安全生產(chǎn)事故案例分析

安全生產(chǎn)事故案例分析

2021/5/91事故定義、基本特性事故：指人們?cè)谶M(jìn)行有目的的活動(dòng)過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動(dòng)發(fā)生暫時(shí)性或永久性中止，造成人員傷亡或（和）財(cái)產(chǎn)損失的意外事件。簡(jiǎn)單來(lái)說即凡是引起人身傷害、導(dǎo)致生產(chǎn)中斷或國(guó)家財(cái)產(chǎn)損失的所有事件統(tǒng)稱為事故。事故特性：因果性偶然性與必然性潛伏性2021/5/92第一章安全生產(chǎn)事故預(yù)防的基本知識(shí)檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)生產(chǎn)領(lǐng)域中危害因素類別和辨識(shí)方法的掌握程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故預(yù)案的制定、預(yù)案的演練以及國(guó)家和部門的有關(guān)規(guī)定的掌握程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)安全生產(chǎn)的事故預(yù)防方法及技術(shù)措施基本知識(shí)的掌握程度。

2021/5/93危險(xiǎn)、危害、事故隱患危害：可能造成人員傷害、職業(yè)病、財(cái)產(chǎn)損失、作業(yè)環(huán)境破壞的根源或狀態(tài)。危險(xiǎn)：特定危險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性與后果的結(jié)合。危險(xiǎn)、危害因素：能對(duì)人造成傷亡或影響人的身體健康甚至導(dǎo)致疾病，對(duì)物造成突發(fā)性損壞或慢性損壞的因素。危險(xiǎn)因素（強(qiáng)調(diào)突發(fā)性和瞬間作用）危害因素（強(qiáng)調(diào)在一定時(shí)間范圍內(nèi)的積累作用）事故隱患：泛指現(xiàn)存系統(tǒng)中可導(dǎo)致事故發(fā)生的物的危險(xiǎn)狀態(tài)以及人的不安全行為和管理上的缺陷。2021/5/94危險(xiǎn)、危害因素的產(chǎn)生能量、為害物質(zhì)的存在是危險(xiǎn)、危害因素產(chǎn)生的根源，是生產(chǎn)過程中客觀存在的，也是不能完全消除的（能量、為害物質(zhì)）。失控（故障——生產(chǎn)、控制、安全裝置、輔助設(shè)施等；人員失誤；管理缺陷；客觀因素）2021/5/95危險(xiǎn)、危害因素的類別《生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和危害因素分類與代碼》——GB/T13816-1992(物理性危險(xiǎn)、危害因素；化學(xué)性危險(xiǎn)、危害因素；生物性危險(xiǎn)、危害因素；心理、生理性危險(xiǎn)、危害因素；行為性危險(xiǎn)、危害因素；其他危險(xiǎn)、危害因素)參照GB6441-86《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》[16類，(1)物體打擊(指落物、滾石、錘擊、碎裂崩塊砸傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊);(2)車輛傷害(指包括擠、壓、撞、傾覆等);(3)機(jī)械傷害(包括絞、輾、碰、割、戳等)等：(4)起重傷害(指起重設(shè)備有缺陷或操作過程中所引起的傷害);(5)觸電(包括電擊);(6)淹溺;(7)灼燙(包括化學(xué)灼傷);(8)火災(zāi);(9)高處墜落(包括從架子上、屋頂上以及平地墜入坑內(nèi)等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌);(11)放炮;(12)火藥爆炸(指生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏過程中發(fā)生的爆炸);(13)化學(xué)性爆炸(14)物理性爆炸;(15)中毒和窒息;(16)其他傷害(冒頂片幫、透水、扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等)]

