腎上腺皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用如何使用好激素是每位臨床醫(yī)生需要修煉的一門藝術(shù)，激素的運用，是最能考驗醫(yī)生用藥技藝的試金石，而腎上腺皮質(zhì)激素，尤其是糖等質(zhì)激素，是臨床上許多疾病的首選和有效藥物，療效迅速可靠，正確及時合理地運用激素，往往能起到事半功倍之效，但是病情控制后，常出現(xiàn)激素副作用并發(fā)癥以及激素撤減而引起的病情反跳，腎上腺危象甚至死亡等等。與用藥劑量、給藥方式、療程長短和病人的年齡、疾病性質(zhì)等因素有關(guān)，若能辨證地合理運用，可以克服或減慢激素的副作用與并發(fā)癥，以及抑制病情的反跳。腎上腺皮質(zhì)激素不合理使用正常人皮質(zhì)醇分泌的特點晝夜周期分泌節(jié)律性：無論ACTH或皮質(zhì)醇，每天6:00?9:00分泌最高，以后逐漸下降，到午夜時最低。這種節(jié)律性受下丘腦CRH和大腦神經(jīng)控制。脈沖性分泌：脈沖分泌峰以6:00?9:00最高、密集，以后漸變稀、變小，到午夜時達谷底。皮質(zhì)醇的分泌峰稍落后于ACTH。應(yīng)激性：手術(shù)、外傷、感染、發(fā)燒、急性心肌梗死及腦血管意外等任何應(yīng)激刺激均可激發(fā)其分泌,甚至抽血時疼痛、精神緊張也可促進分泌。大量研究資料證實，激素的ADR大多數(shù)來自于不合理的應(yīng)用：如超劑量、超療程、超范圍用藥、無指征用藥；畏懼ADR而用藥劑量、療程不足；盲目濫用；把激素作為退熱首選藥物。有些醫(yī)生(特別是個體診所和基層醫(yī)院)治療普通感冒時把激素作為退熱首選藥物。發(fā)熱是人體針對病毒、細菌感染的防御反應(yīng)，體溫升高在一定范圍內(nèi)(不超過38.5^)可提高機體的防御功能。多數(shù)患者在體溫升高時，把退熱作為醫(yī)生治療有效的惟一憑證。醫(yī)生為達到明顯退熱的效果，用激素(多為地塞米松肌注或靜注)來強行退熱，激素雖可迅速降低體溫，但它無殺菌、抗病毒作用，還削弱機體的抵抗力，促使感染擴散，使病情加重，延長自然病程，有弊無利。對發(fā)熱病因不明的患者盲目應(yīng)用激素退熱，可以掩蓋真實病因、加重病情、貽誤治療時機?！巴藷帷钡拇胧┯性S多，像物理降溫，適量的解熱藥劑或采取辯證施治方法用中藥等都能起到一定的效果，并不一定要用糖皮質(zhì)激素。關(guān)鍵的問題是應(yīng)明確其發(fā)熱的原因再加以解決。美容市場的混亂與美容化妝品濫用：近十年來，隨著美容業(yè)的迅速發(fā)展和美容院的激烈競爭，有的美容院為了拉住消費者，將激素摻進嫩膚、美白的化妝品中蒙騙消費者，使不少渴求美容護膚的消費者，在長期應(yīng)用他們的所謂“特效嫩膚、美白的化妝品”后產(chǎn)生依賴，而導(dǎo)致激素依賴性皮炎。臨床醫(yī)生、藥師和患者都需要了解激素的藥理、生理作用以及激素的通用原則，熟悉激素的應(yīng)用目的、指征、劑量、療程、減量或撤藥和激素ADR的預(yù)防與控制。充分發(fā)揮激素的治療作用，防止不合理使用，避免或降低不良事件發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用目的目前臨床上至少有200?300種疾病可應(yīng)用激素治療，臨床醫(yī)生在選擇應(yīng)用激素之前應(yīng)明確使用目的，避免濫用。藥物的應(yīng)用目的必須符合藥物的藥理作用。因此激素的應(yīng)用目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。激素在不同疾病有不同的應(yīng)用目的，如對于SARS、急性粟粒型肺結(jié)核、中毒性菌痢等急性重癥感染，激素作為輔助治療手段，可發(fā)揮其抗炎和抗毒作用；在早期應(yīng)用激素預(yù)防非特異性眼炎、腦膜炎、心包炎等炎癥后遺癥時，主要是利用激素的抗炎作用；對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、腎病綜合癥等自身免疫疾病、過敏性疾病及器官移植患者，應(yīng)用激素主要目的是免疫抑制和抗炎；不同病因的休克治療均可應(yīng)用激素的抗休克作用。明確激素的應(yīng)用目的后，根據(jù)選擇的藥理作用可以基本確定激素的劑量、劑型與療程。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用指征對于每種疾病，用激素治療都有不同的應(yīng)用指征。