功能失調(diào)性子宮出血-北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 郁琦

2021/5/91功能失調(diào)性子宮出血郁琦北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科2021/5/92青春前生育期絕經(jīng)后青春發(fā)育(11～13歲)絕經(jīng)(48歲)卵巢

女性性腺周期性排卵分泌性激素女性一生與雌激素2021/5/932021/5/94正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落2021/5/95概念正常月經(jīng)周期為24~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml部分教科書為21~35天月經(jīng)過多為80ml以上目前，關(guān)于月經(jīng)紊亂，最常見的有3個(gè)概念，異常子宮出血（AUB）、月經(jīng)過多（menorrhagia）以及功能性子宮出血（DUB）2021/5/96第十七章生殖內(nèi)分泌疾病

2021/5/97黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤月經(jīng)出血的機(jī)理2021/5/98退變(Day1-2)

溶酶體酶PGF2(肌層和基底動(dòng)脈血管收縮)

功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子

纖溶再生(Day3-4)

退變內(nèi)膜排出

內(nèi)膜再生完全愈合

月經(jīng)停止2021/5/99月經(jīng)的成分正常月經(jīng)出血約5～7天，出血量平均<60ml，超過60ml將出現(xiàn)貧血經(jīng)血不凝，內(nèi)膜不形成瘢痕經(jīng)血70％來自血管出血，5％來自細(xì)胞滲出，25％來自靜脈破裂回流，除血外約半數(shù)含有內(nèi)膜組織碎片及組織液。月經(jīng)的主要細(xì)胞成分為血管與基質(zhì)2021/5/910異常子宮出血分類月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（>7日）或經(jīng)量過多（>80ml）經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短2021/5/911關(guān)于異常子宮出血的概念異常子宮出血（AUB）器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起2021/5/912非器質(zhì)性原因和妊娠引起的子宮異常出血由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血排除性診斷功血

