中國甲狀腺疾病診治指南詳解

（優(yōu)選）中國甲狀腺疾病診治指南當前第1頁\共有47頁\編于星期三\20點甲狀腺功能亢進癥當前第2頁\共有47頁\編于星期三\20點內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療甲狀腺危象浸潤性突眼當前第3頁\共有47頁\編于星期三\20點概念

甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產(chǎn)生和分泌甲狀激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現(xiàn)

當前第4頁\共有47頁\編于星期三\20點甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進入循環(huán)引起的甲狀腺機能亢進亞急性甲狀腺炎安靜型甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

概念

當前第5頁\共有47頁\編于星期三\20點甲狀腺功能亢進癥：

Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫)

自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂體性甲亢

HCG相關性甲亢

Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85%病因

當前第6頁\共有47頁\編于星期三\20點癥狀神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉周期性麻痹（男性）女性月經(jīng)稀少重癥肌無力（1%）

臨床表現(xiàn)當前第7頁\共有47頁\編于星期三\20點癥狀淡漠型甲亢：老年患者乏力、厭食抑郁、嗜睡體重減輕

臨床表現(xiàn)當前第8頁\共有47頁\編于星期三\20點

體征

甲狀腺：

Graves甲亢：彌漫性腫大質(zhì)軟或韌無壓痛甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢---多結(jié)節(jié)自主高功能腺瘤---單結(jié)節(jié)

臨床表現(xiàn)當前第9頁\共有47頁\編于星期三\20點體征

心血管系統(tǒng)：心率增快心臟擴大心律失常--早搏、心房纖顫脈壓增大少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫

臨床表現(xiàn)當前第10頁\共有47頁\編于星期三\20點體征

眼部表現(xiàn)單純性眼征—甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高

浸潤性眼征—Graves眼病（GO）眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現(xiàn)當前第11頁\共有47頁\編于星期三\20點體征

單純性突眼—無癥狀輕度突眼：突眼度不超過18毫米瞬目減少炯炯發(fā)亮上瞼攣縮眼裂增寬

臨床表現(xiàn)當前第12頁\共有47頁\編于星期三\20點體征浸潤性眼征—癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視力下降

—眼球顯著突出突眼度多超過18毫米二側(cè)多不對稱少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼

—眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫

—眼球活動受限，嚴重者眼球固定

—眼瞼閉合不全臨床表現(xiàn)當前第13頁\共有47頁\編于星期三\20點血清TSH和甲狀腺激素測定

sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標，可作為單一指標進行甲亢篩查。

甲亢：TSH降低（＜0.1mU/L)

但垂體性甲亢不降低或升高

實驗室檢查當前第14頁\共有47頁\編于星期三\20點血清TSH和甲狀腺激素測定

T3、T4是反映功能的良好指標，測定方法穩(wěn)定。在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)

影響TBG的因素

妊娠雄激素服用雌激素糖皮質(zhì)激素低蛋白血癥實驗室檢查當前第15頁\共有47頁\編于星期三\20點血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩(wěn)定有影響TBG的因素時選用

妊娠肝病服用雌激素腎病糖皮質(zhì)激素實驗室檢查當前第16頁\共有47頁\編于星期三\20點甲狀腺自身抗體

TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒

TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜臨床應用：可作為病因診斷判斷預后停藥指標預測新生兒甲亢

實驗室檢查當前第17頁\共有47頁\編于星期三\20點131I攝取：

一般情況下不需要與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別

Graves甲亢亞甲炎結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢產(chǎn)后甲狀腺炎高功能腺瘤碘甲亢實驗室檢查當前第18頁\共有47頁\編于星期三\20點

同位素顯像—甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定高功能腺瘤、結(jié)節(jié)無功能者

熱結(jié)節(jié)冷結(jié)節(jié)實驗室檢查當前第19頁\共有47頁\編于星期三\20點Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大

T3、T4↑TSH↓

或伴有突眼、脛前粘液性水腫等

診斷當前第20頁\共有47頁\編于星期三\20點結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史臨床甲亢表現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大

T3、T4↑，TSH↓

中老年病人多見掃描可見多發(fā)熱結(jié)節(jié)或冷熱結(jié)節(jié)診斷當前第21頁\共有47頁\編于星期三\20點自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié)直徑一般在4cm以上臨床甲亢表現(xiàn)

T3、T4↑，TSH↓

甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié)其余部位顯影淡或不顯影

診斷當前第22頁\共有47頁\編于星期三\20點亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀甲狀腺腫大疼痛（放射）

T3、T4↑、TSH↓

131I攝取↓對激素治療有特殊效果鑒別診斷當前第23頁\共有47頁\編于星期三\20點安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大病程呈甲亢-甲減-正常過程甲亢階段：T3、T4↑

