美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的成人右心功能評(píng)價(jià)指南的解讀

美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的成人右心功能評(píng)價(jià)指南的解讀精確評(píng)價(jià)右心功能，對(duì)了解各種原因引起的右室容量和壓力負(fù)荷過重病人的病情和治療決策有重要意義。由于右心室是一個(gè)形態(tài)既不對(duì)稱又極不規(guī)則的結(jié)構(gòu)，具有一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的流出道，不能以簡單的幾何模型來描述，且難以獲得標(biāo)準(zhǔn)的超聲切面，因此采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定右室功能，被認(rèn)為是一項(xiàng)難度極大的工作。隨著臨床對(duì)評(píng)價(jià)右心功能的日益關(guān)注，美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)，歐洲心臟病協(xié)會(huì)和加拿大心臟病協(xié)會(huì)，又針對(duì)右心功能這個(gè)專題，頒布了新的指南，涵蓋了近年來超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能的最新發(fā)展，對(duì)指導(dǎo)我們臨床工作具有重要意義［1］。指南推薦的右心功能指標(biāo)（一）右室腔結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的判斷［2,3］1、 右心室的評(píng)價(jià)取心尖四腔心切面，如果右室心底部舒張末期橫徑〉42mm，右室中部水平橫徑〉35mm,右室心底至心尖縱徑〉86mm視為右心室擴(kuò)大（圖1）。右室擴(kuò)張?jiān)从诼缘娜萘炕驂毫ω?fù)荷過重，與右心衰竭有關(guān)。右室舒張末內(nèi)徑被認(rèn)為是評(píng)價(jià)慢性肺源性心臟病患者生存率的指標(biāo)［4］。心尖四腔心切面上右室與左室舒張末內(nèi)徑的比值是急性肺栓塞患者臨床不良事件及/或住院生存率的預(yù)測(cè)因子［5］。2、 D形左室無論右室壓力或容量負(fù)荷過重，都可使原本短軸中左室的圓周形態(tài)發(fā)生改變，因右心室的中心向左側(cè)偏移，使室間隔自右向左心室的中心移動(dòng)，室間隔變平，從而使左心室的短軸切面在收縮期呈現(xiàn)D形。在這種情況下，左室和右室的形態(tài)關(guān)系，可用左室側(cè)壁與室間隔內(nèi)徑/前后徑的比值來定量。該指標(biāo)被稱為〃偏心指數(shù)”，當(dāng)偏心指數(shù)＞1.0時(shí)，提示右室負(fù)荷過重。室間隔的形態(tài)變化取決于在心動(dòng)周期各階段右心室與左心室間的壓差。由于在大多數(shù)情況下，右室壓力負(fù)荷過重是繼發(fā)于左室充盈壓升高，對(duì)這些患者而言，室間隔形態(tài)的影響更加復(fù)雜。在單純右室容量負(fù)荷過重的患者，舒張期末室間隔偏移最為顯著（在收縮末期室間隔形態(tài)基本正常），而單純右室壓力負(fù)荷過重的患者，室間隔在收縮末期及舒張末期室間隔均向左室偏移，而收縮末期偏移最為顯著在合并肺動(dòng)脈高壓的患者，定量室間隔偏心指數(shù)及發(fā)生最大偏移的時(shí)相，可從患者對(duì)治療的臨床反應(yīng)提供相關(guān)的預(yù)后信息。分析室間隔的運(yùn)動(dòng)應(yīng)在無合并嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯的患者中進(jìn)行，尤其應(yīng)該避免那些合并左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。