2021/5/96危害因素的辨識(shí)主要內(nèi)容廠址廠區(qū)平面布局（總圖、運(yùn)輸線路及碼頭）建（構(gòu)）筑物生產(chǎn)工藝過程生產(chǎn)設(shè)備、裝置粉塵、毒物、噪聲、振動(dòng)、輻射、高溫、低溫等工時(shí)制度、女職工勞動(dòng)保護(hù)、體力勞動(dòng)強(qiáng)度管理設(shè)施、事故應(yīng)急搶救設(shè)施和輔助生產(chǎn)、生活衛(wèi)生設(shè)施2021/5/97危害因素的辨識(shí)和分析方法直觀經(jīng)驗(yàn)法（1、對(duì)照、經(jīng)驗(yàn)法；2、類比方法）系統(tǒng)安全分析方法（事件樹、事故樹）規(guī)范反饋法－法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照分析案例分析法－根據(jù)發(fā)生事故案例系統(tǒng)分類法－按物理、化學(xué)特性；危害程序、形式進(jìn)行系統(tǒng)分析2021/5/98危險(xiǎn)因素辨識(shí)主要資料化學(xué)物質(zhì)資料－ＭＳＤＳ、毒性資料、允許暴露濃度、物化性質(zhì)工藝設(shè)計(jì)技術(shù)資料－工藝流程圖、化學(xué)反應(yīng)、最大儲(chǔ)存量、參數(shù)安全操作規(guī)程機(jī)械設(shè)備資料2021/5/99事故預(yù)防對(duì)策的基本要求和原則基本要求（預(yù)防——包括生產(chǎn)過程中及裝置失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)危害因素、排除、處理和降低、發(fā)生意外事故時(shí)的人員自救條件）預(yù)防對(duì)策原則（1事故預(yù)防對(duì)策與經(jīng)濟(jì)效益矛盾，優(yōu)先考慮事故預(yù)防對(duì)策；2事故預(yù)防對(duì)策等級(jí)順序——消除、預(yù)防、減弱、隔離、連鎖、警告）針對(duì)性、可操作性、經(jīng)濟(jì)合理性2021/5/910控制危險(xiǎn)、危害因素的對(duì)策措施改進(jìn)生產(chǎn)工藝過程，實(shí)現(xiàn)機(jī)械化、自動(dòng)化生產(chǎn)設(shè)置安全裝置機(jī)械強(qiáng)度試驗(yàn)電氣安全對(duì)策機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和計(jì)劃?rùn)z修工作地點(diǎn)的布置與整潔個(gè)人防護(hù)用品2021/5/911應(yīng)急預(yù)案的級(jí)別Ⅰ（企業(yè)）Ⅱ（縣、市/社區(qū)級(jí)）Ⅲ（地區(qū)/市級(jí)）Ⅳ（省級(jí)）Ⅴ（區(qū)域級(jí)）Ⅵ（國(guó)家級(jí)）2021/5/912應(yīng)急預(yù)案的類型（１）應(yīng)急行動(dòng)指南或檢查表應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案互助應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急管理預(yù)案（4邏輯步驟——預(yù)防、預(yù)備、響應(yīng)、恢復(fù)）2021/5/913應(yīng)急預(yù)案的類型（２）特定應(yīng)急預(yù)案行動(dòng)應(yīng)急預(yù)案綜合應(yīng)急預(yù)案2021/5/914應(yīng)急預(yù)案的基本要素組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)危害辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)通告程序和報(bào)警系統(tǒng)應(yīng)急設(shè)備與設(shè)施能力與資源保護(hù)措施程序信息發(fā)布與公眾教育事故后的恢復(fù)程序培訓(xùn)與演練應(yīng)急預(yù)案的維護(hù)2021/5/915應(yīng)急預(yù)案運(yùn)作５中心指揮協(xié)調(diào)中心現(xiàn)場(chǎng)處理中心（事故初始評(píng)估、危險(xiǎn)物質(zhì)的現(xiàn)場(chǎng)探察、事故控制區(qū)域的建立、實(shí)施應(yīng)急行動(dòng)、事故現(xiàn)場(chǎng)的凈化和恢復(fù)）支持保障中心媒體中心信息管理中心2021/5/916應(yīng)急預(yù)案的文件體系一級(jí)文件——總預(yù)案二級(jí)文件——程序５Ｗ１Ｈ三級(jí)文件——說明書四級(jí)文件——對(duì)應(yīng)急行動(dòng)的記錄2021/5/917應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的原則：加強(qiáng)重點(diǎn)、突出重點(diǎn)、逐步提高應(yīng)急培訓(xùn)與演習(xí)任務(wù)：鍛煉和提高隊(duì)伍在突發(fā)事故情況下的快速搶險(xiǎn)堵源、及時(shí)營(yíng)救傷員、正確指導(dǎo)和幫助群眾防護(hù)和撤離、有效消除危害后果、開展現(xiàn)場(chǎng)急救和傷員轉(zhuǎn)送等應(yīng)急救援技能和應(yīng)急反應(yīng)綜合素質(zhì)，有效降低事故危害，減少事故損失。