如激素治療SARS的應(yīng)用指征為：有嚴重中毒癥狀，高熱3日不退；48小時內(nèi)肺部陰影進展超過50%；急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其應(yīng)用指征是：常規(guī)治療無效時，可與一、二線藥物合用；嚴重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫狀體炎等。值得注意的是同一疾病因嚴重程度不同而會有不同劑型或劑量的應(yīng)用指征。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或突然惡化的狼瘡腎炎時，須應(yīng)用甲基強的潑松龍沖擊治療；對于輕型狼瘡，激素的起始用量則為30--60mg/日。糖皮質(zhì)激素替代治療方法需糖皮質(zhì)激素替代治療的主要疾病有兩類:（1）下丘腦-垂體-腎上腺軸病損所致的繼發(fā)或原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低，常見為垂體前葉功能減低和慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低（Addison病）。（2）因羥化酶缺陷等原因?qū)е缕べ|(zhì)醇合成障礙。原發(fā)和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低替代治療多為成年發(fā)病的慢性疾病，一般替代治療原則為：平時維持劑量:個體激素需要量各異。一般氫化考的松20?30mg/d,強的松5?7.5mg/d或地塞米松0.25?0.75mg/d。由于地塞米松作用超過24h,藥物容易累積，用量比短效和中效激素為小。應(yīng)用氫化可的松等短效激素替代時，日劑量分兩次給藥，清早給全日量的2/3,下午給1/3;中長效制劑可早上1次給藥。原發(fā)和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低替代治療多為成年發(fā)病的慢性疾病。應(yīng)激時劑量調(diào)整:根據(jù)應(yīng)激刺激大小，臨時增加劑量：輕度應(yīng)激（如感冒、輕度外傷等）原口服劑量加倍;中度應(yīng)激（如中等手術(shù)、較重創(chuàng)傷等）增用靜滴氫化可的松100mg/d，分2?3次給;重度應(yīng)激（大手術(shù)、嚴重感染和重度外傷等）增用靜滴氫化可的松200?400mg/d，分3?4次靜滴。應(yīng)激消除后逐漸恢復(fù)到平時劑量。原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別Addison病替代治療:因腎上腺被破壞,皮質(zhì)醇、醛固酮的合成可能同時受損。臨床上除有皮質(zhì)功能減低癥狀外,皮膚粘膜色素沉著是特征性表現(xiàn)。內(nèi)分泌檢查以高血漿ACTH、低血清皮質(zhì)醇和低尿游離皮質(zhì)醇（UFC）水平為特點。治療上應(yīng)選用滯鈉作用強的氫化可的松，同時進高鈉飲食。由于氫化可的松作用時間短，即使分兩次給藥，有些病人到晚上還是出現(xiàn)輕度的皮質(zhì)功能減低癥狀，皮膚色素沉著消退不理想，測定0:00和8:00的血漿ACTH水平仍很高?？稍谠瓪浠傻乃芍委熁A(chǔ)上，晚餐時加用地塞米松0.25mg,?？色@良效。但要注意防止激素過量，根據(jù)血壓、血鈉及ACTH水平變化,酌情調(diào)整地塞米松或氫化可的松劑量。若用氫化可的松替代不能維持正常血壓和血鈉水平，需用鹽皮質(zhì)激素替代治療。療效判定主要根據(jù):（1）臨床上皮質(zhì)功能減低的表現(xiàn)完全消除，不出現(xiàn)激素過量征象。（2）上午8:00和午夜的血漿ACTH水平降至正?；蚵缘褪翘娲鷦┝窟m宜的重要指標。（3）血清鉀、鈉和血壓監(jiān)測是鹽皮質(zhì)激素替代是否適宜的指標，若血鈉偏低、體位性低血壓是鹽皮質(zhì)激素不足表現(xiàn),相反血壓過高是過量征象。由于替代的氫化可的松吸收快、排出快,與皮質(zhì)醇自然分泌、代謝過程不同，所以測定替代后血清皮質(zhì)醇和UFC的水平不能正確反映替代激素的實際效果。急性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低（危象）的病人應(yīng)立即治療,即使診斷未確定也不應(yīng)等待實驗室結(jié)果。靜脈滴注氫化考的松100mg,6?8h1次。同時輸入足夠的生理鹽水,糾正低血壓及低血鈉。如沒有持續(xù)的應(yīng)激因素存在，一般3天后可逐漸改為維持量。