（DysfunctionalUterineBleeding，DUB）2021/5/913功血的病理生理和月經(jīng)模式卵泡發(fā)生排卵黃體血小板血栓前列腺素纖溶內(nèi)膜再生卵泡發(fā)育異常不排卵黃體功能不足血小板減少PGs合成異常纖溶亢進(jìn)表面愈合延遲月經(jīng)后點(diǎn)滴出血子宮出血，閉經(jīng)，月經(jīng)過多周期縮短，月經(jīng)前點(diǎn)滴出血月經(jīng)過多不規(guī)律出血月經(jīng)過多月經(jīng)過多月經(jīng)后點(diǎn)滴出血異常月經(jīng)模式正常月經(jīng)的要素良好的排卵周期正常止血2021/5/914青春期和絕經(jīng)過渡期HPO軸的變化青春期下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時(shí)間絕經(jīng)過渡期卵巢功能減退月經(jīng)周期開始不規(guī)律，至絕經(jīng)平均約4年，約20％的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血2021/5/915無排卵型功血的發(fā)生機(jī)理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血病理生理2021/5/916功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血2021/5/917診斷診斷依據(jù)病史體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因2021/5/918診斷流程排除全身疾病及服藥史月經(jīng)過多妊娠試驗(yàn)（＋）妊娠相關(guān)疾病婦科檢查月經(jīng)史、既往疾病、服藥史B超血常規(guī)凝血宮腔鏡定位活檢＋病灶切除送病理確定診斷排除陰道或?qū)m頸器質(zhì)性病變宮腔占位病變凝血功能排除甲亢、甲減、高PRL血癥內(nèi)分泌激素功血BBT無排卵型功血有排卵型功血黃體功能不全黃體萎縮不全異常子宮出血青春期育齡期絕經(jīng)過渡期出血模式確認(rèn)除外器質(zhì)性疾病按年齡分按月經(jīng)期分按出血量分有無規(guī)律月經(jīng)前后排卵期月經(jīng)過多月經(jīng)量>80ml或主訴經(jīng)量大排卵期出血月經(jīng)無規(guī)律月經(jīng)有規(guī)律可循，BBT雙相貧血程度子宮占位病變區(qū)分有無排卵確認(rèn)子宮出血2021/5/919需排除的病因系統(tǒng)性疾病凝血機(jī)制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿　⒓椎?、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢肝腎疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病）腫瘤（宮頸和子宮內(nèi)膜癌、粒層和卵泡膜細(xì)胞瘤）感染、子宮內(nèi)膜病變（纖維瘤、息肉、增生）外傷解剖學(xué)異常醫(yī)源性：藥物，包括雌孕激素、強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥和抗凝劑生活方式的影響：使用尼古丁和大麻、壓力過大、營養(yǎng)（肥胖、營養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過度2021/5/920區(qū)分有無排卵2021/5/921檢查血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平測定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔檢查B超HCG內(nèi)膜2021/5/922診斷性刮宮目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷適應(yīng)證：年齡>40歲異常子宮出血病程超過半年子宮內(nèi)膜厚度>12mm藥物治療無效具有子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮內(nèi)膜活組織檢查2021/5/923診斷要點(diǎn)除外器質(zhì)性疾病有爭議的檢查B超內(nèi)膜厚度性激素水平分清有無排卵2021/5/924年齡血色素婚育史合并疾病情況無排卵型功血的治療原則止血控制周期防復(fù)發(fā)治療原則治療依據(jù)2021/5/925止血性激素孕激素雌激素復(fù)方短效口服避孕藥孕激素內(nèi)膜萎縮法刮宮術(shù)輔助治療一般止血藥（妥塞敏），丙酸睪丸酮加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息矯正凝血功能矯正貧血預(yù)防感染2021/5/926止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,5天左右，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2～3天量多，一周血止口服孕激素：地屈孕酮、微?；S體酮、醋酸甲羥孕酮注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg/日，減少撤退出血量2021/5/927止血（子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法）給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時(shí)肌肉注射一次結(jié)合雌激素針劑：25mg，靜脈注射，可4～6小時(shí)重復(fù)一次，一般用藥2～3次結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時(shí)一次戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg，8～6小時(shí)一次血止2～3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退2021/5/928止血（避孕藥）同時(shí)給予大量孕激素和雌激素止血較快適于長期而嚴(yán)重的出血第三代口服避孕藥媽富隆、達(dá)英-35、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，血色素正常時(shí)，停藥來月經(jīng)2021/5/929治療要點(diǎn)采取何種治療方法的抉擇依據(jù)血色素和一般狀況（生命體征）年齡和婚育狀況用藥時(shí)間為達(dá)到患者可承受一次撤退出血控制周期的重要性2021/5/930絕經(jīng)過渡期無排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療，如果未如期控制好，則行診刮內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜病理異常：按相應(yīng)常規(guī)給予大劑量孕激素治療并重復(fù)診刮2021/5/931止血（內(nèi)膜萎縮法）多用于絕經(jīng)過渡期無排卵功血和一些器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血大劑量孕激素長期使用：左旋18甲基缺諾酮：1.5～2.25mg/日婦康片：8片每8小時(shí)一次起血止2～3天后開始減量適當(dāng)加用小劑量雌激素可減少突破出血2021/5/932輔助治療一般止血藥（妥塞敏），丙酸睪丸酮加強(qiáng)營養(yǎng)，保證休息矯正凝血功能矯正貧血預(yù)防感染2021/5/933調(diào)節(jié)周期采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生孕激素：最符合生理口服避孕藥：有避孕需求，高雄雌、孕激素序貫法：過渡期有更年期癥狀宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)2021/5/934有排卵功血－月經(jīng)過多月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn)是：每月經(jīng)周期的失血量（MBL）超過80ml三分之二的患者存在缺鐵性貧血月經(jīng)過多的主觀標(biāo)準(zhǔn)是患者自己認(rèn)為月經(jīng)失血量過多2021/5/935中國貧血的性別比較2002中國營養(yǎng)健康調(diào)查中國人口

