解讀《中國良性前列腺增生癥防治指南》

主要內(nèi)容基本知識關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)

前列腺是男性特有的腺體，前列腺位于膀胱下面，包繞著連接膀胱的近端尿道。正常前列腺重量<20g，臨床描述為“栗子大小”。前列腺的解剖基本知識當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)

是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（BPE）、下尿路癥狀為主的臨床癥狀以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻。11-正常的前列腺腺體2-增生的前列腺腺體3-狹窄的尿道基本知識良性前列腺增生概念（BPH）1.那彥群等，《中國泌尿外科疾病診斷和治療指南》2006版第一卷正常前列腺增生的前列腺壓迫尿道當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)下尿路癥狀的臨床意義儲尿期癥狀排尿期癥狀逼尿肌機(jī)制尿道機(jī)制梗阻機(jī)制逼尿肌機(jī)制提示老年男性出現(xiàn)癥狀，不僅僅與前列腺增生有關(guān)!基本知識下尿路癥狀病理生理當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)主要內(nèi)容基本知識關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)進(jìn)展性高發(fā)性影響生活質(zhì)量為什么要關(guān)注良性前列腺增生？當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)進(jìn)展性的定義BPH是一種緩慢進(jìn)展的良性疾病，隨著年齡的增加而進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。

進(jìn)展性內(nèi)容包括：下尿路癥狀加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染以及腎功能損害等，接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)進(jìn)展性的評價(jià)指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)容下尿路癥狀加重主要通過IPSS評分的方法來評價(jià)，BPH患者的評分逐年增加，年平均增幅０．２９～２分不等。最大尿流率進(jìn)行性下降尿流率是評判進(jìn)展性的客觀指標(biāo)之一，但其對膀胱頸部出口梗阻的診斷缺乏特異性。實(shí)驗(yàn)研究：所有年齡組患者的最大尿流率呈持續(xù)下降，年均降２％相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染、結(jié)石產(chǎn)生以及腎功能損害為進(jìn)展的主要表現(xiàn)，其中急性尿潴留和腎功能損害為主要指標(biāo)。手術(shù)治療幾率上升手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)的加大、手術(shù)幾率的升高是進(jìn)展性的標(biāo)志。急性尿潴留是手術(shù)治療的首要原因。當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)前列腺體積（PV）

是疾病進(jìn)展強(qiáng)效預(yù)測因子相對危險(xiǎn)度基線前列腺體積(ml)基線前列腺體積增大，患者發(fā)生AUR的相對危險(xiǎn)度↑3參考資料3.JacobsenSJ,JacobsonDJ,GimnanCJ,etal.Naturalhistoryofprostatism:riskfactorsforacuteurinaryretention.JVrd.1997;158(2):481-7.當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)控制PSA組（n=1513）基線PSA血清前列腺特異性抗原（PSA）

是疾病進(jìn)展強(qiáng)效預(yù)測因子4４年自發(fā)性ＡＵＲ發(fā)生率（％）參考文獻(xiàn)4.RoehrbornCG,McConnellJD,LieberM,etal.

Serumprostate-specificantigenconcentrationisapowerfulpredictorofacuteurinaryretentionandneedforsurgeryinmenwithclinicalbenignprostatichyperplasia.PLESSStudyGroup.Urology.1999;53(3):473-80.當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)良性前列腺增生的高發(fā)性青春期至30歲，前列腺增長較快，可每年增長1.6g；31~90歲每年增長0.4g50歲以上男性約有50%患BPH80歲以上患病者達(dá)到80%至100%良性前列腺增生是泌尿外科最常見的疾病之一當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)良性前列腺增生影響患者生活質(zhì)量受累患者的百分比27.1%32.4%34.7%29.9%05101520253035不去無廁所的地方缺少睡眠睡前限制飲水出行前限制飲水當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)主要內(nèi)容基本知識關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)初始評估病史詢問推薦癥狀、既往史、IPSS評分、生活質(zhì)量評分QOL體格檢查推薦直腸指診、局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查（運(yùn)動和感覺）尿常規(guī)推薦是否血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等血清PSA推薦前列腺癌、BPH、前列腺炎、泌尿系感染、前列腺穿刺……PSA都↑超聲檢查推薦前列腺大小、形態(tài)、異?；芈暋蛄髀释扑]最大尿流率、平均尿流率。根據(jù)初始評估結(jié)果，部分患者需要進(jìn)一步檢查排尿日記可選擇可鑒別夜間多尿和飲水過量。血肌酐可選擇疑腎功能不全時(shí)，建議檢查。靜脈尿路造影可選擇疑腎積水、輸尿管擴(kuò)張、結(jié)石，可查尿道造影可選擇疑尿道狹窄時(shí)，可查尿動力學(xué)檢查可選擇對膀胱出口梗阻查因，評估膀胱功能尿道膀胱鏡可選擇疑合并尿道狹窄、膀胱內(nèi)占位，可查不推薦檢查項(xiàng)目CT,MRI不推薦費(fèi)用高，一般不建議檢查。診斷依據(jù)