慢性繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低病人替代治療因垂體前葉功能減低主要影響皮質(zhì)醇的合成，醛固酮分泌主要受腎素-血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)，其合成不受影響,所以選用滯鈉作用弱、作用時間較長的強的松治療較為適宜。也可選用地塞米松。一般早晨一次服強的松5mg或地塞米松0.375?0.75mg,服強的松者少數(shù)病人需下午補充劑量2.5mg。療效判定:主要根據(jù)臨床表現(xiàn)評估。測定血漿ACTH、皮質(zhì)醇和UFC對療效評估無意義。繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減低者往往還有垂體-甲狀腺、性腺軸功能減低,這些功能替代治療應(yīng)放在糖皮質(zhì)激素替代之后進行。垂體危象病人糖皮質(zhì)激素治療也和腎上腺皮質(zhì)危象一樣，立即用氫化可的松靜滴治療。也可用地塞米松5?10mg靜脈推注。穩(wěn)定后改用強的松口服維持。無論原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減低者妊娠期間均應(yīng)繼續(xù)用糖皮質(zhì)激素替代治療,以確保母子安全。頭3個月有嚴重妊娠反應(yīng)不能口服者，可肌注地塞米松1?2mg/d。在妊娠最后3個月替代劑量可稍增加。分娩時可靜脈給水溶性琥珀酰氫化可的松25mg,6h1次或地塞米松2?5mg/d，并補足夠鹽水葡萄糖液。難產(chǎn)者按應(yīng)激程度酌情增加劑量。分娩后3天內(nèi)恢復(fù)到維持量。羥化酶缺陷病人的替代治療常見的羥化酶缺陷包括21-羥化酶(CYP21)、11(3-羥化酶(CYP11B1)和17a-羥化酶(CYP17)缺陷。這組病人病情比較復(fù)雜，替代治療較為困難。他們共同點是存在皮質(zhì)醇合成障礙，導(dǎo)致垂體持續(xù)高分泌ACTH。持續(xù)高水平的ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)分泌雄性激素和鹽皮質(zhì)激素過多。其中21-羥化酶缺陷產(chǎn)生雄激素過多，表現(xiàn)為女性男性化和男性性早熟;17a-羥化酶缺陷引起鹽皮質(zhì)激素過多(主要為DOC),表現(xiàn)為低腎素性高血壓和低血鉀;11|3-羥化酶缺陷者兩組癥群皆有。糖皮質(zhì)激素替代治療可糾正女性男性化和高血壓、低血鉀表現(xiàn);但不能糾正17-羥化酶缺陷引起的性激素合成障礙及性腺不發(fā)育，也難以糾正21-羥化酶缺陷完全失鹽型的低血壓、低血鈉和高血鉀表現(xiàn)。病人替代治療的難點:多數(shù)病人在青春期以前發(fā)病，正處生長發(fā)育期。替代劑量不足不能完全糾正臨床癥狀,由于雄性激素過多，骨骺過早閉合而影響最終身高。替代劑量過大，也可抑制兒童生長，影響患兒身高和發(fā)育。嬰幼兒期隨年齡增長對激素的需要量不斷增加，替代劑量需不斷調(diào)整。糖皮質(zhì)激素替代治療原則為青春期后患者替代藥物宜選用對垂體ACTH抑制作用強、長效的地塞米松，開始劑量應(yīng)大于生理量,一般地塞米松0.75mg,3次/d,1周后逐漸減至維持量，劑量應(yīng)個別化，一般0.25?0.75mg,1次/d，在晚上睡前服用;青春期后發(fā)病的患者一般無失鹽型，若遇有失鹽者(多為嬰幼期發(fā)病的不全型失鹽者)，替代激素宜用氫化考的松20?30mg/d，分2?3次給藥。妊娠期應(yīng)繼續(xù)替代治療，以保證母體安全和胎兒性器官正常分化。對青春期以前的嬰幼兒童選用長效制劑，容易蓄積過量影響身體直線生長，主張用氫化可的松，初始每日劑量可按10?25mg/m2體表面積估算，分3次給藥，以后根據(jù)患兒生長情況和療效評估結(jié)果及時調(diào)整劑量。有些用氫化可的松替代的學(xué)齡前兒童,即使分3次給藥，仍不能有效抑制凌晨過高的ACTH分泌峰，使0：00和8:00的ACTH水平居高不下，導(dǎo)致女性男性化糾正不徹底。這樣病人若是非失鹽型者，用地塞米松替代效果較好，劑量應(yīng)小于上述氫化可的松相當(dāng)量,晚睡前1次服藥，每2?3個月作一次療效評估，及時調(diào)整劑量。但長期用地塞米松替代，容易出現(xiàn)患兒皮膚菲薄及紫紋，應(yīng)引起注意。對完全失鹽型兒童，應(yīng)同時給鹽皮質(zhì)激素治療，如9a-氟氫化考的松0.05?0.2mg/d。療效評估主要根據(jù):(1)治療后血漿ACTH(0:00和8:00)、尿17-KGS、17-KS(或17-羥孕酮、去氫異雄酮)水平降至正?