3、 右室壁肥厚右室壁肥厚可提示右室壓增高，通常為右室收縮壓超負(fù)荷的表現(xiàn)。右室壁增厚可見于腎透析患者及肥厚型心肌病患者。如果在右室壁劍下切面，右室游離壁厚度〉5mm，視為右室壁肥厚。為準(zhǔn)確起見，在劍下切面觀察時(shí)，聲束方向需與右室游離壁垂直，并避開右室腔內(nèi)調(diào)節(jié)束及乳頭肌。測(cè)量時(shí)需避免將心外脂肪組織計(jì)算入心肌厚度。當(dāng)臟層心包顯著增厚時(shí)，右室壁厚度的測(cè)量將相當(dāng)有難度。4、 右室心尖部室壁瘤某些疾病可弓I起右室壁變薄，如致心律失常性右室發(fā)育不全等，但目前對(duì)于右室壁變薄的超聲標(biāo)準(zhǔn)尚未明確制定。5、三尖瓣下移見于先天性三尖瓣下移的患者。超聲可明確下移累及的瓣葉及其程度。（二） 右室流出道的評(píng)價(jià)右室流出道的測(cè)量在先天性心臟病患者，以及致心律失常型右室發(fā)育不全的患者意義重大［6］。另夕卜在合并心包積液的患者中，右室流出道部分是首先出現(xiàn)舒張期塌陷的部位。指南推薦在右室流出道近端（胸骨旁長軸或大血管短軸切面主動(dòng)脈根部前壁至右室游離壁間的距離）和遠(yuǎn)端（即肺動(dòng)脈瓣環(huán)）處測(cè)量（圖2）。如果右室流出道近端內(nèi)徑〉33mm，遠(yuǎn)端內(nèi)徑〉27mm,視為右室流出道擴(kuò)大。（三） 右心房的評(píng)價(jià)包括三個(gè)內(nèi)容：心尖四腔心切面右房在心電圖收縮末期面積、縱徑和橫徑（圖3）。如果面積超過18cm2，縱徑超過53mm，橫徑超過44mm,應(yīng)視為右房擴(kuò)大。在一項(xiàng)對(duì)25例原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓者的研究發(fā)現(xiàn)，右房面積是死亡及心臟移植的預(yù)測(cè)因子［7］。房性心律失常患者，二維和三維超聲顯像均可發(fā)現(xiàn)右房擴(kuò)大，房顫射頻消融術(shù)后的患者，可發(fā)現(xiàn)右房的反向重構(gòu)［8］。（四） 右室面積變化分?jǐn)?shù)（fractionalareachange,FAC）和容積的評(píng)價(jià)右室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）為心尖四腔心切面右室舒張末期與收縮末期面積之差與舒張末期面積的比值（圖4）,是評(píng)價(jià)右心室收縮功能的指標(biāo)之一。測(cè)值＜35%視為右室收縮功能不全。測(cè)量FAC時(shí)，需描繪右心室在舒張末期和收縮末期的內(nèi)膜輪廓，自三尖瓣環(huán)側(cè)壁開始，沿右室游離壁至心尖部，再回到三尖瓣環(huán)室間隔面。該值與核磁共振測(cè)量的右室EF值相關(guān)性良好。同時(shí)被認(rèn)為是肺栓塞患者，心力衰竭、猝死，腦血管意外及/或死亡的獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子［9-11］。（五） 右室心肌功能指數(shù)（RIMP），又稱Tei指數(shù)的評(píng)價(jià)可分別用組織多普勒和脈沖多普勒測(cè)定等容收縮時(shí)間（IVCT）,等容舒張時(shí)間（IVRT）和射血時(shí)間（ET滸價(jià)右室收縮功能。RIMP=［三尖瓣關(guān)閉時(shí)間（TCO）-射血時(shí)間（ET）］/ET。脈沖多普勒RIMP>0.40，組織多普勒RIMP>0.55提示右室收縮功能不全。RIMP在肺動(dòng)脈高壓的患者具有評(píng)價(jià)預(yù)后的價(jià)值，并且可以隨臨床癥狀的改變而變化［12,13］。RIMP還可用于右室心肌梗塞、右室肥厚型心肌病和先天性心臟病的研究［14-19］。在右房壓增高的患者，隨著IVRT的縮短，RIMP可能會(huì)低估右心功能。