應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)的范圍：政府主管部門的培訓(xùn)；社區(qū)居民培訓(xùn)；企業(yè)全員培訓(xùn)；專業(yè)應(yīng)急救援隊(duì)伍培訓(xùn)營(yíng)救培訓(xùn)內(nèi)容：報(bào)警、疏散、火災(zāi)應(yīng)急培訓(xùn)、不同水平應(yīng)急者培訓(xùn)（初級(jí)意識(shí)水平、初級(jí)操作水平、危險(xiǎn)物質(zhì)專業(yè)水平、危險(xiǎn)物質(zhì)專家水平、事故指揮者水平）訓(xùn)練和演習(xí)類型：基礎(chǔ)訓(xùn)練、專業(yè)訓(xùn)練、戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練、自選課目訓(xùn)練2021/5/918危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案名詞解釋（１）危險(xiǎn)化學(xué)品：1、是指物質(zhì)本身具有某種危險(xiǎn)特性，當(dāng)受到摩擦、裝機(jī)、震動(dòng)、接觸熱源或火源、日光暴曬、遇水受潮、與性能相抵觸物品等外界條件的作用，會(huì)導(dǎo)致燃燒、爆炸、中毒、灼傷及污染環(huán)境事故發(fā)生的化學(xué)品。2、指屬于爆炸品、壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、氧化劑和有機(jī)過氧化物、毒害品和感染性物品、腐蝕品的化學(xué)品。危險(xiǎn)化學(xué)品事故：有一種或數(shù)種化學(xué)品或其能量以外釋放造成的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失或環(huán)境污染事故。應(yīng)急救援：事故發(fā)生時(shí)，采取的消除、減少事故危害和防止事故惡化，最大限度降低事故損失的措施。重大危險(xiǎn)源：長(zhǎng)期或臨時(shí)生產(chǎn)、搬運(yùn)、使用或者儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品，且危險(xiǎn)物品的數(shù)量等于或超過臨界量的單元。2021/5/919危險(xiǎn)目標(biāo)：因危險(xiǎn)性質(zhì)、數(shù)量可能引起事故的危險(xiǎn)化學(xué)品所在場(chǎng)所或設(shè)施預(yù)案：根據(jù)預(yù)測(cè)危險(xiǎn)源、危險(xiǎn)目標(biāo)可能發(fā)生事故的類別、危害程度，而制定的事故應(yīng)急救援方案。分類：只對(duì)因危險(xiǎn)化學(xué)品種類不同或同一種危險(xiǎn)化學(xué)品引起事故的方式不同發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品事故而劃分的類別。分級(jí)：對(duì)同一類別危險(xiǎn)化學(xué)品事故危害程度劃分的級(jí)別。危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案名詞解釋（２）2021/5/920應(yīng)急救援編制內(nèi)容基本情況危險(xiǎn)目標(biāo)極其危險(xiǎn)特性、對(duì)周圍的影響危險(xiǎn)目標(biāo)周圍可利用的安全、消防、個(gè)體防護(hù)的設(shè)備、器材及其分布應(yīng)急救援組織機(jī)構(gòu)、組成人員和職責(zé)劃分報(bào)警、通訊聯(lián)絡(luò)方式事故發(fā)生后應(yīng)采取的處理措施人員緊急疏散、撤離危險(xiǎn)區(qū)的隔離檢測(cè)、搶險(xiǎn)、救援及控制措施受傷人員現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)、救治與醫(yī)院救治現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)與現(xiàn)場(chǎng)清洗消毒應(yīng)急救援保障預(yù)案分級(jí)響應(yīng)條件事故應(yīng)急救援終止程序應(yīng)急培訓(xùn)計(jì)劃演練計(jì)劃附件2021/5/921應(yīng)急預(yù)案編制步驟編制準(zhǔn)備（成立預(yù)案編制小組、制定編制計(jì)劃、收集資料、初始評(píng)估、危險(xiǎn)辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、能力與資源評(píng)估）編寫預(yù)案審定、實(shí)施適時(shí)修訂預(yù)案2021/5/922編寫格式封面（標(biāo)題、單位名稱、預(yù)案編號(hào)、實(shí)施日期、簽發(fā)人［簽字］、公章）目錄引言、概況術(shù)語(yǔ)、符號(hào)和代號(hào)預(yù)案內(nèi)容附錄附加說明2021/5/923應(yīng)急預(yù)案編寫基本要求使用Ａ４白色膠版紙（７０ｇ以上）正文采用仿宋４號(hào)字打印文本2021/5/924第二章安全生產(chǎn)事故調(diào)查的執(zhí)法程序基本要求：檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故調(diào)查的原則、程序，事故報(bào)告等有關(guān)規(guī)定的熟悉程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故調(diào)查的組織和技術(shù)手段的掌握程度。第一節(jié)