；蚵缘停?7a-羥化酶缺陷患者后兩項無意義。(2)血壓和血鉀、鈉氯正常。(3)臨床癥狀控制滿意，女性男性化表現(xiàn)完全消除，骨齡和生長曲線恢復(fù)正常，女性青春期月經(jīng)來潮，血壓、血鉀和鈉正常。無劑量過量表現(xiàn)，包括體重增長過快(肥胖)，青春期前兒童直線生長速度過低，甚至停止生長。糖皮質(zhì)激素替代治療不能逆轉(zhuǎn)男性性早熟患兒已啟動的過早性腺發(fā)育，導(dǎo)致骨骺過早閉合?？稍谇啻浩谝郧疤娲委熗瑫r給予抑制性腺發(fā)育的藥物,如長效GnRH類似物，糾正性早熟。這方面治療尚缺乏臨床經(jīng)驗。17a-羥化酶缺陷者，達青春期年齡時一般按社會性別用性激素替代治療。存在隱睪者應(yīng)手術(shù)切除。外生殖器畸形者應(yīng)作矯形手術(shù)。腎上腺皮質(zhì)激素的選用激素類藥物按其作用時間的長短分為短效激素（可的松、氫化可的松等），中效激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍）和長效激素（地塞米松、倍他米松）。長效激素的抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制較嚴重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。如抗過敏常予靜脈注射地塞米松。治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡腎炎等，如用地塞米松無論是注射還是口服均不合理；病情嚴重或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲潑尼龍，而不是地塞米松。短效激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素，其中最常用的是潑尼松。潑尼松是前體藥，進入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松;肝功能嚴重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲潑尼龍，不可注射氫化可的松（含乙醇制劑）。對于自身免疫性疾病，如果要靜脈注射激素，則應(yīng)選用甲潑尼龍。由于注射劑型的甲潑尼龍（每支40mg）在國內(nèi)上市的時間短，許多醫(yī)生對其認識不夠，仍按習(xí)慣使用靜脈注射的地塞米松。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠期ADR，以及降低日后激素減藥的難度，應(yīng)糾正這種不恰當(dāng)?shù)挠盟幜?xí)慣。危重的自身免疫性疾?。ㄈ缋钳徫Ｏ螅?，常常需要甲潑尼龍沖擊治療，每日劑量500?1000mg，靜脈滴注，每療程3日，然后減為標準的大劑量激素療法。腎上腺皮質(zhì)激素的劑量選擇臨床上將糖皮質(zhì)激素的治療劑量劃分為小劑量、中劑量、大劑量、超大劑量和沖擊治療。激素劑量的選擇不取決于疾病診斷本身。而是取決于疾病威脅生命或威脅器官的危險度，危險度愈高，激素劑量也愈大。小劑量相當(dāng)于潑尼松每日7.5mg以下。激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50%以下，完全通過基因效應(yīng)發(fā)揮作用而ADR趨近于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。劑量相當(dāng)于潑尼松7.5mg?30mg/目。激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50%?100%，基因效應(yīng)呈顯著的劑量依賴性，ADR也隨劑量與時間的增長而加大。大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過敏性疾病的起始治療劑量都會選擇中劑量。大劑量相當(dāng)于潑尼松30mg?l00mg/日。由于激素受體的飽和度增加，劑量依賴性越來越小，當(dāng)達到l00mg/日時幾乎全部受體都被結(jié)合，糖皮質(zhì)激素的基因效應(yīng)達到最大值。但大劑量應(yīng)用激素ADR嚴重，不能長期使用。重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應(yīng)和器官移植起始劑量，常常中、短期應(yīng)用大劑量激素。超大劑量相當(dāng)于潑尼松＞l00mg/日。