《外科護(hù)理》第四章外科休克病人的護(hù)理

第四章外科休克病人的護(hù)理當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)概述1當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為特點(diǎn)的一種危急臨床綜合征。當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)有效循環(huán)血量：是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，占全身血容量的80%～90%。依賴三個(gè)因素維持：①充足的血容量；②有效的心搏出量；③適宜的周圍血管張力。當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)按病因分類低血容量性休克神經(jīng)源性休克感染性休克過敏性休克心源性休克大量失血失液、嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致的休克當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)病理生理有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)，其微循環(huán)的變化分為三個(gè)階段。微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）1微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）2微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）3當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)有效循環(huán)血量銳減心跳加快、心排出量增加微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）1動(dòng)脈血壓下降交感-腎上腺軸興奮維持循環(huán)相對穩(wěn)定非生命器官的毛細(xì)血管前括約肌收縮，后括約肌相對開放、動(dòng)靜脈間短路開放微循環(huán)處于“只出不進(jìn)”的低灌注狀態(tài)暫時(shí)保障心、腦等生命器官血液供應(yīng)當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）1當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)細(xì)胞因長時(shí)間缺血缺氧而無氧代謝心、腦器官灌注不足，休克加重大量酸性產(chǎn)物蓄積進(jìn)一步降低了回心血量，心搏出量繼續(xù)減少、血壓下降使毛細(xì)血管前括約肌舒張，而后括約肌對缺氧耐受力強(qiáng)，處于相對收縮狀態(tài)微循環(huán)處于“只進(jìn)不出”的再灌注狀態(tài)血液滯留，毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)靜脈壓升高致血漿外滲微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）2表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、意識模糊、發(fā)紺和酸中毒當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）2當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)滯留在毛細(xì)血管內(nèi)的血液濃縮并且在酸性環(huán)境下處于高凝狀態(tài)微循環(huán)處于“不進(jìn)不出”的停滯狀態(tài)易形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）多器官功能受損組織器官缺氧更加嚴(yán)重凝血因子大量消耗和繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活內(nèi)臟或全身廣泛出血微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）3當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）3當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)護(hù)理評估2當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)有無腸梗阻、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷滲液等大量失液史。了解病人有無外傷大出血病史。是否存在嚴(yán)重的局部感染或膿毒癥。發(fā)病以來是否進(jìn)行補(bǔ)液等治療干預(yù)。當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)主要表現(xiàn)在神志、生命體征、皮膚黏膜、尿量等方面的改變。晚期病人可出現(xiàn)皮膚瘀斑、嘔血、便血等廣泛出血及多器官功能障礙綜合征（MODS）等表現(xiàn)。當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)分期程度神志皮膚黏膜（體表）脈搏血壓尿量估計(jì)失血量色澤溫度血管休克代償期輕度清楚，精神緊張，躁動(dòng)不安開始蒼白正常或發(fā)冷正常100次/分以下，尚有力舒張壓升高，收縮壓正?；蛏愿撸}壓縮?。?0mmHg正?；蛏陨伲?0%(＜800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍蒼白或發(fā)紺發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩100次/分以上，較弱收縮壓下降為70～90mmHg，脈壓更?。?0mmHg減少20%—40%(800—1600ml)重度意識模糊，嗜睡，甚至昏迷顯著蒼白，青紫或花斑狀、瘀斑厥冷（肢端尤其明顯）毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷很弱或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到極少或無尿>40%(>1600ml)當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)心理——社會狀況因病情危重、并發(fā)癥多，病人及家屬對治療和預(yù)后的認(rèn)知程度，可出現(xiàn)焦慮或恐懼等情緒反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)了解引起不良情緒反應(yīng)的原因。