘油三酯轉化率增加甘油三酯和脂肪酸循環(huán)增強體脂儲存下降體重丟失消瘦瘦素、脂連素、TNF-a、IL-6、IL-8、脂裂因子LMF等腫瘤當前第11頁\共有46頁\編于星期四\8點術前是否需要營養(yǎng)支持治療？（A）Yes指南推薦意見存在營養(yǎng)風險和/或營養(yǎng)不良A

預期>7d不能進食C持續(xù)>10d攝入量＜60%預期量C伴嚴重粘膜炎或放射性腸炎B攝食不足伴體重下降BClinicalNutrition28(2009)：445–454ClinicalNutrition25(2006)：245–259當前第12頁\共有46頁\編于星期四\8點Yes腫瘤營養(yǎng)治療專家共識NRS評分≥3分：需根據患者的臨床情況，制定基于個體化的營養(yǎng)計劃，給予營養(yǎng)干預。（2A）NRS評分＜3分：患者住院期間每周篩查1次。（2A）病史、體格檢查及部分實驗室檢查有助了解營養(yǎng)不良的原因及程度，便于進行綜合營養(yǎng)評定。（2A）是否需要營養(yǎng)支持治療？（B）當前第13頁\共有46頁\編于星期四\8點是否需要營養(yǎng)支持治療？（C）Yes病史和綜合營養(yǎng)評估結果主觀依據：飲食攝入量明顯減少→嘔吐、禁食客觀依據：實驗室檢測：ALB:30g/L，PA:108mg/L,Hb:10.1g/L體格檢查：消瘦，體脂、骨骼肌減少；體重55kg，（占理想體重百分比：85%，BMI:18.38）營養(yǎng)篩查評估結果：NRS-2002：存在營養(yǎng)風險PG-SGA：重度營養(yǎng)不良（不足）當前第14頁\共有46頁\編于星期四\8點營養(yǎng)支持對不同風險患者的臨床意義高風險病人低風險病人標準輸液

TPN、EN、免疫增強EN并發(fā)癥可能性F.Bozzettia,etal.ClinicalNutrition(2007)26,698當前第15頁\共有46頁\編于星期四\8點何時開始營養(yǎng)支持?指南推薦意見伴嚴重營養(yǎng)風險者在大手術前提供10-14d營養(yǎng)支持

（A）避免術前長時間禁食早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結局

（A）只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學、呼吸功能穩(wěn)定，即藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行營養(yǎng)支持。

（A）當前第16頁\共有46頁\編于星期四\8點術前營養(yǎng)支持——方式選擇腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)ONS經口飲食當前第17頁\共有46頁\編于星期四\8點ESPEN推薦意見只要胃腸道解剖與功能允許，應首選EN。

（A）胃腸道不能利用時應考慮PN。

（A）CSCO專家共識不能早期口服營養(yǎng)治療者，應予管飼喂養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的禁忌（慎用）胃腸道功能障礙或梗阻選擇依據18選擇：PN理由：胃腸不能利用（幽門不全梗阻、術前準備）當前第18頁\共有46頁\編于星期四\8點臨床治療（2）——預防再喂養(yǎng)綜合癥循證依據患者較長時間處于半饑餓狀態(tài)存在營養(yǎng)不良存在低磷（0.64mmol/L）、低鉀血癥（3.0mmol/L）老年人：骨和肌細胞內磷酸鹽流失腫瘤、嘔吐、營養(yǎng)不良致機體磷酸鹽貯備耗竭營養(yǎng)支持：血清磷跨細胞轉移，磷酸鹽需求增加ClinicalNutrition28(2009)461IntJClinPract,March2008,62,3,460當前第19頁\共有46頁\編于星期四\8點預防再喂養(yǎng)綜合癥——先糾正低磷原則預防水和鈉超負荷補充維生素：5%GS500ml+水樂維他2支×2d（避光）維持膠體滲透壓：人體白蛋白20g，靜脈輸注；×2d糾正低磷血癥：10%GS500ml+格列福斯15mmol，靜脈輸注維持3h；×2d

入院第3天，水電解質紊亂基本得以糾正考慮提供術前營養(yǎng)支持JPediatrGastroenterolNutr,41,Suppl.2,2005Nutrition2009,25(3):368-369當前第20頁\共有46頁\編于星期四\8點部分實驗室指標復查結果血電解質鈉l33mmol/L,鉀3.3mmol/L,氯103mmol/L