事故統(tǒng)計(jì)與分類的基本知識(shí)一、了解傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定；二、掌握傷亡事故的分類。第二節(jié)

事故調(diào)查的原則與程序一、熟悉國(guó)家和部門有關(guān)事故調(diào)查的原則與程序；二、事故調(diào)查組的人員構(gòu)成、工作程序、任務(wù)、責(zé)任和權(quán)利。第三節(jié)

事故調(diào)查的組織一、熟悉國(guó)家對(duì)事故調(diào)查組的組成的有關(guān)規(guī)定；

二、掌握事故調(diào)查常用技術(shù)和方法。2021/5/925傷亡事故統(tǒng)計(jì)《傷亡事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度》[2003]傷亡事故統(tǒng)計(jì)范圍：中華人民共和國(guó)鄰域內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的單位統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：企業(yè)的基本情況；各類事故發(fā)生起數(shù)；傷亡人數(shù)、傷亡程度、事故類別、事故原因、直接經(jīng)濟(jì)損失。2021/5/926報(bào)表種類、填報(bào)單位基層表A1《傷亡事故報(bào)表》、A2《傷亡事故傷亡人員報(bào)表》——發(fā)生傷亡事故的企業(yè)、A3《從業(yè)人員、人口及國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值》——各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、A4《煤礦從業(yè)人員、產(chǎn)量及國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值》——各級(jí)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)B1-B6《傷亡事故情況》——各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)C1-C3《煤礦傷亡事故情況》——各級(jí)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)D1《消防火災(zāi)事故》——公安部消防局D2《道路交通事故》——公安部道路交通管理局D3《水上交通事故》——交通部海事局D4《鐵路運(yùn)輸事故》——鐵道部安監(jiān)司D5《民航飛行事故》——民航總局安全辦公室D6《農(nóng)業(yè)機(jī)械事故》——農(nóng)業(yè)部農(nóng)機(jī)監(jiān)理總站D7《漁業(yè)事故》——農(nóng)業(yè)部漁政指揮中心地區(qū)E1《綜合報(bào)表》、行業(yè)E2《綜合報(bào)表》——各級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門2021/5/927報(bào)表的報(bào)送程序及時(shí)間傷亡事故統(tǒng)計(jì)實(shí)行地區(qū)考核為主的制度遵守《統(tǒng)計(jì)法》省級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，每月10日前報(bào)送上月事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表（B1-B6表）省級(jí)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)及未設(shè)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的?。ㄊ小^(qū)）安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，每月10日前報(bào)送上月事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表相關(guān)行業(yè)傷亡事故統(tǒng)計(jì)部門每月15前報(bào)送上月事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表D1-D72021/5/928傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/6721-1987）經(jīng)濟(jì)損失5個(gè)方面：用于傷亡者的費(fèi)用；物資損失；生產(chǎn)成果的減少；因勞動(dòng)時(shí)間的喪失而引起勞動(dòng)價(jià)值的損失；因事故引起的其他損失。直接經(jīng)濟(jì)損失-因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值間接經(jīng)濟(jì)損失-因事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少、資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價(jià)值2021/5/929經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)范圍直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍：1人身傷亡后所支出的費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用含護(hù)理費(fèi)用、喪葬及撫恤費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資）；2善后處理費(fèi)用（處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用）；3財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值（固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值）間接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍：1停產(chǎn)、減少損失價(jià)值，2工作損失價(jià)值，3資源損失價(jià)值，4處理環(huán)境污染的費(fèi)用，5補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用，6其他損失費(fèi)用2021/5/930傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算方法１傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失:E=Ed+Ei