總表（重點(diǎn)介紹）當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)下尿路癥狀的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀；手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史；既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾??；藥物史，可了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物；患者的一般狀況；國際前列腺癥狀評分：病史詢問（6個方面）I-PSS的評分范圍是0～35分輕度癥狀:0～7分中度癥狀:8～19分重度癥狀:20～35分當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)國際前列腺癥狀（I-PSS）評分表

在最近一個月內(nèi)，您是否有以下癥狀？無在五次中癥狀評分少于一次少于半數(shù)大約半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次1.是否經(jīng)常有尿不盡感？0123452.兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于兩小時(shí)？0123453.是否曾經(jīng)有間斷性排尿？0123454.是否有排尿不能等待現(xiàn)象（憋尿困難）？0123455.是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象？0123456.是否需要用力及使勁才能開始排尿？0123457.從入睡到早起一般需要起來排尿幾次？沒有1次2次3次4次5次012345癥狀總評分=當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)生活質(zhì)量評分（QOL）：０～６分，是了解患者對其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，是否能夠忍受，因此叫困擾評分。

高興滿意大致滿意

還可以不太滿意

苦惱很糟如果在您今后的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀,您認(rèn)為如何？0123456生活質(zhì)量評分(QoL)=

生活質(zhì)量指數(shù)QOL評分表當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)直腸指診：在排空膀胱后檢查，可觸到增大的前列腺表面光滑、質(zhì)韌，中央溝消失或隆起。（指診為鑒別良惡性提供依據(jù)）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括運(yùn)動和感覺）體格檢查當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)尿常規(guī)：可以確定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等。血清PSA：前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA的值。血清PSA值和前列腺體積相關(guān)，但血清PSA與BPH的相關(guān)性為0.3ng/ml,與前列腺癌為3.5ng/ml。PSA可以作為前列腺穿刺活檢的指征。一般臨床分界點(diǎn)PSA≥４ng/ml。作為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素可以預(yù)測BPH的臨床進(jìn)展，從而指導(dǎo)治療方法的選擇?；?yàn)檢查當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)了解內(nèi)容：前列腺的形態(tài)、大小、有無異常回聲、突入膀胱的程度，以及殘余尿量。經(jīng)直腸B超：可以精確測定前列腺體積。經(jīng)腹部B超：可以了解泌尿系統(tǒng)有無積水、擴(kuò)張、結(jié)石或占位性病變。B超檢查當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)最大尿流率（Qmax）：更重要。但不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低。存在很大的個體差異，且有容量依賴性，因而尿量在150-200ml時(shí)進(jìn)行檢查較準(zhǔn)確。平均尿流率(averageflowrate,Qave)尿流率檢查當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)診斷方法小結(jié)凡50歲以上的男性有夜尿增多、尿頻、進(jìn)行性排尿困難、尿不盡等癥狀應(yīng)考慮有前列腺增生可能。既往史：是否伴有糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。慌枨?、尿道的手術(shù)與外傷。近期有無應(yīng)用影響膀胱功能的藥物，如丁溴東茛菪堿等

直腸指診是簡單而有價(jià)值的診斷方法尿常規(guī),PSA（判斷疾病進(jìn)展、指導(dǎo)用藥）及B超等

總體依照前述評估步驟進(jìn)行診斷。當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)前列腺增生前列腺癌病理發(fā)生于移形帶多發(fā)生于外周帶臨床表現(xiàn)夜尿增多、尿頻、排尿困難、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀多無明顯臨床癥狀；癌轉(zhuǎn)移可引起骨痛、病理性骨折等；晚期有貧血、衰弱、下肢浮腫、排便困難等診斷直腸指檢：觸到增大的前列腺表面光滑、質(zhì)韌，中央溝消失直腸指檢：可觸到前列腺有結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬PSA升高鑒別診斷——良惡性鑒別當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)急性尿潴留泌尿系感染膀胱憩室，膀胱結(jié)石腎積水血尿腎功能衰竭痔瘡疝氣如不及時(shí)治療/治療不當(dāng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)主要內(nèi)容基本知識關(guān)注良性前列腺增生良性前列腺增生的診斷、鑒別診斷良性前列腺增生的治療良性前列腺增生的隨訪當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)藥物治療是首選！大夫，前列腺增生是不是只能做手術(shù)？當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)縮小前列腺體積緩解癥狀,減輕梗阻預(yù)防遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生治療目標(biāo)當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)患者教育生活方式指導(dǎo)合并用藥指導(dǎo)隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過程

