臨床醫(yī)學(xué)概要急性腎炎演示文稿

臨床醫(yī)學(xué)概要急性腎炎演示文稿當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)（優(yōu)選）臨床醫(yī)學(xué)概要急性腎炎當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)腎小球病的病因分類原發(fā)性

(Primary)繼發(fā)性

(Secondary)遺傳性(Hereditary)當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)原發(fā)性腎小球病的臨床分型急性腎小球腎炎(AcuteGlomerulonephritis)急進(jìn)性腎小球腎炎(RapidlyProgressiveGN)慢性腎小球腎炎

(ChronicGN)隱匿性腎小球腎炎

(LatentGN)腎病綜合征(NephroticSyndrome,NS)當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)原發(fā)性腎小球病的病理分型

一、輕微病變性腎小球腎炎

(minimalchangeGN)

二、局灶性節(jié)段性病變

(focalsegmentalLesions)

三、彌漫性腎小球腎炎

(diffuseGN)

1.膜性腎病

(membranousnephropathy)

2.硬化性腎小球腎炎

(sclerosingGN)3.增生性腎炎

(proliferativeGN)

-系膜增生性

(mesangialproliferativeGN)

-毛細(xì)血管內(nèi)增生性

(endocapilaryproliferativeGN)

-系膜毛細(xì)血管性

(mesangialcapilaryGN)

-致密沉積物性

(densedepositGN)-新月體性

(crescenticGN)

四、未分類的腎小球腎炎

(unclassifiedGN)當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)一、急性腎小球腎炎

概念：

急性腎小球腎炎為急性起病，以血尿蛋白尿、水腫、高血壓、少尿及一過性腎功能損害為常見臨床表現(xiàn)，預(yù)后良好的一組疾病。

當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)特點(diǎn)起病急，病程短，年齡小，預(yù)后好與感染有關(guān)，但非感染性疾病有流行病學(xué)特征北方：冬春多見南方：夏秋多見當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)

細(xì)菌

A組?一溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株,細(xì)胞壁帶M型蛋白抗原。與細(xì)菌型及感染部位有關(guān)：咽部感染多為12型、部分1、3、4型；皮膚感染多為49型；凝固酶陽性或陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌都可致??；（一）病因

當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)病毒:

流感病毒，腮腺炎病毒,柯薩奇病毒B4、?？刹《?等感染也可致病；

其他:

真菌、鉤端螺旋體、立克次體、瘧原蟲等感染可并發(fā)急性腎炎。當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)（二）發(fā)病機(jī)制及病理當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)病理生理（免疫介導(dǎo)性炎癥性疾?。╂溓蚓贛蛋白或其它成分（抗原）誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體抗原抗體復(fù)合物形成（CIC）沉積于腎小球補(bǔ)體被激活、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤腎小球免疫病理損傷腎炎各種臨床表現(xiàn)原位免疫復(fù)合物當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)

鏈球菌致腎炎菌株的感染免疫復(fù)合物形成（IgG+抗體沉積)

腎臟基底膜彌漫、滲出、增生性病變腎實(shí)質(zhì)缺血毛細(xì)血管袢濾過面積↓腎小球?yàn)V過膜受損腎小管吸鈉增加水鈉排出↓

循環(huán)負(fù)荷加重腎素一血管緊張素一醛固酮↑

血、間質(zhì)容量擴(kuò)大靜脈壓升高

少尿、水腫

血尿蛋白尿

高血壓當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)(一)大體：“大紅腎”(二)光鏡：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎

1.二種細(xì)胞增殖（內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞）2.二種細(xì)胞浸潤（中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞）

3.系膜基質(zhì)增生(三)免疫熒光：

IgG、C3沿GBM和/或系膜區(qū)呈顆粒狀沉積(四)電鏡：

上皮下駝峰狀電子致密物沉積當(dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)

病理

-毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)急性腎小球腎炎病理

PASM-HE染色

×400正常

PASM染色

×100ECPGN

當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)急性腎炎見中性粒細(xì)胞浸潤當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)IgG粗大顆粒狀沿毛細(xì)血管壁沉積當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)上皮下駝蜂狀電子致密物（D）沉積當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)（三）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輕重懸殊。輕者：全無臨床癥狀，僅發(fā)現(xiàn)鏡下血尿；重者：呈急進(jìn)性過程，短期出現(xiàn)腎功能不全。急性期：常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等。典型表現(xiàn)：水腫、血尿、蛋白尿、高血壓。當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)1.水腫70％病例有水腫，為最早出現(xiàn)和最常見癥狀。晨起水腫，一般僅累及眼瞼及顏面部，重者2-3天遍及全身。水腫呈非凹陷性、下行性。當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)2.血尿（必備癥狀）50~70％患兒有肉眼血尿，持續(xù)1~2周即轉(zhuǎn)鏡下血尿。肉眼血尿（grosshematuria）鏡下血尿（microscopichematuria）當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)3.蛋白尿程度不等，（輕中度）20％可達(dá)腎病水平。蛋白尿患者病理上常呈嚴(yán)重系膜增生。當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)4.高血壓30~80％病例有血壓增高，