２工作損失價(jià)值計(jì)算公式:Vw=DLM/(SD)３固定資產(chǎn)損失：1損失價(jià)值=固定資產(chǎn)凈值-固定資產(chǎn)殘值；2損壞的固定資產(chǎn)=修復(fù)費(fèi)用４流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值：1=原材料、燃料、輔助材料等帳面值-殘值2=成品、半成品、在制品實(shí)際成本-殘值５千人經(jīng)濟(jì)損失率RS（‰）＝Ｅ／Ｓ×1000６百萬(wàn)元產(chǎn)值經(jīng)濟(jì)損失率RＶ（％）＝Ｅ／Ｖ×100７經(jīng)濟(jì)損失程度分級(jí)：一般損失事故＜１萬(wàn)元；１萬(wàn)元≤較大損失事故＜１０萬(wàn)元；１０≤重大損失事故＜１００萬(wàn)元；特大損失事故＞１００萬(wàn)元2021/5/931傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失計(jì)算方法８千人死亡率９千人重傷率１０傷害頻率：百萬(wàn)工時(shí)傷害率＝傷害人數(shù)／實(shí)際總工時(shí)（百萬(wàn)工時(shí)）１１傷害嚴(yán)重率＝總損失工作日／實(shí)際總工時(shí)（百萬(wàn)工時(shí)）１２傷害平均嚴(yán)重率＝傷害嚴(yán)重率／百萬(wàn)工時(shí)傷害率＝總損失工作日／傷害人數(shù)產(chǎn)量死亡率2021/5/932事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（ＧＢ／Ｔ１５４９９－１９９５）９５．１０．１表１

截肢或完全失去機(jī)能部位損失工作日換算表2021/5/933表２

骨折損失工作換算表

2021/5/934計(jì)算損失工作日考慮方面１肢體損傷２眼部損傷３鼻部損傷４耳部損傷５口腔頜面部損傷６頭皮、顱腦損傷７頸部損傷８胸部損傷９腹部損傷１０骨盆部損傷１１脊柱損傷１２其他損傷2021/5/935傷亡事故分類p37-41《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》：輕傷事故、重傷事故、死亡事故（重大死亡事故、特大死亡事故）《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》：Ｐ３７《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告和處理規(guī)定》：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死亡事故；《企業(yè)職工傷亡事故報(bào)告統(tǒng)計(jì)問題解答》人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中毒事故火災(zāi)事故（嚴(yán)重程度）：一般事故；重大火災(zāi)事故；特大火災(zāi)事故《火災(zāi)統(tǒng)計(jì)管理規(guī)定》８９、９７航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故觸電事故分類《觸電事故調(diào)查統(tǒng)計(jì)規(guī)程》：特別重大事故、重大事故、一般事故道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大水上交通事故：重大、大、一般、小事故鐵路交通事故：一般、險(xiǎn)性、大、重大、特別重大事故2021/5/936事故調(diào)查程序2021/5/937企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則事故的現(xiàn)場(chǎng)處理物證搜集事故事實(shí)材料的搜集證人材料搜集向被調(diào)查者搜集材料，對(duì)證人的口述材料，認(rèn)真考證其真實(shí)程度現(xiàn)場(chǎng)攝影事故圖繪制2021/5/938事故調(diào)查應(yīng)遵循的原則事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施，并對(duì)事故責(zé)任者提出處理意見。具體原則如下：（1）事故是可以調(diào)查清楚的，這是調(diào)查事故最基本的原則；（2）調(diào)查事故應(yīng)實(shí)事求是，以客觀事實(shí)為根據(jù)；

（3）堅(jiān)持做到“四不放過”的原則，即事故原因分析不清不放過，事故責(zé)任者沒有受到嚴(yán)肅處理不放過，群眾沒有受到教育不放過，防范措施沒有落實(shí)不放過；（4）事故調(diào)查成員一方面要有調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)或某一方面的專長(zhǎng)，另一方面因與事故有直接利害關(guān)系。

2021/5/939事故調(diào)查組的權(quán)利（1）調(diào)閱一切與事故有關(guān)的檔案資料；（2）向事故當(dāng)事人及有關(guān)人員了解與事故有關(guān)的一切情況；（3）事故現(xiàn)場(chǎng)處理必須經(jīng)調(diào)查組許可；（4）任何單位或個(gè)人不得干涉調(diào)查組工作