131I攝取↓甲減階段：T3、T4↓

131I攝取↑

鑒別診斷當前第24頁\共有47頁\編于星期三\20點橋本甲狀腺炎橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似但甲狀腺質(zhì)地較韌血清TgAb和TPOAb高滴度對抗甲狀腺藥物治療反應敏感橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引起甲亢一過性

131I攝取降低

鑒別診斷當前第25頁\共有47頁\編于星期三\20點一般治療

注意休息補充足夠熱量和營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑心悸明顯者給β受體阻滯劑治療當前第26頁\共有47頁\編于星期三\20點針對甲亢治療

抗甲狀腺藥物131I手術治療當前第27頁\共有47頁\編于星期三\20點抗甲狀腺藥物—

他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）適應癥:①病情輕②甲狀腺輕中度腫大③年齡在20歲以下④妊娠甲亢⑤年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者

治療當前第28頁\共有47頁\編于星期三\20點Graves甲亢的治療抗甲狀腺藥物——使用方法他巴唑MMI10-15mgtidPTU100-150mgq8h減

MMI10mg每4-8周減MMI5-10mg4-6周甲功正常當前第29頁\共有47頁\編于星期三\20點Graves甲亢的治療當前第30頁\共有47頁\編于星期三\20點治療當前第31頁\共有47頁\編于星期三\20點甲狀腺制劑

對甲亢的緩解率無影響

可用于抗甲狀腺藥物治療過程中

出現(xiàn)甲狀腺功能低下

甲狀腺進一步增大

治療當前第32頁\共有47頁\編于星期三\20點抗甲狀腺藥物

常見副作用：粒細胞減少—

一般不需要停藥減少抗甲狀腺藥物加用一般升白細胞藥物皮疹—

抗組織胺藥物皮疹嚴重應停藥

治療當前第33頁\共有47頁\編于星期三\20點抗甲狀腺藥物

嚴重副作用—粒細胞缺乏粒細胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)及再次用藥的1個月內(nèi)。

預防—在治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5×109/L，中性粒細胞少于1.5×109/L應考慮停藥。告知病人—用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應迅速到醫(yī)院檢查。

治療當前第34頁\共有47頁\編于星期三\20點粒細胞缺乏治療：立即停用抗甲狀腺藥物禁止使用其他抗甲狀腺藥物采取無菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細胞－巨噬細胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10μg/kg.d，白細胞恢復正常后即停用治療當前第35頁\共有47頁\編于星期三\20點抗甲狀腺藥物

PTU特異性副作用—抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）多數(shù)病人無臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關性小血管炎發(fā)熱肌肉關節(jié)疼痛肺和腎損害多見于中青年女性處理：停用后多可恢復少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體并在治療過程中監(jiān)測尿常規(guī)及ANCA抗體治療當前第36頁\共有47頁\編于星期三\20點抗甲狀腺藥物

肝損害發(fā)生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起膽汁郁積PTU肝細胞損害輕者停藥后可恢復重癥可引起肝壞死治療當前第37頁\共有47頁\編于星期三\20點手術適應癥：①中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復發(fā)

②甲狀腺較大

③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

④自主性高功能腺瘤

⑤疑及與甲狀腺癌并存者

⑥兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者

⑦妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在妊娠中期進行手術治療

治療當前第38頁\共有47頁\編于星期三\20點手術

手術方式：一側(cè)甲狀腺全切另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除每側(cè)留2-3g甲狀腺組織并發(fā)癥：甲狀旁腺功能低下喉返神經(jīng)損傷有經(jīng)驗者—↓1%

甲減治療當前第39頁\共有47頁\編于星期三\20點誘因—感染、手術、創(chuàng)傷、精神刺激及131I治療臨床表現(xiàn)—高熱或過高熱大汗心動過速（140次/分以上）煩躁，焦慮不安，譫妄惡心，嘔吐，腹瀉嚴重患者可有心衰、黃疸、休克及昏迷診斷—

主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，高度疑似病例按危象處理

甲狀腺危象當前第40頁\共有47頁\編于星期三\20點治療一般治療：去除誘因注意保證足夠熱量及液體補充，每日補充液體3000-6000ml

高熱者積極降溫，必要時進行人工冬眠有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑甲狀腺危象當前第41頁\共有47頁\編于星期三\20點治療

特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入，繼用200mg，q8h

或他巴唑首劑60mg口服繼用20mg，q8h2.碘抗甲狀腺藥物1小時后使用復方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點每日1-3g

甲狀腺危象當前第42頁\共有47頁\編于星期三\20點治療特異治療：3.糖皮質(zhì)激素