激素與激素受體全部結(jié)合。增加劑量后通過非基效應(yīng)增加療效。因為對血糖、血壓等生理指標影響巨大，只能短期應(yīng)用。沖擊治療相當(dāng)于潑尼松＞500mg/日。一般靜脈給藥，多為甲基潑尼松龍lg/日，連用3?5天后減量至lmg/（kg?日），非基因效應(yīng)可能起更大作用，應(yīng)特別注意避免引起感染、高血壓、高血糖等ADR。局部用藥對于接觸性皮炎、濕疹等皮膚性疾病，宜選擇局部應(yīng)用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松。局部用藥可減少全身用藥的ADR。值得注意的是局部用藥長期濫用也會出現(xiàn)ADR，如激素依賴性皮炎。腎上腺皮質(zhì)激素的用法口服中效激素有些醫(yī)生主張隔日1次口服潑尼松或每日1次，有些則主張每日3次。如何科學(xué)地運用中效激素，既達到較好的抗炎療效，又減少ADR。必須了解自身激素分泌的生理曲線特征，半夜0?2時是激素水平的低谷，早上8時是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8時的峰值。因此，夜間睡前口服1次潑尼松是錯誤的。風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。早上服用中效激素晚上服用長效非甾體抗炎藥，可達到最強的抗炎鎮(zhèn)痛作用和最大限度地減少ADR。每日3次口服激素也會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)律長期用藥會損害下丘腦垂體腎上腺軸。如計劃短期使用激素一般不超過1周可以每日2-3次口服激素。如計劃較長時間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則不應(yīng)該每日3次口服激素而應(yīng)該每日1次在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服中效激素。將兩日劑量的激素合在一起，隔日上午8時頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的影響更輕，但療效也相對較差。因此，隔日頓服激素不主張在治療初期應(yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。如何評價每月肌內(nèi)注射1次“超長效”激素？臨床上常常見到一些風(fēng)濕病病人，曾經(jīng)反復(fù)肌內(nèi)注射泰必治（地塞米松和保泰松的復(fù)方制劑）、曲安奈德等。在一些學(xué)術(shù)會議上，也可見到一些肌內(nèi)注射泰必治、曲安奈德治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或SLE的論文在會上交流。這些均是不合理使用激素的現(xiàn)象。泰必治是地塞米松和保泰松的復(fù)方制劑。前面談過，抗風(fēng)濕治療的激素應(yīng)選用潑尼松，而非地塞米松;保泰松是一種非甾體抗炎藥，雖有很強的抗炎鎮(zhèn)痛作用，但由于其嚴重的ADR，早已被我國列入淘汰藥品。因此，反復(fù)注射泰必治無疑是不明智的選擇。曲安奈德等超長效激素，是由曲安西龍、倍他米松或地塞米松等經(jīng)特殊的技術(shù)處理合成，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持在1個月左右。由于每月肌內(nèi)注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力。然而，在藥效維持1個月的同時，體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平1個月，如果連續(xù)肌內(nèi)注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知。對于骨關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射倍他米松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復(fù)使用，一般要求間隔期在3個月以上，1年內(nèi)不得超過3次。