癥狀較輕，前列腺體積較小者。輕度下尿路癥狀（ＩＰＳＳ評分≤７）的患者，以及中度以上癥狀（ＩＰＳＳ評分≥８）同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。等待觀察≠放任自流適應(yīng)證內(nèi)容（一）等待觀察當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)5-還原酶抑制劑受體阻滯劑

短期目標(biāo)：緩解患者的下尿路癥狀。長期目標(biāo)：緩解疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。總體目標(biāo)：在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量。（二）藥物治療當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)α-阻滯劑5α-還原酶抑制劑

阻斷交感神經(jīng)活動，松弛前列腺和膀胱頸平滑肌→改善癥狀，增加尿流率

通過激素調(diào)節(jié)機(jī)制縮小前列腺體積→改善癥狀，增加尿流率，預(yù)防BPH進(jìn)展藥理參考文獻(xiàn)5.MichaelMarberger.TheMTOPSstudy:newfindings,newinsights,andclininalimplicationsforthemanagermentofBPH.EruopeanUrology,2006:Supp5;628-633.當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)作用松弛前列腺和膀胱頸部的平滑肌，改善排尿障礙的癥狀，起效較快，屬于對證治療。連續(xù)使用1個月無明顯癥狀改善則停用。受體阻滯劑概述分類選擇性α1受體阻滯劑，如：特拉唑嗪2mg/日高選擇性α1受體阻滯劑，如：鹽酸坦索羅辛0.2mg/日不能縮小前列腺體積，也不能降低發(fā)生急性尿潴留及需要手術(shù)的危險(xiǎn)性。當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)頭暈頭痛無力、困倦體位性低血壓（易發(fā)生于老年及高血壓患者）逆行射精受體阻滯劑的副作用當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)

不僅要控制癥狀，更重要的是使體積縮小及預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)針對疾病的進(jìn)展性特點(diǎn)，治療目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)病程睪酮雙氫睪酮↓5還原酶縮小BPH患者前列腺體積

降低BPH患者的膀胱出口梗阻的靜力性因素緩解BPH患者的下尿路癥狀改善排尿困難5-還原酶抑制劑(保列治)機(jī)理預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)前列腺大小與療效的相關(guān)性前列腺越大因前列腺所致梗阻的可能性越大非那雄胺對較大的前列腺療效更顯著治療時(shí)間與療效相關(guān)（超過1年后療效顯現(xiàn)并穩(wěn)定）IPSS>7,前列腺體積較大的BPH患者長期服用非那雄胺即可得到益處有適應(yīng)癥者，建議長期服用維持治療。首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所，楊勇，BPH治療目標(biāo)與藥物治療的選擇當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)AUA指南對于前列腺體積增大患者9對于伴有LUTS癥狀的BPH患者，5αRI是合適并有效的治療方案對于無癥狀困擾的BPH患者，5αRI可以預(yù)防疾病進(jìn)展EAU指南對于伴中重度LUTS癥狀和前列腺體積增大(＞30ml~40ml)的BPH患者，5αRI是被認(rèn)可的治療方案85αRI可用于BPE患者預(yù)防疾病進(jìn)展中國良性前列腺增生診斷治療指南非那雄胺用于治療有前列腺體積增大伴LUTS癥狀的BPH患者對于具有BPH臨床進(jìn)展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的臨床進(jìn)展，如發(fā)生AUR或需要接受手術(shù)治療歐美及國內(nèi)指南對5-還原酶抑制劑的評價(jià)8.MadersbacherSetal.EAU2004GuidelinesonAssessment,TherapyandFollow-UpofMenwithLowerUrinaryTractSymptomsSuggestiveofBenignProstaticObstruction(BPHGuidelines).EurUrol2004;46:547-54.9.AUAguidelineonmanagementofbenignprostatichyperplasia(2003)Charpter1:diagnosisandtreatmentrecommendations.當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)對部分患者可以暫時(shí)緩解癥狀作用機(jī)理尚不十分清楚目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù)各國（美國、歐洲、中國等）的診治指南均不推薦植物類藥物：通尿靈、舍尼通、前列康、隆閉舒等

植物藥當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期三\15點(diǎn)BPH診治指南中藥物治療手段的推薦意見

治療手段推薦程度觀察等待：輕度患者，或中度以上但不影響生活質(zhì)量的患者

推薦藥物治療

α受體阻滯劑

坦索羅辛推薦多沙唑嗪推薦特拉唑嗪推薦萘哌地爾

可選擇

5α還原酶抑制劑：非那雄胺推薦依立雄胺(僅中國上市)