（六） 三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）的評(píng)價(jià)TAPSE<16mm提示右室收縮功能不全（圖5）。Kaul等對(duì)TAPSE作了初步驗(yàn)證，TAPSE與核素心血管顯像測(cè)定的右室射血分?jǐn)?shù)高度相關(guān)（r=0.92），而且觀察者間的變異極?。?1,21,22］。（七） 右室節(jié)段功能的評(píng)價(jià)及其與冠狀動(dòng)脈血供的關(guān)系右心室主要由右冠狀動(dòng)脈銳緣支供血。判斷右室壁的節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，可以定位右冠狀動(dòng)脈的分支病變。在右冠狀動(dòng)脈后降支阻塞的患者，在右室流入道切面，可顯示右室下壁節(jié)段活動(dòng)異常。室間隔后1/3可由右冠狀動(dòng)脈后降支發(fā)出的穿隔支供血。在肥厚型心肌病行室間隔酒精消融的患者要特別注意右室心尖部的調(diào)節(jié)束由左前降支第一穿隔支供血。在30%的心臟，圓錐動(dòng)脈從冠脈有一個(gè)獨(dú)立的開口支配漏斗部右室壁。該動(dòng)脈也可以作為左前降支的側(cè)支而存在。在不到10%的心臟，左回旋支的后側(cè)分支支配右室游離壁的后壁。另外，左前降支也可以支配右室心尖的一部分，從而在左前降支阻塞時(shí)，該節(jié)段出現(xiàn)活動(dòng)異常。必須指出，一些非缺血性疾病也可能影響到右心室的室壁運(yùn)動(dòng)。（八） 多普勒組織成像S'波速度評(píng)價(jià)右室節(jié)段功能如果將多普勒組織成像的取樣容積置于右室壁各節(jié)段，就可以根據(jù)血流頻譜中S波的幅度定量其流速，評(píng)價(jià)右室節(jié)段功能°S'波血流速度＜10cm/s提示右室收縮功能不全。瑞典TUGPHS試驗(yàn)評(píng)價(jià)了235例20至90歲正常人的右室節(jié)段功能。在右室游離壁基底段S’波血流速度為15cm/s，而中段和心尖段的較低［22］。43項(xiàng)研究對(duì)2,000例正常人的調(diào)查結(jié)果顯示，S’波血流速度的下限應(yīng)在10cm/s。（九） 從下腔靜脈和肝靜脈估測(cè)右房壓右房壓可通過測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑及吸氣相塌陷來估測(cè)。指南建議在右側(cè)肋下切面，第一肝靜脈與下腔靜脈連接的右側(cè)，距右房0.5-3cm處，測(cè)定呼氣時(shí)下腔靜脈內(nèi)徑。如果內(nèi)徑＜21mm,吸氣時(shí)下腔靜脈塌陷〉50%,表示右房壓為3mmHg;如果內(nèi)徑〉21mm,下腔靜脈塌陷＜50%,表示右房壓為15mmHg;如果內(nèi)徑〉21mm,下腔靜脈塌陷〉50%,或者內(nèi)徑＜21mm，下腔靜脈塌陷＜50%,表示右房壓為8mmHg。右房壓力增加時(shí)可傳導(dǎo)至下腔靜脈，使其擴(kuò)張，吸氣相塌陷減少。結(jié)合該兩項(xiàng)指標(biāo)可較好的評(píng)估右房壓力。測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑時(shí)應(yīng)取右側(cè)肋下切面，觀察下腔靜脈長軸。為準(zhǔn)確測(cè)量下腔靜脈塌陷，需在深吸氣及平靜呼吸時(shí)測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑，并需保持測(cè)量時(shí)下腔靜脈始終在該平面內(nèi)。有時(shí)需觀察下腔靜脈短軸切面以保證長軸切面與其垂直［23］。（十）右室舒張功能的評(píng)價(jià)三尖瓣E/A比值＜0.8提示右室弛張功能不全。三尖瓣E/A比值在0.8至2.1伴E/E’比值＞6肝靜脈舒張期血流占優(yōu)勢(shì)，提示右室舒張功能重度受損（假性正常化）。三尖瓣E/A比值＞2.1伴減速時(shí)間＜120ms提示右室限制性充盈。