腎小管性酸中毒的分型機理

.專業(yè)專注.第二節(jié)遠端腎小管酸中毒1936年首次報道腎小管酸中毒(renaltubularacdosis，RTA)。RTA為一臨感謝閱讀床綜合征，其特征是由近端腎小管再吸收碳酸氫鹽障礙和(或)遠端腎小管排氫謝謝閱讀離子功能障礙，而致發(fā)生持續(xù)性代謝性酸中毒。散發(fā)遠端RTA多見，但也有家精品文檔放心下載族遺傳傾向，為常染色體顯性遺傳，見于任何年齡組，好發(fā)年齡為20～40歲。謝謝閱讀男女均可發(fā)病，但女性較多，約占70%。小兒發(fā)病可從嬰兒期開始，有嘔吐、感謝閱讀厭食、多尿、脫水及生長遲緩。年長兒和成年還可見骨質(zhì)軟化伴骨痛及病理性謝謝閱讀骨折。一、分類按腎小管受損的部位可分為近端和遠端RTA，遠端RTA可形成結(jié)石，而近精品文檔放心下載端RTA不會形成腎結(jié)石，兩者區(qū)別見表，本節(jié)只敘述遠端RTA謝謝閱讀為原發(fā)性和繼發(fā)性RTA；按是否合并全身代謝性酸中毒可分為完全性與不完全謝謝閱讀性RTA；按發(fā)病年齡又可分為幼年型和成人型RTA。感謝閱讀遠端RTA(distalRTA，dRTA)或稱Ｉ型RTA、典型RTA、梯型RTA，主要缺精品文檔放心下載陷是遠端腎小管排氫離子障礙，可滴定酸及氨的排出減少，以致不能在血液和謝謝閱讀腎小管液之間建立足夠的氫離子梯度，其特點是雖然可有嚴重的全身性酸中感謝閱讀毒，但仍不能使尿液酸化，即尿pH6.0。感謝閱讀表9-1遠端RTA與近端RTA的區(qū)別.word完美格式..專業(yè)專注.遠端RTA近端RTA發(fā)病機制+障礙近端腎小管重吸收HCO―3尿酸化功能障礙腎HCO―3性別優(yōu)勢好發(fā)男性20～40歲多見好發(fā)年齡起病于嬰兒期生長停滯少見多見酸中毒嚴重較輕骨病少見低鉀肌病多見少見血鉀正常血氯升高＞6.0尿pH正常酸負荷試驗?zāi)颍荆栃阅颍?.5，陰性精品文檔放心下載尿鈣、磷升高正常腎結(jié)石多見無二、病因遠端腎小管排氫離子障礙的原因尚不清楚，有人認為通過腎小管氫離子泵精品文檔放心下載或再吸收鈉離子所需要能量機制的缺陷，也可能是被動擴散的氫離子從腎小管精品文檔放心下載腔返回細胞的速度增加。另外，從遺傳學(xué)觀點認為遠端RTA可能是因為腎小管謝謝閱讀.word完美格式..專業(yè)專注.細胞具有一種異常蛋白質(zhì)或缺乏某種正常蛋白質(zhì)，使細胞膜運轉(zhuǎn)機制受損。感謝閱讀原發(fā)性遠端RTA常有家族遺傳史，為常染色體顯性遺傳。此外，還有不少謝謝閱讀散發(fā)病例，一般早期可不出現(xiàn)癥狀，至成年才發(fā)病。繼發(fā)性遠端RTA可見于許謝謝閱讀多全身性疾病。1.原發(fā)性家族性及散發(fā)性，并可伴發(fā)某些遺傳病如骨硬化病、肝豆?fàn)詈烁兄x閱讀變性、碳酸酐酶缺乏。家族性者以成人女性比較多見。2.藥物所致兩性霉素B、鋰、甲苯及氨氯吡咪。3.鈣代謝紊亂特發(fā)性高鈣尿、甲狀旁腺功能亢進、維生素D過多等。謝謝閱讀4.自身免疫性疾病原發(fā)性高丙種球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜謝謝閱讀合征、橋本甲狀腺炎、肝硬化。