2021/5/940傷亡事故調(diào)查步驟事故的通報(bào)事故調(diào)查小組的成立事故現(xiàn)場(chǎng)處理事故有關(guān)物證收集事故事實(shí)材料收集事故人證材料收集記錄事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及拍照事故圖（表）的繪制事故原因的分析事故調(diào)查報(bào)告編寫事故調(diào)查結(jié)案歸檔2021/5/941事故調(diào)查組的組成事故調(diào)查組的成立，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國(guó)務(wù)院有關(guān)部門會(huì)同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會(huì)及相關(guān)專家組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)還可邀請(qǐng)其他部門的人員和有關(guān)專家參加。2021/5/942事故調(diào)查組的職責(zé)查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況確定事故責(zé)任者提出事故處理意見和防范措施的建議寫出事故調(diào)查報(bào)告2021/5/943事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循如下原則對(duì)本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁對(duì)信息、事實(shí)或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實(shí)的、記錄下來(lái)的信息，提供給調(diào)查組的任何成員處理任何可能不利于某些人、單位或機(jī)構(gòu)的信息要特別謹(jǐn)慎，必須有事實(shí)證明。時(shí)刻記住調(diào)查過程中的批評(píng)始終是對(duì)事不對(duì)人（包括單位或機(jī)構(gòu)）調(diào)查過程中要查明和分析與事故有關(guān)的所有事實(shí)、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實(shí)的情況完全依據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)作出判斷和評(píng)估要特別謹(jǐn)慎，因?yàn)閭€(gè)人的經(jīng)驗(yàn)往往并不是最正確的不要匆忙作出結(jié)論，特別是在調(diào)查的初期。與其他單位參加調(diào)查的人員討論問題要委婉和客觀，當(dāng)不同意他們觀點(diǎn)要拿出證據(jù)，平靜進(jìn)行商討凡是提出來(lái)商討問題，自己首先要弄清楚2021/5/944事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人）事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況、事故的類型、事故性質(zhì)、承載物或能量）事故原因（直接原因、間接原因）事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議（采取措施、長(zhǎng)期行動(dòng)規(guī)劃）事故責(zé)任人的處理建議事故調(diào)查組成員名單其他需要說明事項(xiàng)2021/5/945事故調(diào)查常用技術(shù)方法（１）——事故樹事故樹分析（FaultTreeAnlaysis,縮寫FTA）又稱故障樹分析，是從結(jié)果到原因找出與災(zāi)害有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系的分析法。這種方法是把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故放在圖的最上面，稱為頂上事件，按系統(tǒng)構(gòu)成要素之間的關(guān)系，分析與災(zāi)害事故有關(guān)的原因。這些原因，可能是其他一些原因的結(jié)果，稱為中間原因事件（或中間事件），繼續(xù)往下分析，直到找出不能進(jìn)一步往下分析的原因?yàn)橹?，這些原因稱為基本原因事件（或基本事件）。圖中各因果關(guān)系用不同的邏輯門連接起來(lái)，由此得到的圖形象一棵倒置的樹。2021/5/946事故樹分析的目的識(shí)別導(dǎo)致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設(shè)法避免或減少導(dǎo)致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生可能性對(duì)導(dǎo)致災(zāi)害事故的各種因素及邏輯關(guān)系能夠作出全面、簡(jiǎn)捷和形象的描述便于查明系統(tǒng)內(nèi)固有或潛在危險(xiǎn)因素，為設(shè)計(jì)、施工和管理提供科學(xué)的依據(jù)可使有關(guān)人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項(xiàng)防范災(zāi)害的要點(diǎn)2021/5/947事故樹分析步驟1、熟悉分析系統(tǒng)——首先要詳細(xì)了解所要分析的對(duì)象，包括工藝流程、設(shè)備構(gòu)造、操作條件、環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等。同時(shí)還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故。在調(diào)查事故時(shí)盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了解同行業(yè)類似系統(tǒng)或設(shè)備以及國(guó)外相關(guān)事故資料，以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內(nèi)容，供編事故樹時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。2、確定分析對(duì)象系統(tǒng)和要分析的對(duì)象事件（頂上事件）——通過試驗(yàn)分析、事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件（何時(shí)、何地、何類）；明確對(duì)象系統(tǒng)的邊界、分析深度、初始條件、前提條件和不考慮條件。熟悉系統(tǒng)并收集相關(guān)資料（工藝、設(shè)備、操作、環(huán)境、事故等方面的情況和資料）。3、確定分析的邊界——在分析之前要明確分析的范圍和邊界，系統(tǒng)內(nèi)包含哪些內(nèi)容。特別是化工、石油化工生產(chǎn)過程都是連續(xù)化、大型化，各工序、設(shè)備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹會(huì)很龐大。4、確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率、事故損失的安全目標(biāo)值。5、調(diào)查原因事件——頂上事件確定之后，就要分析與之有關(guān)的各種原因事件，也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險(xiǎn)因素的薄弱環(huán)節(jié)，包括設(shè)備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯(cuò)以及環(huán)境因素。凡與事故有關(guān)的原因都找出來(lái)，作為事件樹的原因事件。原因事件定義也要確切，簡(jiǎn)單扼要說明故障類型及發(fā)生條件，不能含糊不清。6、確定不予考慮的事件——與事故有關(guān)的原因各種各樣，但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生機(jī)會(huì)很少，如導(dǎo)線故障、雷電、颶風(fēng)、龍卷風(fēng)等，編事故樹時(shí)一般不予考慮，但要事先說明。7、確定分析的深度——在分析原因事件時(shí)，要分析到哪一層為止，需事先確定。分析得太淺，可能發(fā)生遺漏；分析得太深，則事故樹就會(huì)過于龐大繁瑣。具體深度應(yīng)視分析對(duì)象而定。8、