城市

農(nóng)村貧血患病率男性女性2021/5/936年齡全部男性女性（y）全部城市農(nóng)村全部城市農(nóng)村全部城市農(nóng)村總計(jì)20.118.220.815.813.416.723.321.524.017-14.712.115.914.09.316.015.714.816.118-13.814.213.711.513.910.516.514.317.519-16.013.317.113.19.114.719.217.220.120-19.917.920.810.69.411.126.023.327.325-21.119.421.911.911.412.227.223.628.930-20.120.320.012.712.812.725.525.625.435-19.919.320.112.711.313.225.525.525.540-21.420.921.614.714.015.026.826.327.145-22.320.622.915.814.416.427.625.728.450-22.918.624.519.814.921.525.621.327.155-23.718.925.422.517.024.524.820.526.4中國居民貧血狀況研究2021/5/937不同年齡婦女的貧血患病率育齡期婦女是貧血的高危人群調(diào)研人群包括在京的工人，農(nóng)民，干部和學(xué)生WangLinhong,etal.

InvestigationontheprevalenceandinfluencingfactorstoanemiainwomenatreproductiveageChinJEpidemiol,1999,20(3),158-161.患病率年齡（y）2021/5/938凝血酶原凝血酶凝血活酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)t-PA纖溶酶原纖溶酶凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)出血的動(dòng)態(tài)平衡2021/5/939月經(jīng)過多的病理發(fā)生

——子宮局部因素PGF2血栓素/PGE2前列環(huán)素失衡：血管擴(kuò)張纖溶酶原激活物增多：纖溶亢進(jìn)起止血作用的血小板栓不穩(wěn)定2021/5/940月經(jīng)過多的處理手術(shù)藥物支持療法、對(duì)癥治療子宮切除子宮動(dòng)脈栓塞內(nèi)膜剝除釋放左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)2021/5/941月經(jīng)過多的治療藥物治療止血藥（如妥塞敏）：可減少經(jīng)量54%

左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)：閉經(jīng)90％孕激素內(nèi)膜萎縮法手術(shù)治療子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮切除術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)2021/5/942月經(jīng)過多激素治療方案選擇正在使用銅環(huán)或非激素類宮內(nèi)系統(tǒng)者需要避孕的患者合并應(yīng)用氨甲環(huán)酸改用左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng)如果出血控制不理想，建議改用其他避孕方法復(fù)方避孕藥左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng)長效孕激素3個(gè)月后復(fù)查，必要時(shí)加氨甲環(huán)酸6個(gè)月后復(fù)查，如果出血控制不理想，可再調(diào)整3個(gè)月后復(fù)查，如果出血控制不理想，可再調(diào)整OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，20082021/5/943月經(jīng)過多非激素治療方案選擇OBSTETRICS,GYNAECOLOGYANDREPRODUCTIVEMEDICINE，2008無避孕要求或不愿激素治療者氨甲環(huán)酸1g,Bid使用3個(gè)月療效好、無副作用，可繼續(xù)治療療效欠佳或有不能耐受的副作用，可換用其他藥物2021/5/944子宮內(nèi)膜去除術(shù)－適應(yīng)癥有排卵型月經(jīng)過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮＜12周，宮腔＜14cm必要條件：無生育要求；已除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生2021/5/945全子宮切除術(shù)藥物治療療效不佳或不宜用藥無生育要求年齡較大、不易隨訪病理診斷為癌前期病變或癌變者2021/5/946有排卵功血－月經(jīng)周期間出血（intermenstrualbleeding）建議先對(duì)患者進(jìn)行1~2個(gè)周期的觀察，測定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)2021/5/947經(jīng)間出血黃體功能不足黃體萎縮不全排卵期出血2021/5/948正常典型雙相基礎(chǔ)曲線3636.53737.512345678910111213141516171819202122232425262728293