鈣1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；鎂0.78mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L當前第21頁\共有46頁\編于星期四\8點臨床治療（3）術前營養(yǎng)支持治療當前第22頁\共有46頁\編于星期四\8點術前PN的應用——如何計算總能量？Harris-Benedict公式患者目前體重55kg，身高170cm，73歲,其基礎代謝率為:BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A=66.47+13.75×55+5.0×170-6.76×73=1112.47kcal/d能量需要=BEE×應激系數（1.1）×活動系數（1.2）=1468.46kcal/d簡易計算總能量需要=25kcal×55kg=1375kcal代謝車測定當前第23頁\共有46頁\編于星期四\8點術前PN的應用——如何分配營養(yǎng)素？原則：老年患者代謝和調節(jié)功能減退，避免高估。

蛋白質量：1.0～1.1g/kg·d×55kg=55～60.5g/d相當于8.5％氨基酸溶液650～700ml相當于供能：55～60.5g×4kcal/g=220～333kcal

非蛋白能量（糖+脂）=總能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal糖︰脂=1︰1=1042kcal/2=各521kcal脂肪乳劑量：521kcal/(2kcal/ml)=20％中長鏈脂肪乳260ml

水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153g

總補液量：30ml×55=1650ml+胃液丟失量1000ml=2650ml

當前第24頁\共有46頁\編于星期四\8點8.5％氨基酸溶液 500～750m120％中長鏈脂肪乳 250m110%葡萄糖溶液 1000ml50％葡萄糖溶液 150ml10%氯化鉀 40～45ml胰島素 20～25u維生素（水、脂溶性）

各1支安達美、格列福斯

各1支PN液體量：

l700～2200ml非蛋白熱量：

1100～1200kcal氨基酸：

42.5～63.8g術前PN的應用——如何處方？當前第25頁\共有46頁\編于星期四\8點ESPENGuidelinesClinicalNutrition28(2009)445–454處方營養(yǎng)素構成比營養(yǎng)素比例熱∶氮=161~118kcal∶1gN糖∶脂≈1∶1糖∶胰島素=4~6g∶1u其他液體（5%GNS或平衡液等）500～1000ml：添加治療藥物或調節(jié)輸液種類等先于營養(yǎng)液輸注（其他治療藥物和避免脫水）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益C當前第26頁\共有46頁\編于星期四\8點為何要提高脂肪的比例？——Cori循環(huán)增強

糖酵解

生成2分子ATP

葡萄糖

肝細胞

乳酸

消耗6分子ATP

Akt信號傳導途徑激活下游mTOR(mammaliantargetofrapamycin),

誘導己糖激酶與線粒體結合，利用ATP直接啟動Akt激活葡萄糖轉運蛋白腫瘤細胞當前第27頁\共有46頁\編于星期四\8點術前PN的應用——輸注方式全合一理由各種營養(yǎng)成份同時均勻輸入，可優(yōu)化代謝和利用；降低滲透壓，增加經外周靜脈輸注的機會；減少代謝和感染性并發(fā)癥；溶液穩(wěn)定性好；減輕護理工作量。輸液速度初始：80ml/h，逐步增至100ml/h避免單瓶輸注腸外營養(yǎng)（2A類）CSCO:《惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識》當前第28頁\共有46頁\編于星期四\8點術前PN的應用——輸注途徑中心靜脈（PICC）外周靜脈用途全靜脈營養(yǎng)部分靜脈營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L<900mOsm/L可應用時間周~年<2周中心（深）靜脈理由術前需TPN術后短期內將繼續(xù)PN當前第29頁\共有46頁\編于星期四\8點術前PN（5天）后實驗室檢測結果血電解質鈉l34mmol/L,鉀3.5mmol/L,氯109mmol/L鈣1.88mmol/L；磷0.82mmol/L；鎂0.75mmol/L血生化血糖6.2mmol/L，血甘油三酯1.62mmol/L血清蛋白白蛋白33g/L，前白蛋白115mg/L肝、腎功能正常當前第30頁\共有46頁\編于星期四\8點術后是否繼續(xù)營養(yǎng)支持？Yes指南推薦意見術前已存在營養(yǎng)不良

A胃腸道大手術（癌癥）

A預計病人圍手術期不能進食>7d C預期持續(xù)>10d攝入量＜60%預期量

A根據胃腸功能和耐受力決定術后早期進食

A或腸內營養(yǎng)的開始時間重復營養(yǎng)評估ClinNutr2006;25ClinicalNutrition28(2009)445當前第31頁\共有46頁\編于星期四\8點術后營養(yǎng)支持治療途徑空腸細針穿刺造口術指南推薦對所有接受腹部大手術又需管飼者，建議放置空腸造瘺管或鼻空腸管