編制事故樹——從頂上事件起，一級(jí)一級(jí)往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止，按其邏輯關(guān)系畫出事故樹。每個(gè)頂上事件對(duì)應(yīng)一株事故樹。9、定性分析——按事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡(jiǎn)化，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度。10、定量分析——找出各基本事件的發(fā)生概率，計(jì)算出頂上事件的發(fā)生概率，求出概率重要度和臨界重要度。11、結(jié)論——當(dāng)事故發(fā)生概率超過預(yù)定目標(biāo)值時(shí)，從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案，利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過重要度（重要系數(shù)）分析確定采取對(duì)策措施的重點(diǎn)和先后順序；從而得出分析、評(píng)價(jià)的結(jié)論。2021/5/948故障類型和影響分析方法故障類型和影響分析，又名失效模式與影響分析（FailureModesandEffectsAnalysis，F(xiàn)MEA）分析設(shè)備故障（或操作不當(dāng)）發(fā)生的方式，簡(jiǎn)稱為失效模式，以及這些失效模式對(duì)工藝過程導(dǎo)致的結(jié)果。為失效模式的分析人員提供了一種依據(jù)，根據(jù)失效模式及影響（后果）決定需對(duì)哪些地方進(jìn)行修改以提高系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。在FMEA過程中，分析人員只分析設(shè)備故障及其后果；他們很少分析系統(tǒng)正常操作情況下可能出現(xiàn)的破壞或傷害情況。

2021/5/949故障類型和影響分析步驟１確定分析問題，包括：①確定合適的分析水平；②確定分析的邊界條件。詳細(xì)確定分析問題是完整和有效的FMEA所必須的。２完成分析；３編制分析結(jié)果文件2021/5/950變更分析方法為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。分析步驟：１、確定問題，即發(fā)生什么２、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立３、辨明發(fā)生什么變更、變更地點(diǎn)、變更時(shí)間、變更程度４、影響變更的因素５、辨明變更的特點(diǎn)、特征和具體情況６、對(duì)發(fā)生變更可能原因作一詳細(xì)的列表７、選擇最可能的變更原因８、找出相關(guān)變更帶來(lái)的危險(xiǎn)因素的防范措施2021/5/951第三章安全生產(chǎn)事故調(diào)查的原因分析基本要求：檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故調(diào)查取證有關(guān)規(guī)定的熟悉程度；檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故原因分析有關(guān)規(guī)定的掌握程度；考試內(nèi)容：第一節(jié)

事故調(diào)查取證

一、熟悉事故調(diào)查取證一般原則；

二、掌握事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段。

第二節(jié)

事故的原因分析

一、掌握事故直接原因、間接原因的分析方法；

二、掌握事故的致因理論。2021/5/952事故調(diào)查的取證事故現(xiàn)場(chǎng)處理事故有關(guān)物證的收集事故事實(shí)材料收集事故人證材料收集記錄事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制2021/5/953事故原因分析時(shí)通常明確的內(nèi)容事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài)不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的事故為什么會(huì)發(fā)生事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因（直接原因、間接原因）分析可選擇的事件發(fā)生順序2021/5/954事故原因分析的基本步驟整理和閱讀調(diào)查材料分析傷害方式（受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為）確定事故的直接原因：主要考慮能量源和危險(xiǎn)物質(zhì)確定事故的間接原因：主要考慮人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)2021/5/955物的不安全狀態(tài)（機(jī)械、物質(zhì)、環(huán)境）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（無(wú)防護(hù)、防護(hù)不當(dāng)）設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（設(shè)計(jì)不當(dāng)、結(jié)構(gòu)不合安全要求；強(qiáng)度不夠；設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行；維修、調(diào)整不良）個(gè)人防護(hù)用品用具等缺少或有缺陷生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良2021/5/956人的不安全行為操作錯(cuò)誤，忽視安全、忽視警告造成安全裝置失效使用不安全設(shè)備手代替工具操作物體存放不當(dāng)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所攀、坐不安全位置在起吊物下作業(yè)、停留機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作有分散注意力行為不安全裝束對(duì)易燃、易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤2021/5/957事故間接原因分析技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)勞動(dòng)組織不合理對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤沒有安全操作規(guī)程或不健全沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力其他2021/5/958事故致因理論事故頻發(fā)傾向論（事故頻發(fā)傾向、事故遭遇傾向）事故因果連續(xù)論（海因里希事故因果連鎖論、博德的事故因果連鎖、亞當(dāng)斯的事故因果連鎖、北川徹三的事故因果連鎖、事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型）能量意外釋放論2021/5/959事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向：個(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向事故頻發(fā)傾向者是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因事故遭遇傾向：某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān)，與工人的年齡有關(guān)，與工人的工作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)事故遭遇傾向是事故頻發(fā)傾向理論的修正2021/5/960海里因希事故因果連鎖（１）