三尖瓣E/E’比值和右房容積與血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相關(guān)。在重癥監(jiān)護(hù)病房的非心臟手術(shù)患者，E/E’比值＞4預(yù)測(cè)右房壓Z10mmHg具有高度的敏感性和特異性。在慢性心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓的患者，右室舒張功能不全伴心功能級(jí)別減退是預(yù)測(cè)患者死亡率的獨(dú)立的預(yù)測(cè)值［24］。（十一）肺動(dòng)脈壓的評(píng)價(jià)通過測(cè)量三尖瓣反流速度可得到肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）；而肺動(dòng)脈舒張壓（PADP），可由舒張末期肺動(dòng)脈瓣反流速度得到。肺動(dòng)脈平均壓（PAMP）的測(cè)定方法有三種：分別可從肺動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈血流頻譜加速時(shí)間（accelerationtime,AT）或1/3肺動(dòng)脈收縮壓及2/3舒張壓計(jì)算得出。1、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）從三尖瓣反流峰值速度，通過簡化的伯努利方程式計(jì)算和右房壓估計(jì)，可估測(cè)右室收縮壓（RVSP）:RVSP=4（V）2+右房壓。其中V代表三尖瓣反流峰值流速（單位m/s），右房壓可通過下腔靜脈內(nèi)徑及吸氣時(shí)變化估測(cè)（如前文所述）。假如右室流出道無明顯梗阻和肺動(dòng)脈瓣無明顯狹窄，RVSP可看似PASP。假如RVSP升高，需先排除右室流出道及肺動(dòng)脈瓣水平梗阻，尤其在合并先天性心臟病或肺動(dòng)脈瓣手術(shù)后的患者。由于簡化的伯努利公式省略了慣性部分，有可能低估右室和右房間的壓差。另外由于速度的測(cè)量有角度依賴性，推薦自不同透聲窗觀察三尖瓣反流信號(hào)，從而得到較為準(zhǔn)確的峰值流速。靜息狀態(tài)下，三尖瓣反流峰值流速《2.8至2.9m/s，峰值收縮壓為35或36mmHg（假設(shè)右房壓為3-5mmHg）。該指標(biāo)隨年齡增長，體表面積的增加而增長。最近的美國心臟學(xué)院基金會(huì)（AmericanCollegeofCardiologyFoundation,ACCF）及美國心臟病協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation,AHA）的肺動(dòng)脈高壓專家共識(shí)，推薦對(duì)于合并氣急的患者，如RVSP>40mmHg，則需要進(jìn)一步檢查。一些先天性心臟病專家，將SPAP高于體循環(huán)壓的2/3，視為重度肺動(dòng)脈高壓。自1984年提出本方法以來，已被多項(xiàng)研究證實(shí)，通過測(cè)定峰值右室-右房壓差加上右房壓計(jì)算SPAP為一種可靠的方法。但也有研究質(zhì)疑該公式的準(zhǔn)確性，尤其在肺動(dòng)脈壓較高的患者。當(dāng)嚴(yán)重三尖瓣反流時(shí)，多普勒測(cè)得的反流的輪廓可能被過早截?cái)?，這是因?yàn)橛沂液陀曳块g的壓力過早達(dá)到平衡，此時(shí)簡化的伯努利方程可能會(huì)低估右室-右房壓力階差。2、肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）PADP可自肺動(dòng)脈舒張末期反流速度，通過簡化伯努利公式計(jì)算：PADP=4*（舒張末期肺動(dòng)脈反流速度）2+右房壓。3、肺動(dòng)脈平均壓（PAMP）有創(chuàng)性方法測(cè)量的PAMP正常值為25mmHg。一旦得知肺動(dòng)脈收縮壓和舒張壓，肺動(dòng)脈平均壓可通過公式計(jì)算： PAMP=1/3（PASP）+2/3（PADP）。