（A）如行近端胃腸吻合，可在吻合口遠端放置喂養(yǎng)管實施EN （B）ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation（2006）當前第32頁\共有46頁\編于星期四\8點臨床治療（4）——手術術前PN：持續(xù)5天胃癌根治手術

(胃次全切除+胃空腸吻合)留置胃腸減壓管建立EN通道：預置空腸喂養(yǎng)管（細針穿刺置管）術后處理輸液，調整和穩(wěn)定內環(huán)境（維持水、電解質平衡）應用抗生素×3d當前第33頁\共有46頁\編于星期四\8點臨床治療（5）術后營養(yǎng)支持治療當前第34頁\共有46頁\編于星期四\8點術后早期EN與延遲喂養(yǎng)的臨床意義(A)LewisSJ.etal,JGastrointestSurg,200824h內EN

延遲喂養(yǎng)當前第35頁\共有46頁\編于星期四\8點術后早期EN與延遲喂養(yǎng)的臨床意義(B)LewisSJ.etal,JGastrointestSurg,200824h內EN延遲喂養(yǎng)當前第36頁\共有46頁\編于星期四\8點術后營養(yǎng)支持的方式術后第1天：PN+EN前腸道預適應術后第2天：PN+EN指南推薦意見EN：內環(huán)境和血流動力學穩(wěn)定，優(yōu)先考慮腸內營養(yǎng)不能早期經口提供營養(yǎng)者應管飼喂養(yǎng)

APN：存在營養(yǎng)不良，胃腸道不能充分利用

A

EN+PN：EN不能滿足能量需求(<60%)時同時PN CClinNutr2006;25ClinicalNutrition28(2009)445當前第37頁\共有46頁\編于星期四\8點術后PN的應用——處方8.5％復方氨基酸溶液 500ml10%葡萄糖溶液 750ml50％葡萄糖液 100ml20％中長鏈脂肪乳 250m1維生素、電解質、微量元素等PN液體量

約l650ml非蛋白熱量：

1000kcal；氨基酸量：42.5g另500～1000ml：

5%GNS（約100kcal）或平衡鹽溶液胰島素：

輸注期間控制血糖于8~10mmol/L熱∶氮=147kcal∶1gN糖∶脂=1∶1糖∶胰島素=4~6g∶1u當前第38頁\共有46頁\編于星期四\8點術后EN的應用——制劑選擇術后第一天：0.9%生理鹽水空腸喂養(yǎng)管內輸注（泵）：500ml，30ml/h術后第二天：瑞能特點：高脂、低糖、ω-3PUFA、膳食纖維指南一般選用標準配方 C腹部大手術（癌癥）、嚴重創(chuàng)傷后優(yōu)先選用免疫增強配方（Arg、n-3PUFA、核苷酸） A不推薦嚴重感染未控制者應用免疫增強配方 AESPEN，ClinNutr2006;25當前第39頁\共有46頁\編于星期四\8點術后EN的應用——輸注和管理指南：腸道耐受性有限，管飼開始時應極慢滴速A術后第2天：

管飼瑞能200ml（260kcal）能量密度：1.3kcal/ml輸注速度：10ml/h（用泵控制）溫度：37~40℃（加溫器）術后第3天：

瑞能400ml（520kcal）輸注速度：40ml/h術后第4~5天：

瑞能600ml（780kcal）輸注速度：60ml/hESPEN，ClinNutr2006;25當前第40頁\共有46頁\編于星期四\8點患者對EN的耐受程度EN第一天（術后第二天）無EN相關不適、腹脹和腹瀉EN第二天（術后第三天）無明顯腹脹，稀糊狀大便2次，淡黃色。EN第三天（術后第四天）：略感腹脹、不適，稀糊狀大便3次，淡黃色。EN第四天（術后第五天）：時有腹部不適和便前腹痛，稀便4~5次當前第41頁\共有46頁\編于星期四\8點EN不耐受的常見表現循證依據排除其他原因時病情加重或反復臨床表現、實驗室檢查和評分規(guī)范使用和適當處理后仍出現

腹脹、胃潴留(>250ml)

腹瀉(大便3次以上/24h)患者的臨床表現隨EN增量和增速，患者出現輕度腹脹、腹痛和腹瀉當前第42