腸造口的護(hù)理常規(guī)

腸造口的護(hù)理常規(guī)一、 目的為規(guī)范診療護(hù)理操作及疾病護(hù)理常規(guī)，切實(shí)提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全。二、 范圍全科護(hù)理人員三、 定義因治療需要，手術(shù)時(shí)將患者一段腸管拉出腹腔，并將開(kāi)口縫合于腹壁以排泄糞便或尿液的手術(shù)方式，稱之為腸造口術(shù)（enterostomy）。腸造口術(shù)是外科最常實(shí)施的手術(shù)之一，是挽救生命、延續(xù)生命和改善生活質(zhì)量的重要手段。腸造口護(hù)理的對(duì)象是行腸造口術(shù)的患者，也就是有人工肛門(mén)以及有人工膀胱的患者。四、 內(nèi)容（一） 護(hù)理目標(biāo)幫助腸造口患者本人能夠切實(shí)把握造口的狀況，早期發(fā)現(xiàn)異常，恰當(dāng)?shù)厥褂煤凸芾碓炜诖?，預(yù)防造口周?chē)つw炎定等。（二） 護(hù)理重點(diǎn)步驟1、 評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度、心理狀態(tài)、家庭支持程度、經(jīng)濟(jì)狀況。2、 確認(rèn)患者或家屬對(duì)造口護(hù)理方法和知識(shí)的掌握。3、 監(jiān)測(cè)和評(píng)估造口類型，造口及其周?chē)M織情況，觀察腸道功能康復(fù)及尿路排泄功能，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥：（1）觀察造口部位的顏色、大小、是否水腫、有無(wú)出血，早期發(fā)現(xiàn)異常。（2） 觀察造口周?chē)p線，縫合線有無(wú)脫落、有無(wú)出血或化膿，早期發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜分離并發(fā)癥、感染。（3） 觀察造口周?chē)つw有無(wú)瘙癢、疼痛、發(fā)紅、糜爛、變色，早期發(fā)現(xiàn)造口周?chē)ぱ浊闆r。（4） 觀察造口袋的使用情況，造口底盤(pán)的溶解狀況，有無(wú)滲漏，確認(rèn)造口袋的安全性，把握更換的頻率。（5） 觀察造口袋里的排泄物，檢查有無(wú)黏液、血液，有無(wú)排氣、排便；檢查排液量及其性狀，掌握腸道功能的恢復(fù)或尿路排泄功能的情況。以患者能夠理解的方式做好病情及治療的解釋和說(shuō)明。配合自我護(hù)理的進(jìn)程，就患者自身必須做的事項(xiàng)進(jìn)行具體說(shuō)明。準(zhǔn)備私密和光線充足的環(huán)境。調(diào)節(jié)室溫，避免患者受涼。準(zhǔn)備物品。1只一件式開(kāi)口造口袋或1套兩件式造口袋（底盤(pán)和造口袋X便袋夾（必要時(shí)）、剪刀、造口量度表或刻度尺、清水或溫水（約200mL）、擦手紙、2只彎盤(pán)或垃圾袋、墊單（必要時(shí)）。指導(dǎo)或協(xié)助患者取適當(dāng)體位，更換造口袋時(shí)患者取半坐臥位或坐位；由護(hù)士更換時(shí)，患者可取仰臥位；一般飯后2?3h內(nèi)不更換造口袋。正確更換造口袋：（1） 暴露腸造口部位，腸造口側(cè)鋪墊單（必要時(shí)）。因腸蠕動(dòng)活躍，更換時(shí)很可能出現(xiàn)排便；而泌尿造口隨時(shí)可能排出尿液（2） 分離兩件式造口袋，撕除兩件式造口底盤(pán)或一件式造口袋。并棄置污物袋中（兩件式的造口袋可清洗干凈重復(fù)使用）。造口底盤(pán)難以撕下時(shí)，可使用剝離劑。剝離劑內(nèi)的乙醇具有刺激性，皮膚過(guò)敏者不宜使用。（3）清洗。清洗造口及造口周?chē)つw遵循由外到內(nèi)、環(huán)狀抹洗原則。清洗時(shí)使用柔軟的草紙或抹布；傷口愈合后可以淋浴。（4） 抹干造口周?chē)つw，順序應(yīng)從外到內(nèi)。（5） 指導(dǎo)選擇合適的造口袋，評(píng)估之前選用的造口袋是否合適。術(shù)后早期宜選擇透明造口袋；回腸造口早期排泄物稀且量多，可以選擇尿路造口袋；結(jié)腸造口宜選用開(kāi)口袋；尿路造口必須選擇防逆流裝置的尿路造口袋；回腸和結(jié)腸造口術(shù)后早期不宣選擇帶碳片的造口袋，以免妨礙對(duì)腸道功能恢復(fù)的評(píng)估。（6） 測(cè)量造口的大小。