5.腎間質(zhì)疾患梗阻性腎病、腎移植排斥反應(yīng)、海綿腎、止痛藥性腎病、感謝閱讀鐮刀狀紅細胞病等。三、發(fā)病機制由于腎小管排氫離子障礙，氫離子潴留體內(nèi)，氫離子呈正平衡，血內(nèi)緩沖精品文檔放心下載堿下降，血漿二氧化碳結(jié)合力降低，體內(nèi)呈代謝性酸中毒，遠端小管+-Na+交感謝閱讀換增加，K+、Na+、HCO-自尿中排出增加，繼發(fā)醛固酮分泌增多，重吸收3感謝閱讀Na+、Cl-增加，于是引起高血氯性代謝性酸中毒及低血鉀。尿銨和可滴定酸形謝謝閱讀成減少，重吸收枸櫞酸鹽增多，尿呈堿性，尿pH不能降至6.0以下，鉀的損失精品文檔放心下載可加重腎臟濃縮功能損傷，腎臟對水的重吸收受損，結(jié)果排泄低滲尿和多尿。謝謝閱讀機體在長期慢性酸中毒時，骨鈣動員，雖增加了緩沖堿，但同時也促使尿感謝閱讀.word完美格式..專業(yè)專注.鈣排出。于是血鈣降低，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，進一步動用骨鈣、精品文檔放心下載磷，并增加尿磷排出，產(chǎn)生高尿磷、低血磷和高尿鈣。鈣磷不能沉著于骨，導(dǎo)精品文檔放心下載致骨質(zhì)疏松或骨軟化。酸中毒時腎小管重吸收枸櫞酸鹽增加而致低枸櫞酸尿，感謝閱讀促使結(jié)石形成。堿性尿有利于鈣鹽沉積于腎髓質(zhì)，形成腎髓質(zhì)鈣化或結(jié)石。腎感謝閱讀鈣化和腎結(jié)石形成是高尿鈣、高尿、高尿磷及低枸櫞酸尿綜合作用的結(jié)果，謝謝閱讀且形成的結(jié)石是磷酸鈣和草酸鈣的混合結(jié)石。腎鈣化和腎結(jié)石的形成，加重了精品文檔放心下載腎小管的損傷，易發(fā)生繼發(fā)感染及間質(zhì)性腎炎，進一步使腎臟受損，發(fā)展為腎精品文檔放心下載功能不全圖。圖9-2圖9-2遠端病理生理機制模式圖四、臨床表現(xiàn)臨床上常見不完全性遠端RTA，其特征是早期癥狀不明顯，不合并全身性精品文檔放心下載酸中毒，常因有腎鈣質(zhì)沉著、腎結(jié)石或尿路感染而被發(fā)現(xiàn)，只顯示腎小管尿酸感謝閱讀化功能障礙，表現(xiàn)為血pH和HCO正常，尿pH升高，可滴定酸下降，但尿謝謝閱讀3NH+排出量增高，此型需用氯化銨負荷試驗證實。有人認為不完全性遠端RTA4精品文檔放心下載與完全性遠端RTA是同一疾病的不同時期，唯一的差別是排銨能力。感謝閱讀不完全性RTA可進展為完全性RTA，則可以具有RTA的典型癥狀。謝謝閱讀.word完美格式..專業(yè)專注.【代謝性酸中毒】代謝性酸中毒的表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、心悸、氣短、乏力等癥狀，嬰謝謝閱讀兒型則生長發(fā)育遲緩?！