當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)輔助檢查1血、尿和糞常規(guī)①紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值和血細(xì)胞比容測定,降低提示有失血，升高則提示有失液。②血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多和中性粒細(xì)胞比例增高提示有感染存在。③尿比重增高常提示血容量不足。④黑便或糞便隱血試驗(yàn)陽性表明消化道有出血。當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)輔助檢查反映呼吸功能和酸堿平衡動(dòng)態(tài)。2動(dòng)脈血?dú)夥治鼋M織細(xì)胞缺氧血pH和PaO2降低PaCO2因肺換氣不足而升高，也可因過度換氣或代謝性酸中毒代償而降低。當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)輔助檢查可反映相對血容量和右心功能，正常值為5～10㎝H2O。3中心靜脈壓（CVP）CVP常和動(dòng)脈壓結(jié)合起來作為調(diào)整輸液速度及補(bǔ)液量的指標(biāo)。<5cmH20提示血容量不足>15cmH20則提示心功能不全或靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高。>20cmH20提示充血性心力衰竭當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)輔助檢查可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。4肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）PCWP正常值為6～15mmHg降低反映血容量不足（較CVP敏感）增高則反映左心房壓力增大當(dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)輔助檢查如血電解質(zhì)、肝腎功能等檢查，可了解病人體液丟失的類型和肝、腎等器官功能情況。5其他檢查當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)針對導(dǎo)致休克的原因和不同發(fā)展階段特點(diǎn)采取相應(yīng)的措施：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量積極處理原發(fā)疾病糾正微循環(huán)障礙保護(hù)重要器官功能預(yù)防MODS當(dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)體液不足與大量失血、失液有關(guān)。氣體交換障礙與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)。體溫過高或體溫過低與感染或組織灌注不良有關(guān)。潛在并發(fā)癥受傷、壓瘡、MODS等。當(dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)01急救護(hù)理02一般護(hù)理03病情觀察04治療配合05心理護(hù)理護(hù)理措施06健康指導(dǎo)當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)01急救護(hù)理1.保持呼吸道通暢解開領(lǐng)扣，解除氣道壓迫；使頭部仰伸，清除呼吸道分泌物或異物。通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)01急救護(hù)理2.補(bǔ)充血容量糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。應(yīng)迅速建立靜脈通道，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)估算輸液量及判斷補(bǔ)液效果。當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)01急救護(hù)理3.處理原發(fā)傷對創(chuàng)傷的病人，應(yīng)做包扎、固定、制動(dòng)、止血。常用的止血方法為局部壓迫法和結(jié)扎帶結(jié)扎止血法等，必要時(shí)可使用抗休克褲止血，在控制腹部和下肢出血的同時(shí)，可促使血液回流，改善重要臟器的血供。當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)01急救護(hù)理4.其他措施如鎮(zhèn)靜止痛、保暖。當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)02一般護(hù)理體位平臥位或抗休克體位急救病人可取去枕平臥位，或臨時(shí)安置病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°臥位，以增加回心血量及減輕呼吸困難。當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)02一般護(hù)理呼吸道管理昏迷病人使頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，避免舌后墜、誤吸等導(dǎo)致窒息，及時(shí)清除呼吸道分泌物。常規(guī)給氧，氧濃度40%～50%，氧流量為6～8L/min。嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)02一般護(hù)理維持正常體溫注意保暖，若病人出現(xiàn)畏寒、體溫下降，可提高室溫、加蓋棉被等。禁用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫方法，以免皮膚血管擴(kuò)張致休克加重和耗氧量增加，同時(shí)也避免燙傷病人。及時(shí)更換被汗液浸濕的衣、被等。做好病人的皮膚護(hù)理。當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)02一般護(hù)理預(yù)防損傷對煩躁不安或神志不清的病人，應(yīng)加床邊護(hù)欄，夾板固定輸液肢體，必要時(shí)四肢以約束帶約束，避免墜床等意外損傷。當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)03病情觀察1意識和精神若神志清醒，說明循環(huán)血量已基本滿足。如果表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說明缺血缺氧已致腦功能障礙。是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況的反映。當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)03病情觀察2生命體征病人脈搏細(xì)速、呼吸急促、收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg,表明休克存在。