主動脈夾層護理查房演示文稿

主動脈夾層護理查房pptPpt演示文稿當(dāng)前第1頁\共有28頁\編于星期三\20點優(yōu)選主動脈夾層護理查房pptPpt當(dāng)前第2頁\共有28頁\編于星期三\20點主要內(nèi)容疾病相關(guān)知識病史匯報整體護理健康宣教當(dāng)前第3頁\共有28頁\編于星期三\20點疾病相關(guān)知識------解剖學(xué)當(dāng)前第4頁\共有28頁\編于星期三\20點疾病相關(guān)知識------主動脈夾層定義:主動脈血流通過內(nèi)膜破裂處進入主動脈壁，在主動脈壁內(nèi)形成血腫。血腫擴大時，將主動脈壁中層剝離成為內(nèi)、外兩層，稱為主動脈夾層。當(dāng)前第5頁\共有28頁\編于星期三\20點疾病相關(guān)知識——分類(一)：急性（＜2W）、慢性(＞2M)、亞急性(2W＜T＜2M)。(二)：近端：夾層累及左鎖骨下動脈起源處以上的主動脈，而不管有無夾層累及左鎖骨下動脈起源處以下的降主動脈。遠端：夾層僅累及左鎖骨下動脈起源處以下的主動脈，而無左鎖骨下動脈起源處以上的主動脈累及。當(dāng)前第6頁\共有28頁\編于星期三\20點疾病相關(guān)知識——分類DeBakey分型：Ⅰ型：夾層從近端主動脈（升主動脈或（和）弓）開始，累及大部分或整個主動脈。Ⅱ型：夾層僅累及升主動脈。Ⅲ型：夾層僅累及降主動脈（降胸主動脈或（和）降腹主動脈）。

ⅢA型：夾層局限于膈肌以上的胸降主動脈。

ⅢB型：夾層發(fā)展至膈肌以下，累及大部分胸腹降主動脈當(dāng)前第7頁\共有28頁\編于星期三\20點DeBakey分型：當(dāng)前第8頁\共有28頁\編于星期三\20點疾病相關(guān)知識——病因遺傳性疾病先天性心血管畸形特發(fā)性主動脈中層退行性變高血壓懷孕損傷主動脈粥樣硬化主動脈壁的炎癥反應(yīng)和感染吸毒

當(dāng)前第9頁\共有28頁\編于星期三\20點疾病相關(guān)知識——發(fā)病機制發(fā)病基礎(chǔ)：主動脈壁中層結(jié)構(gòu)的異常和/或不合乎生理的血壓作用于主動脈壁。發(fā)病途徑：1、內(nèi)膜撕裂

2、滋養(yǎng)血管的破裂當(dāng)前第10頁\共有28頁\編于星期三\20點疾病相關(guān)知識——臨床表現(xiàn)癥狀：疼痛：約見于90％以上患者。疼痛描述為撕裂痛、切割痛等；疼痛的部位與夾層累及的部位相關(guān)；疼痛呈持續(xù)性。休克：主動脈發(fā)生破裂時，患者很快處于休克或臨終狀態(tài)。主動脈瓣返流癥狀：患者出現(xiàn)明顯的左心功能不全的表現(xiàn)，是近端主動脈夾層的重要特征之一。組織灌注不良癥狀：主動脈及其分支血管的阻塞，引起相應(yīng)癥狀。壓迫癥狀：上腔靜脈阻塞綜合癥，聲音嘶啞等。當(dāng)前第11頁\共有28頁\編于星期三\20點疾病相關(guān)知識——臨床表現(xiàn)體征：脈搏：外周脈搏減弱（60%）。反應(yīng)血管阻塞情況。心臟體征：心動過速；心包摩擦音；心臟雜音。胸部體征：呼吸音減弱，啰音。腹部體征：腹膜炎體征，腎區(qū)的叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)體征：神志改變和局部神經(jīng)定位體征，甚至是腦死亡。當(dāng)前第12頁\共有28頁\編于星期三\20點疾病相關(guān)知識——診斷X線胸片心臟超聲CTMRI血管彩超：雙下肢、頸部當(dāng)前第13頁\共有28頁\編于星期三\20點疾病相關(guān)知識——治療非手術(shù)治療：控制心搏出量和血壓，防止主動脈進一步擴張和破裂。1、止痛：杜冷丁、嗎啡。2、降壓：硝普鈉微泵調(diào)節(jié)。3、減慢心率，減弱心肌收縮力：倍他樂克4、鎮(zhèn)靜：安定、阿普唑侖手術(shù)治療：傳統(tǒng)外科手術(shù)；腔內(nèi)隔絕治療。當(dāng)前第14頁\共有28頁\編于星期三\20點病史匯報一般資料：床號：57床姓名：陳宏斌年齡：51歲職業(yè)：工人既往史：高血壓、膽囊結(jié)石、胃穿孔手術(shù)、膽囊切除術(shù)主訴：中上腹痛20小時。當(dāng)前第15頁\共有28頁\編于星期三\20點病史匯報現(xiàn)病史：2017.5.16:患者20小時前突感中上腹痛，為持續(xù)性脹痛，就診于我院急診。WBC14.07*10^9/L,中性粒細胞80.7%。中上腹CT平掃：肝臟鈣化灶，膽囊切除術(shù)后改變，心電圖提示：竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，予以抗感染解痙等治療后未有好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科進一步治療入院診斷：腹痛待查：膽道感染？胃潰瘍？