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適應(yīng)證包括：①解除腱鞘、滑膜和非感染性炎癥癥狀：②抑制大關(guān)節(jié)非感染性關(guān)節(jié)炎；③多數(shù)關(guān)節(jié)炎已控制，個別關(guān)節(jié)的炎癥末好轉(zhuǎn)；④促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和關(guān)節(jié)理療的輔助治療；⑤全身治療尚未起效的過渡治療；⑥全身使用糖皮質(zhì)激素有禁忌時。禁忌證包括：①感染性關(guān)節(jié)炎；②注射部位附近或有全身感染者；③損傷嚴重的下肢關(guān)節(jié)；④應(yīng)用抗凝藥物者。腎上腺皮質(zhì)激素的療程不同疾病應(yīng)用激素治療的目的不同所以療程不同，原則上時間愈短愈好。小劑量激素治療的劑量與糖皮質(zhì)激素的生理分泌量接近，且完全通過基因效應(yīng)發(fā)揮作用而ADR最小，因此可以長期維持治療。中、大劑量的療程一般不超過4?6周，超大劑最的療程多在1周左右，沖擊治療為3?5天，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。激素的減量與停藥正確應(yīng)用激素并取得良好的療效僅僅是治療的開始，激素的減量與停藥是維持鞏固療效的關(guān)鍵，一不小心就會前功盡棄。激素的減量一般應(yīng)遵循“先快后慢”的原則。沖擊治療可直接減量到lmg/（kg?日）；初始治療劑量為60mg/日，可直接減量至40mg/日，然后每1?2周減原劑量的10%或5mg，當(dāng)劑量＜7.5mg/日后可停藥。小劑量激素治療ADR少可長期維持使用。一般在病情活動時一口量宜分次給藥，病情穩(wěn)定后改為模擬激素生理分泌周期，晨起1次頓服給藥或間日頓服給藥。激素的減量與停藥過程中應(yīng)注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象停藥反應(yīng)主要出現(xiàn)在長期使用特別是連續(xù)中、大劑量給藥的病人。減量過快或突然停藥時，由于外源激素的反饋性抑制腦垂體前葉分泌ACTH，可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全。停用激素后垂體的分泌功能約3?5個月才能恢復(fù)，而腎上腺皮質(zhì)對ACTH起反應(yīng)功能需6?9個月或更久。腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)的時間與劑量、用藥期限和個體差異有關(guān)。因此長期應(yīng)用激素切不可驟然停藥。部分患者停藥后遇到嚴重應(yīng)激反應(yīng)時可發(fā)生腎上腺危象，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時搶救。對于曾經(jīng)應(yīng)用激素時間超過幾個月的患者，即使已經(jīng)停藥，在停藥后的1年內(nèi)，必須告訴醫(yī)生有激素服用史，尤其是需要手術(shù)治療或進行有創(chuàng)性檢查時。這是因為患者體內(nèi)產(chǎn)生激素的功能還比較差，需要再次短期應(yīng)用激素以彌補不足。反跳現(xiàn)象是由于病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致使原發(fā)病復(fù)發(fā)或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。一些患者由于相信某些人的所謂祖?zhèn)髅胤蕉`服激素是最危險的，由于患者不知情，并不會逐漸減量直至停藥，所以常常會發(fā)生停藥反應(yīng)或反跳現(xiàn)象。腎上腺皮質(zhì)激素的相互作用（1） 與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥合用可加重糖皮質(zhì)激素的致潰瘍作用；與水楊酸鹽合用時更易致消化性潰瘍。（2） 與降糖藥如胰島素合用時，因可使糖尿病患者血糖升高，因此應(yīng)適當(dāng)增加降糖藥劑量。（3） 與強心苷合用，可增加洋地黃毒性及心律紊亂的發(fā)生。（4） 甲狀腺激素可使糖皮質(zhì)激素的代謝清除率增加，故甲狀腺激素或抗甲狀腺藥與糖皮質(zhì)激素合用時，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整后者的劑量。（5） 長期與碳酸酐酶抑制劑合用，易發(fā)生低血鈣和骨質(zhì)疏松；與兩性霉素B或碳酸酐酶抑制劑合用時，可加重低鉀血癥。（6） 與抗膽堿能藥如阿托品長期合用，可致眼壓增高。