血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉(zhuǎn)。呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重。多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，均提示病情危重。當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg）休克指數(shù)正常值約為0.5左右≥1.0提示有休克>2.0提示嚴(yán)重休克當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)03病情觀察3皮膚色澤和溫度大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷。如果肢體皮膚干燥、紅潤，四肢轉(zhuǎn)暖，說明末梢循環(huán)恢復(fù)。是體表灌流情況的標(biāo)志。當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)03病情觀察4尿量尿量少于25ml/h，表明血容量不足。尿量小于17ml/h、尿比重低而固定者，表明已發(fā)生急性腎功能衰竭。可反映腎血流灌注情況，是觀察休克變化簡便而有效的指標(biāo)。尿量大于30ml/h時(shí)，表明休克在改善。當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)03病情觀察5輔助動(dòng)態(tài)監(jiān)測定時(shí)監(jiān)測血、尿、糞便常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治觥VP及PCWP等檢查，了解休克狀態(tài)和治療效果。當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)04治療配合1擴(kuò)容的護(hù)理擴(kuò)容是運(yùn)用輸液、輸血等方法使病人有效循環(huán)血量迅速得到恢復(fù)，是治療休克最基本也是最有效的措施。當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)1擴(kuò)容的護(hù)理（1）建立靜脈通道：盡快建立兩條以上靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液。若周圍血管穿刺困難，應(yīng)立即行中心靜脈穿刺插管，同時(shí)監(jiān)測CVP。當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)1擴(kuò)容的護(hù)理（2）合理補(bǔ)液：表4-2中心靜脈壓及血壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)**補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高3～5cmH2O，則提示心功能不全。當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)04治療配合2應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理①使用血管活性藥物要從小劑量、低濃度開始，遵醫(yī)囑控制輸入速度。緩解周圍血管舒縮功能的紊亂，改善組織灌注，維持重要器官如心、腦、肺、腎的血供。②血管擴(kuò)張藥物必須在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上使用，否則會導(dǎo)致血壓急劇下降。③避免血管收縮劑漏到皮下造成組織壞死。如果注射部位紅、腫、痛，應(yīng)立即更換滴注部位，患處給予普魯卡因等局部封閉解除血管痙攣。當(dāng)前第43頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)04治療配合3配合處理原發(fā)病如對失血性休克需要手術(shù)止血者做好急癥手術(shù)前的準(zhǔn)備。針對休克病史，積極配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施處理原發(fā)疾病。感染性休克者需遵醫(yī)囑使用抗生素并配合處理原發(fā)病灶。當(dāng)前第44頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)04治療配合4糾正代謝紊亂的護(hù)理

①休克病人大多伴隨酸中毒，一般病人經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容即可緩解，嚴(yán)重者應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)充堿性溶液，常用藥物為5%碳酸氫鈉。②為了調(diào)節(jié)休克病人應(yīng)激反應(yīng)，常需要遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素，多采用大劑量短程突擊療法。③改善細(xì)胞代謝，常用輔酶A、細(xì)胞色素C等藥物，可增加細(xì)胞內(nèi)能量供應(yīng)、恢復(fù)細(xì)胞功能，有利于保護(hù)重要臟器功能。當(dāng)前第45頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)04治療配合5維護(hù)重要器官功能的護(hù)理①保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，維護(hù)肺功能。②對休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可遵醫(yī)囑用藥以增強(qiáng)心肌收縮功能。③對于休克伴尿少的病人，遵醫(yī)囑在積極擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用利尿劑，預(yù)防急性腎衰竭。當(dāng)前第46頁\共有50頁\編于星期五\16點(diǎn)04治療配合6防治感染①在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原則，避免醫(yī)源性感染。②對有外傷或創(chuàng)面的病人，應(yīng)及時(shí)換藥，保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥。③加強(qiáng)口腔和呼吸道護(hù)理，預(yù)防肺部感染。④加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，預(yù)防泌尿道感染。⑤遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗生素。