當(dāng)前第16頁\共有28頁\編于星期三\20點整體護理——護理評估入院時神志清精神萎T:36.7℃;P:88次/分；R:21次/分Bp:180/110mmHgBraden評分：16分，存在跌倒墜床的風(fēng)險NRS評分<3分，自理能力評分30分，疼痛評分6分。當(dāng)前第17頁\共有28頁\編于星期三\20點整體護理——護理評估入院血壓高，于硝苯地平10mg舌下含服，復(fù)測BP:160/110mmHg,16:00，行胸部CT平掃+全腹部CT增強危急值示：腹腔干、肝總動脈及其分支、脾動脈夾層。醫(yī)囑予心電監(jiān)護，硝酸甘油組液持續(xù)以20ug/min泵入，囑患者勿用力排便打噴嚏咳嗽等。16:38醫(yī)囑予下病重。

當(dāng)前第18頁\共有28頁\編于星期三\20點5-1617:38BP:159/110mmHg,醫(yī)囑予調(diào)節(jié)硝酸甘油以60ug/min泵入，復(fù)測140/102mmHg,19:00159/102mmHg,調(diào)節(jié)為80ug/min泵入，復(fù)測137/87mmHg,血壓波動于120-140/70-90mmHg,5-17醫(yī)囑予改禁食為低鹽低脂半流飲食，5-18停病重停監(jiān)護，改測BP、Pq4h,BP波動于120-150/80-100mmHg,p波動于60-70次/分。當(dāng)前第19頁\共有28頁\編于星期三\20點輔助檢查

5-165-19WBC（*10^9）14.0713.65中性粒細胞80.7%68.1%當(dāng)前第20頁\共有28頁\編于星期三\20點分類5-165-175-18目前飲食禁食低鹽低脂半流飲食，稀飯爛面條，魚湯，胃口好睡眠差一般,間斷入睡好，6-7h/d大便000每天一次成形便出量14.6h1270ml2250入量14.6h1223ml2415心理緊張焦慮配合治療，情緒穩(wěn)定當(dāng)前第21頁\共有28頁\編于星期三\20點日期自理缺陷壓瘡風(fēng)險評估護理措施評估護理措施5-1630分臥床休息，陪護，指導(dǎo)患者日?；顒?，幫助使用大便器16保證皮膚清潔干燥，皮膚護理，適時協(xié)助患者床上翻身，觀察受壓部位的皮膚5-1845分

臥床休息，陪護一人，協(xié)助日常活動，床上使用便器175-1985用物的擺放便于患者取用，適當(dāng)給予幫助22目前10022當(dāng)前第22頁\共有28頁\編于星期三\20點護理診斷：疼痛：與血管撕裂有關(guān)。潛在并發(fā)癥：夾層破裂，腦疝。生活不能自理：與疾病限制及右側(cè)肢體偏癱有關(guān)。舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān)。恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)。知識缺乏：知識來源受限。當(dāng)前第23頁\共有28頁\編于星期三\20點整體護理——護理問題

疼痛：與血管撕裂有關(guān)。日期評估護理措施5-1611:45中上腹：6分評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間囑患者絕對臥床休息，減少探視，減少干擾，安慰病人，穩(wěn)定患者的情緒。間苯三酚80mgivgtt地佐辛5mgim5-1618:00中上腹：6分5-1717:00頭痛：2分5-1801:00頭痛：6分地佐辛5mg

im目前腹脹不適心理安慰，少量多餐，匯報醫(yī)生，繼續(xù)觀察當(dāng)前第24頁\共有28頁\編于星期三\20點潛在并發(fā)癥：夾層破裂，猝死。護理目標：避免夾層破裂，猝死的發(fā)生。護理評價：患者未有夾層破裂的情況出現(xiàn)。護理措施：1、密切觀察生命體征并詳細記錄危重病人護理單。2、備用至少一條靜脈通路。3、減慢心率，控制在60-70次/分，必要時給予β受體阻滯劑減慢心率，控制心肌收縮力和射血速度，減少對主動脈的激惹作用4控制血壓，避免血壓過高，遵醫(yī)囑進行調(diào)節(jié)當(dāng)前第25頁\共有28頁\編于星期三\20點舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān)。護理目標：使患者生理、心理舒適需求得到滿足。護理評價：患者生理、心理需求得到基本滿足。護理措施：1、協(xié)助患者取舒適的體位。2、保持病室的安靜，整潔。調(diào)節(jié)適宜的溫度和濕度。3、保持床單位的清潔、整齊。及時更換潮濕的床單衣物。4、做好心理護理，減輕患者的心理負擔(dān)。當(dāng)前第26頁\共有28頁\編于星期三\20點恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生，與家屬分開，擔(dān)心疾病愈后有關(guān)。護理目標：患者恐懼、焦慮心理減輕。護理評價：患者恐懼、焦慮心理有所減輕。護理措施：1、心理護理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、做好入院宣教3、保持病室安靜，防止不良刺激。4、向病人解釋，不良情緒會影響血壓、心率變化，不利

疾病的控制。5、告知病人，手術(shù)正在積極準備中，指導(dǎo)病人配合治療和護理活動。并介紹同類手術(shù)成功事例。6、