使用造口量度表或刻度尺測(cè)量造口，因?yàn)樵炜谠谛g(shù)后易發(fā)生水腫等癥狀，造口大小會(huì)發(fā)生變化，將測(cè)量結(jié)果描畫(huà)在新的造口底盤(pán)上。（7） 裁剪造造口底盤(pán)開(kāi)口的大小。按標(biāo)好的記號(hào)將造口底盤(pán)裁剪成造口的的大小，剪裁的開(kāi)口與造口黏膜之間保持適當(dāng)空隙（1-2mm）。若與造口大小完全相同，易損傷造口膜，若開(kāi)口過(guò)大，排泄物會(huì)附著在造口邊緣皮膚上。（8） 粘貼造口底盤(pán)/一件式造口袋、安裝兩件式造口袋。造口袋的粘貼方向一般是術(shù)后患者處于臥床狀態(tài)時(shí)，可將造口袋的開(kāi)口擺向?yàn)樾毕蛳禄驒M向放置；采取坐位或者行走時(shí)，則將造口袋開(kāi)口朝下垂直放置。（9） 夾閉/關(guān)閉造口袋開(kāi)口，清理用物。記錄。記錄患者及家屬換袋的參與情況、造口大小、形狀、是否存在并發(fā)癥及處理方法等。指導(dǎo)患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細(xì)操作步驟和注意事項(xiàng)。向患者講解造口袋和造口附屬產(chǎn)品的種類及特性，引導(dǎo)患者選擇和正確使用合適的造口袋及造口附屬產(chǎn)品。12.告知患者及家屬造口及其周?chē)つw并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法。13.指導(dǎo)患者合理膳食，告知日常生活注意事項(xiàng)。護(hù)理結(jié)局患者及家屬對(duì)護(hù)士及造口治療師的宣教和指導(dǎo)滿意?；颊呒凹覍倌苷莆赵炜诖母鼡Q方法步驟；了解日常生活的注意事項(xiàng)。造口及造口周?chē)l(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。相關(guān)鏈接評(píng)估患者術(shù)后腸功能的恢復(fù)情況。腸造口手術(shù)后觀察腸道功能恢復(fù)的最主要的指標(biāo)是造口有氣體排出，即表示腸蠕動(dòng)開(kāi)始恢復(fù)。所以手術(shù)后初期不能使用有碳片的造口袋，避免妨礙觀察。同時(shí)注意觀察造口的排泄情況。常見(jiàn)各種造口術(shù)后早期排氣、排便情況?；啬c造口患者健康教育計(jì)劃所包含的關(guān)鍵內(nèi)容：造口類型和功能。自我護(hù)理過(guò)程。造口袋的清空和更換。造口周?chē)つw的護(hù)理。飲食習(xí)慣和液體攝入的改變，在常規(guī)基礎(chǔ)上增加液體的攝入，防止食物梗阻的措施，控制氣體的措施?？刂瞥粑兜拇胧?。識(shí)別和處理食物梗阻。預(yù)防和處理水電解質(zhì)失衡。藥物服用的指引。日常生活指導(dǎo)。洗澡、穿衣、工作、旅行，運(yùn)動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等橫結(jié)腸造口患者健康教育計(jì)劃所包含的關(guān)鍵內(nèi)容：造口類型和功能。自我護(hù)理過(guò)程。造口袋的清空和更換。造口周?chē)つw的護(hù)理。飲食習(xí)慣和液體攝入的改變，控制氣體的指施?？刂瞥粑兜拇胧?。預(yù)防和處理腹瀉。日常生活指導(dǎo)。洗澡、穿衣、工作、旅行，運(yùn)動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口患者健康教育計(jì)劃所包含的關(guān)鍵內(nèi)容：造口類型和功能。自我護(hù)理過(guò)程。造口袋的清空和更換。造口周?chē)つw的護(hù)理。飲食習(xí)慣和液體攝入的改變，液體和纖維素防止便秘，控制氣體的措施?？刂瞥粑兜拇胧ｎA(yù)防和處理腹瀉。告知患者需要常規(guī)灌洗的關(guān)鍵措施，灌洗過(guò)程和探測(cè)的指導(dǎo)。日常生活指導(dǎo)。洗澡、穿衣、工作、旅行，運(yùn)動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等泌尿造口(回腸導(dǎo)管術(shù))患者健康教育計(jì)劃所包含的關(guān)鍵內(nèi)容：造口類型和功能。自我護(hù)理過(guò)程。造口袋的清空和更換，夜晚床邊尿袋的使用。（3） 造口周?chē)つw的護(hù)理。（4） 飲食習(xí)慣和液體攝人的改變，充足的液體攝入和避免食入增加