倦娊赓|(zhì)紊亂】遠端腎小管泌＋能力障礙，尿NH＋及可滴定酸排出減少，尿pH感謝閱讀感謝閱讀4降至6.0以下，尿鉀、鈉、鈣排出增多，患者常有煩渴、多尿及脫水等癥狀；尿謝謝閱讀鈉排泄增加，血鈉降低，為增加鈉的回吸收，醛固酮分泌增多，加劇鉀從尿中精品文檔放心下載排出，易發(fā)生低血鈉、低血鉀，患者常出現(xiàn)肌無力及軟癱現(xiàn)象，嚴重時常影響謝謝閱讀呼吸及導(dǎo)致心律失常；尿鈣增多，常致血鈣降低，可引發(fā)甲狀旁腺功能亢進，精品文檔放心下載促進骨鈣動員，且酸中毒的存在，骨中堿性礦鹽被吸收，加重骨質(zhì)脫鈣，常表謝謝閱讀現(xiàn)為纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、甚至出現(xiàn)病理性骨折；尿鈣排泄增多，腎小管泌謝謝閱讀＋功能低下，腎內(nèi)易有鈣結(jié)石形成，若引起梗阻，將加劇RTA謝謝閱讀【腎臟表現(xiàn)】腎鈣化常見。鈣質(zhì)易沉著在腎髓質(zhì)而形成腎鈣質(zhì)沉著；也有鈣質(zhì)沉積于腎謝謝閱讀小管上皮細胞與基底膜之間，較細小，放射學(xué)檢查可為陰性所見。如形成結(jié)石謝謝閱讀可出現(xiàn)腎絞痛，有時為該病的第一癥狀?？捎醒蚧蚰I盂腎炎。精品文檔放心下載腎濃縮功能減退表現(xiàn)為煩渴、多尿及脫水。尿量多可引起失鈉、失鉀。失謝謝閱讀鉀可引起嚴重的低鉀血癥，甚至可引起周期性麻痹。突然的危象包括脫水、循精品文檔放心下載環(huán)衰竭、心律不齊、嘔吐、弛緩性癱瘓、呼吸困難、嗜睡及昏迷等，處理不及謝謝閱讀時常危及生命。慢性高氯血性代謝性酸中毒及尿pH6.0為本病特征。感謝閱讀典型病例為血氯升高、中度低血鈉及不同程度的低血鉀，血磷低但血鈣正常，謝謝閱讀如有活動性骨質(zhì)軟化，血清堿性磷酸酶可升高。.word完美格式..專業(yè)專注.繼發(fā)性遠端RTA見于許多全身及腎臟疾病，其臨床癥狀依原發(fā)病而異，但精品文檔放心下載都具有不能使尿液酸化的特點。五、診斷【完全性遠端RTA】典型的遠端RTA具有下列特征可診斷：①臨床上有代謝性酸中毒，而尿感謝閱讀pH值在以上；②有低血鈉、低血鉀及低血鈣，血氯明顯增高；③有骨痛及精品文檔放心下載骨軟化癥；④X射線檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，病理性骨折或尿石癥等。感謝閱讀【不完全性遠端RTA】對不典型病例或不完全遠端RTA需做氯化銨負荷試驗。謝謝閱讀氯化銨負荷試驗是檢查遠端腎小管分泌氫離子的能力。正常人服用一定量感謝閱讀的氯化銨藥物后致使機體產(chǎn)生代謝性酸中毒時，遠端腎小管加強分泌氫離子、感謝閱讀產(chǎn)氨及再吸收HCO-等功能，以酸化尿液，排出氫離子而維持機體的酸堿平謝謝閱讀3衡。正常情況下，當(dāng)血pH在7.35以下時，尿pH5.5；遠端腎小管分泌精品文檔放心下載酸功能障礙時，尿pH仍在以上。該試驗用于診斷不完全性遠端RTA，完全精品文檔放心下載性遠端RTA已有明顯的代謝性酸中毒，所以不應(yīng)該做此試驗。精品文檔放心下載氯化銨負荷試驗可分為單劑量法(短程試驗)和三日法(長程試驗)兩種方法，謝謝閱讀臨床上常用單劑量法。1.單劑量法方法是按每kg，1h內(nèi)服完，以后每小時留尿謝謝閱讀1次，共5次，每次留尿后可適當(dāng)飲水成人可飲水～300ml)謝謝閱讀尿。遠端腎小管酸化功能正常時，尿pH可降到以下，如尿pH5.5則精品文檔放心下載.word完美格式..專業(yè)專注.說明遠端腎小管酸化尿功能障礙，為試驗陽性。2.三日法劑量同上按每kg體重口服氯化銨3日，第3精品文檔放心下載CP，收集尿液測定。如血pH和下降而