海因里希最初提出的連鎖過程包括如下五個(gè)因素：（1）遺傳及社會(huì)環(huán)境?？赡茉斐婶斆А⒐虉?zhí)、貪婪及其它性格上的缺點(diǎn)的遺傳因素，妨礙教育、助長(zhǎng)性格上的缺點(diǎn)發(fā)展的社會(huì)環(huán)境，是造成性格上的缺點(diǎn)的原因。（2）人的缺點(diǎn)。魯莽、過激、神經(jīng)質(zhì)、暴躁、輕率、缺乏安全操作知識(shí)等先天或后天的缺點(diǎn)，是產(chǎn)生不安全行動(dòng)或造成物的危險(xiǎn)狀態(tài)的直接原因。（3）人的不安全行為為或物的不安全狀態(tài)。諸如在起重機(jī)的吊荷不停留、不發(fā)信號(hào)就啟動(dòng)機(jī)器，工作時(shí)間打鬧或拆除安全防護(hù)裝置等不安全行為，沒有防護(hù)齒輪、扶手，照明不良等機(jī)械、物的不安全狀態(tài)，是事故的直接原因。（4）事故。這里把事故定義為，由于物體、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或能受到傷害的，出乎意料之外的，失去控制的事件。（5）傷害。直接由于事故而產(chǎn)生的人中傷害。

2021/5/961海里因希事故因果連鎖（２）2021/5/962海里因希事故因果連鎖（３）海因里希的因果連鎖關(guān)系。人們用多米諾骨牌來(lái)形象地描述這種因果連鎖關(guān)系，得到圖那樣的骨牌系列。多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間一顆骨牌，則系列被中斷，連鎖被破壞。企業(yè)安全工作的中心，就是防止入的不安全行為，消陳機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。海因里希事故因果連鎖理論強(qiáng)調(diào)了消除不安全行為和不安全狀態(tài)在事故預(yù)防工作中的重要地位，這一點(diǎn)多少年來(lái)一直得到廣大安全工作者的贊同。但是，把不安全行為和不安全狀態(tài)的發(fā)生完全歸因于工人的缺點(diǎn)，

暴露了該理論的局限性。

2021/5/963博德的因果連鎖（１）2021/5/964博德的因果連鎖（２）1.控制不足——管理。事故連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。安全管理人員應(yīng)該充分理解，他們的工作要遵循專業(yè)管理的理論和原則。因此，安全管理人員應(yīng)懂得管理的基本理論和原則?？刂剖枪芾頇C(jī)能(計(jì)劃，組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。安全管理中的控制是指損失控制，包括對(duì)人的不安全行為，物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。

2.基本原因——起源論。管理系統(tǒng)是隨著生產(chǎn)的發(fā)展而不斷完善的，十全十美的管理系統(tǒng)并不存在。出于管理的缺欠，使得導(dǎo)致事故的基本原因出現(xiàn)。這里，既包括個(gè)人原因，也包括與工作有關(guān)的原因。個(gè)人原因包括缺乏知識(shí)或技能，動(dòng)機(jī)不正確，身體上或精神上的問題。工作方面的原因，包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不合格，通常的磨損及異常的使用方法等。只有找出這些基本原因才能有效地控制事故的發(fā)生。

2021/5/965博德的因果連鎖（３）3.直接原因——征兆。不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這一直是最重要

的，必須加以追究的原因。但是，直接原因只不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，一種表面的現(xiàn)象。在實(shí)際工作中，如果只抓住了