（7） 與肝藥酶抑制劑西米替丁、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、環(huán)抱素、酮康唑、雌激素及含雌激素的避孕藥合用，可加強糖皮質(zhì)激素的藥理作用和不良反應(yīng)；與肝藥酶誘導(dǎo)劑如苯巴比妥、苯妥因鈉、利福平等合用，會加快糖皮質(zhì)激素的代謝，應(yīng)適當(dāng)增加劑量。（8） 與口服抗凝藥合用時可使抗凝藥效果降低，因此可適當(dāng)增加抗凝藥的劑量。腎上腺皮質(zhì)激素ADR的預(yù)防與控制臨床上大劑量或長期使用激素形成的主要ADR包括類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征；誘發(fā)或加重感染；誘發(fā)或加重潰瘍；骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死；肌肉萎縮、肌無力，傷口愈合慢；誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障等；精神失常類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征：因糖、蛋白質(zhì)、激素代謝和水鹽代謝紊亂所致，表現(xiàn)有滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、浮腫、高血壓、高血糖、高血脂、低血鉀等；這些ADR多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全大劑量長期使用外源性激素，抑制了垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，使內(nèi)源性激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松20?30mg/d2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦2垂體2腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律失常、低血壓等。這種反應(yīng)的強度與激素的劑量、療程和種類有關(guān)。從下丘腦垂體腎上腺軸反應(yīng)的角度認為，減藥和撤藥的速度根據(jù)激素的療程而定。短療程者可快速減藥;長療程者需緩慢減藥。例如：激素療程在7日之內(nèi)者，可迅速撤藥，超過7日者，則需要先減藥后撤藥;使用潑尼松30mg/d2?7周者，可每3?4日減少潑尼松的劑量5mg/d，而用潑尼松50mg/d8周或以上者，則需要每10?14日減少潑尼松的劑量5mg/d。使用地塞米松治療者減藥、停藥往往比較困難，而使用潑尼松治療者減藥、停藥一般比較順利。誘發(fā)和加重感染長期應(yīng)用激素使機體防御機能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U散。常見有金黃色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及結(jié)核病灶的擴散。一般來說，小劑量激素（潑尼松劑量小于或等于10mg/d）主要起抗炎作用，不損害機體抗感染的免疫功能;當(dāng)潑尼松劑量大于15mg/d時，可出現(xiàn)結(jié)核菌素皮試假陰性，提示可能損傷機體抗感染的免疫功能。激素劑量愈大，療程愈長，誘發(fā)和加重感染的危險性愈高。誘發(fā)和加重潰瘍消化性潰瘍是激素常見的ADR之一，其發(fā)生與劑量有關(guān)。由于激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌，因而減弱了胃黏膜的抵抗力。激素對磷脂酶A2有抑制作用，因此在應(yīng)用激素時，花生四烯酸的生成量減少，從而引起前列腺素合成降低，削弱了胃腸黏膜的防御能力，因此在胃酸和胃蛋白酶等因素作用下，容易發(fā)生消化性潰瘍。由于激素對組織修復(fù)能力的抑制，可使已有的潰瘍加重，甚至導(dǎo)致出血和穿孔，故消化性潰瘍患者應(yīng)慎用激素。但在風(fēng)濕性疾病（風(fēng)濕?。┛寡祖?zhèn)痛方面，潑尼松10mg/d的胃腸道ADR遠低于各種常用的非甾體抗炎藥。骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與激素的積蓄用量及使用時間有關(guān)。特別是兒童和絕經(jīng)期婦女，即使小劑量也易引起骨質(zhì)疏松。因此，只要長期使用激素，無論劑量大小，均應(yīng)常規(guī)補充鈣鹽及維生素D制劑，必要時加用二膦酸鹽制劑。無菌性骨