日采取靜脈血測定pH和感謝閱讀22+及HCO，同時尿pH5.5為試驗陽性。收集24h尿，測定可滴定酸、NH43謝謝閱讀-單位均為mmol/L)，計算+]廓清指數(shù)，如＜1.4，RTA測定血HCO精品文檔放心下載3立。+廓清指數(shù)計算公式如下：+]廓清指數(shù)=尿可滴定酸+尿[NH+]－尿[HCO]/1440×血[HCO]×體謝謝閱讀433表面積/1.73氯化銨對胃有刺激，故需裝膠囊后口服。氯化銨對肝硬化患者有誘發(fā)肝昏精品文檔放心下載迷危險，故不宜應(yīng)用，可改為氯化鈣口服，劑量為每日每公斤體重110mg，溶感謝閱讀于水中，在15～20分鐘內(nèi)口服。氯化鈣可引起HCO－丟失而引起代謝性酸中精品文檔放心下載3毒，其在小腸內(nèi)反應(yīng)如下：CaCl2+2NaHCO3→CaCO3+2NaCl+CO↑+HO22六、治療RTA如能早期診斷，及時治療，可以減少并發(fā)癥，預(yù)后良好。精品文檔放心下載【糾正代謝性酸中毒】常用藥物為枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀及碳酸氫鈉，劑量以鈉、鉀離子mmol計精品文檔放心下載算，一般鈉及鉀離子總量2～3mmol/（），分3次口服。可用枸櫞酸鉀和謝謝閱讀枸櫞酸鈉混合液如ShohlAlbright合劑、枸櫞酸合劑(表9-2)感謝閱讀維持在正常范圍，這時才能緩解臨床癥狀。治療過程中足以使血pH和精品文檔放心下載2.word完美格式..專業(yè)專注.應(yīng)注意以下幾點。1.鉀和鈉要同時給，不管血鉀濃度如何均應(yīng)給鉀。在嚴重低鉀血病例，在謝謝閱讀糾正酸中毒前應(yīng)先給鉀，以免誘發(fā)低鉀危象。禁用氯化鉀，以免加重高氯血性謝謝閱讀酸中毒。2.糾正酸中毒避免過快，以免發(fā)生手足搐搦，如有低血鈣現(xiàn)象可應(yīng)用葡萄感謝閱讀糖酸鈣靜脈點滴或靜脈注入。3.在糾正酸中毒時應(yīng)盡量減少食物中的固定酸根如Cl及=)的攝入，可精品文檔放心下載4采用低鹽和低含硫蛋白的飲食。4.藥物劑量的調(diào)整必須個體化，可根據(jù)血pH值、和24h謝謝閱讀2加以調(diào)整。表9-2常用枸櫞酸鹽混合液配方枸櫞酸枸櫞酸鈉枸櫞酸鉀加水至Shohl合劑140g98g1000感謝閱讀Albight合劑140g98g1000ml精品文檔放心下載枸櫞酸合劑100g1000ml【輔助治療】在糾正酸中毒基礎(chǔ)上，對兒童患者或骨質(zhì)軟化的成人患者需給鈣劑和維感謝閱讀生素D。每日維生素D5單位，促進鈣的吸收和加速骨質(zhì)恢復(fù)，應(yīng)用維生素感謝閱讀D時應(yīng)注意當(dāng)臨床癥狀和X射線檢查顯示骨質(zhì)軟化基本恢復(fù)時應(yīng)停止使用，還精品文檔放心下載.word完美格式..專業(yè)專注.可應(yīng)用苯丙酸諾龍等促進蛋白合成的藥物，促進鈣磷正平衡，有感染時應(yīng)及時感謝閱讀控制感染?！窘Y(jié)石治療】遠端RTA往往發(fā)生多發(fā)腎結(jié)石，