血壓（mmHg）學(xué)齡前

>120/80學(xué)齡兒

>130/90

高血壓判斷當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)5.尿量減少、腎功能異?？沙霈F(xiàn)少尿，一過性氮質(zhì)血癥。但發(fā)展至無尿者為少數(shù)。1~2周后隨尿量增加，腎功能恢復(fù)正常，只少數(shù)發(fā)展至急性腎衰。年齡

正常尿量

少尿

無尿嬰兒

400-500<200幼兒

500-600<200<30-50學(xué)齡前

600-800<300學(xué)齡兒

800-1400<400單位：ml當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)6.并發(fā)癥1）心力衰竭2）高血壓腦病3）急性腎功能不全當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)1）心力衰竭常發(fā)生在起病1周內(nèi)，由于水鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。輕者：呼吸、心率增快，肝臟增大；重者：呼吸困難、端坐呼吸、頸靜脈怒張、頻咳、粉紅色泡沫痰、兩肺布滿濕啰音、心臟擴(kuò)大、甚至出現(xiàn)奔馬律、可出現(xiàn)胸腹水。出現(xiàn)呼吸急促和肺部出現(xiàn)濕啰音時(shí)，應(yīng)警惕心衰的可能性。多見于兒童、老年人。當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)2）高血壓腦病常發(fā)生于早期，血壓急劇升高，腦血管痙攣，缺血缺氧，或腦血管滲透性增高，致腦水腫。表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視或一過性失明，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷。血壓升高超過150~160/100~110mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷。當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)3）急性腎功能不全常發(fā)生于疾病初期，一般持續(xù)3~5日，不超過10日。腎小球?yàn)V過率下降急性腎衰竭少尿或無尿氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥）BUN>6.4mmol/LCr>177umol/L當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)非典型表現(xiàn)無癥狀性急性腎炎：為亞臨床病例，僅有鏡下血尿或僅有血C3↓而無其他癥狀。腎外癥狀性急性腎炎：尿改變少或無，有水腫和（或）高血壓，甚至嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，ASO↑、補(bǔ)體C3↓。以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但臨床表現(xiàn)似腎病綜合征（水腫和蛋白尿突出，伴輕度高膽固醇血癥和低蛋白血癥），腎活檢為急性腎炎病理改變。當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)1.尿液檢查尿細(xì)胞學(xué)形態(tài)尿蛋白、血尿早起可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞增多管型尿（透明、顆粒、細(xì)胞管型—紅細(xì)胞管型）2.血常規(guī)血沉

、ASO血補(bǔ)體起病2周內(nèi)80-92%血清補(bǔ)體C3降低4—8周后恢復(fù)正常。部分C4降低。3.腎功能檢查血尿素氮、肌酐增高,肌酐清除率降低，隨尿量增加均恢復(fù)正常

（四）實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)

13周的前驅(qū)感染

急性腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、水腫、高血壓、腎功能異常）總補(bǔ)體及C3降低ASO升高及/或抗鏈球菌抗體滴度升高

腎組織學(xué)表現(xiàn)為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（五）診斷要點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)

其他病原感染性腎炎

系膜毛細(xì)血管性腎炎

系膜增生性腎小球腎炎

急進(jìn)性腎炎

全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累

鑒別診斷當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)急性腎炎腎活檢的指征少尿一周以上進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化病程超過2個(gè)月而無好轉(zhuǎn)趨勢急性腎炎綜合征伴腎病綜合征當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)

自限性疾病對癥治療和護(hù)理防急性合并癥保護(hù)腎功能（六）、治療當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)治療原則及程序本病為自限性疾病，無特效治療；主要在于休息和對癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大）；防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)1.一般處理1）.休息重癥臥床,水腫及肉眼血尿消失、血壓正常、可下地活動(dòng)；尿少許紅、白細(xì)胞可上學(xué)；有反復(fù)注意休息尿常規(guī)正常3月恢復(fù)體力活動(dòng)2）.飲食水腫、高血壓、少尿期適當(dāng)攝入鈉鹽鈉鹽60—120mg/kg./日氮質(zhì)血癥期食入蛋白量0.5g/kg/日當(dāng)前第36頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)2.抗生素

因溶血性鏈球菌感染選青霉素或紅霉素治療7—10天3.對癥

利尿,降壓

1）.利尿：少尿期用雙氫克尿噻口服或速尿肌 注；氮質(zhì)血癥應(yīng)肌、靜脈注射

2）.降壓：首選硝苯地平0.2—0.3mg/kg/次 口服或舌下含服，3—4次/日

當(dāng)前第37頁\共有41頁\編于星期五\1點(diǎn)4、嚴(yán)重合并癥的治療

高血壓腦病

止驚、降壓、脫水1）、高滲葡萄糖、利尿劑降低血容量。減輕腦水腫2）、監(jiān)測心電圖、血壓、心率時(shí)用硝普鈉25mg＋5%葡萄糖500ml(5