PAMP也可通過脈沖多普勒測(cè)定肺動(dòng)脈血流頻譜的加速時(shí)間（AT）得出，PAMP=79-（0.45*AT）。在AT<120ms的患者中，該公式校正為90-（0.62*AT）。PAMP也可通過舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈瓣反流壓差加右房壓計(jì)算：PAMP=4*（舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈瓣反流速度）2+右房壓。4、負(fù)荷狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓的評(píng)價(jià)在正常人中，運(yùn)動(dòng)可增加每搏量，并使肺血管阻力降低。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，正常值為PASP<43mmHg[25]。在運(yùn)動(dòng)員或年齡大于55歲的成年人，運(yùn)動(dòng)時(shí)PASP可高達(dá)55-60mmHg。運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈壓力升高在某些臨床情況下相當(dāng)重要，如心瓣膜病，心力衰竭，及肺動(dòng)脈高壓。從病理生理學(xué)角度，根據(jù)公式F=AP/R,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的肺動(dòng)脈壓力異常升高，可源于心輸出量過高（如運(yùn)動(dòng)員），或血流量異常升高，但因肺血管床容量有限導(dǎo)致血管阻力增高（例如慢性阻塞性肺病或先天性心臟?。?。在這種情況下，壓力階差（通過三尖瓣反流測(cè)得）與血流（通過右室流出道血流速度-時(shí)間積分測(cè)算）可能有助于鑒別升高的肺動(dòng)脈壓是源于血流量增加或是阻力增加。指南提及但不推薦的右心功能指標(biāo)包括：（一）二維超聲顯像評(píng)價(jià)右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）°（二）三維超聲測(cè)量右室容積。（三）等容收縮期心肌加速度（IVA）評(píng)價(jià)右心功能。（四）右室dP/dt評(píng)價(jià)右心功能。（五）右室壁節(jié)段應(yīng)變和應(yīng)變率評(píng)價(jià)右心功能。（六）肺血管阻力［26］。評(píng)價(jià)右心功能的臨床和預(yù)后意義因?yàn)榉窝鼙诘捻槕?yīng)性比動(dòng)脈相對(duì)較好，所以肺血管的阻力較低。當(dāng)肺血管阻力突然升高，如肺栓塞，右室可在肺動(dòng)脈壓升高之前增大，最后導(dǎo)致右室肥厚。右室擴(kuò)大是肺血管阻力升高的第一個(gè)標(biāo)志。當(dāng)右室肥厚克服了升高的肺血管阻力，右室可能縮小，右室游離壁會(huì)隨著右室壓的升高而增厚。在急性肺栓塞的患者，右室內(nèi)徑和容積開始增大，右室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)常伴有一個(gè)具有特征性的表現(xiàn)：右室游離壁中部相對(duì)于右室心尖和心底段呈現(xiàn)矛盾活動(dòng)。這些表現(xiàn)具有重要的預(yù)后意義，并可隨肺血管血液動(dòng)力學(xué)的改善而完全逆轉(zhuǎn)。在慢性肺血管病變或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的患者（包括慢性阻塞性肺病，肺氣腫，或其它形式的肺實(shí)質(zhì)病變），一開始右室壁傾向于肥厚而右室容積正常，隨后出現(xiàn)嚴(yán)重和進(jìn)行性的右室擴(kuò)大。右室大小和功能也受到左室實(shí)質(zhì)性病變的不利影響。繼發(fā)于心肌梗塞的左室功能不全都存在右室擴(kuò)大和功能不全的危險(xiǎn)。來