乳牙及輕恒牙的拔除8

第一節(jié)乳牙的拔除

extractionofprimaryteeth

當(dāng)前第1頁\共有68頁\編于星期四\15點適應(yīng)證牙冠破壞嚴重難以修復(fù)根尖周病變范圍大，恒牙胚硬骨板遭破壞者牙根已明顯吸收或根尖外露的乳牙不能保留的外傷乳牙咬合誘導(dǎo)需要拔除的牙齒替牙期松動的乳牙或滯留的乳牙系統(tǒng)性疾病的病灶牙對軟組織有損害的誕生牙多生牙當(dāng)前第2頁\共有68頁\編于星期四\15點當(dāng)前第3頁\共有68頁\編于星期四\15點禁忌證：全身性疾?。貉翰。喊籽?，血友病，貧血，血小板減少癥等血液病，應(yīng)轉(zhuǎn)兒科醫(yī)生治療疾病，不能隨意拔牙。內(nèi)分泌疾患：患有阿狄森氏病，巴塞多氏病等。白血病是拔牙的絕對禁忌證。當(dāng)前第4頁\共有68頁\編于星期四\15點禁忌證心臟病如風(fēng)心病，先心病，心肌炎仔細詢問病史，了解病人精神心理狀態(tài)，在穩(wěn)定期可以拔牙?？捎美嗫ㄒ蚵樽?，拔牙前5-15分鐘應(yīng)常規(guī)肌注青霉素或術(shù)前半小時口服青霉素，術(shù)后繼續(xù)服藥2-3天。預(yù)防感染如亞急性心內(nèi)膜炎感染。當(dāng)前第5頁\共有68頁\編于星期四\15點禁忌證肝,腎疾病：在內(nèi)科醫(yī)生同意下拔牙，預(yù)防感染急性感染、發(fā)熱時盡量避免拔牙。根據(jù)炎癥性質(zhì)、炎癥發(fā)展階段、細菌毒性、全身健康狀況、手術(shù)難易等決定。拔牙使急性感染擴散或加重患者痛苦時應(yīng)暫緩拔牙。如果急性炎癥已經(jīng)緩解，拔牙有利于引流及消炎、止痛可縮短療程，但應(yīng)密切觀察繼續(xù)抗炎預(yù)防感染。當(dāng)前第6頁\共有68頁\編于星期四\15點禁忌證局部因素：雖為病灶牙，但局部根尖周組織和牙槽骨有急性化膿性炎癥時，應(yīng)在藥物控制后再拔牙。同時伴有急性廣泛性炎癥或嚴重口腔黏膜疾病時，應(yīng)消炎，控制癥狀后再拔牙。當(dāng)前第7頁\共有68頁\編于星期四\15點拔牙前準備思想準備：拔牙前必須向家長說明情況，使其了解拔牙的必要性并簡要說明過程。了解患兒當(dāng)天的身體狀態(tài)，向患兒說明拔牙注意事項并誘導(dǎo)其配合。要避免空腹或飽食后拔牙。對于不配合或極度緊張的兒童應(yīng)盡量緩解緊張情緒后再拔牙。當(dāng)前第8頁\共有68頁\編于星期四\15點注意的問題兒童拔牙的行為管理問題：患兒懼怕拔牙，盡量避免刺激性字眼。對大一點的孩子要解釋清楚取得他們的理解，對家長也要講清楚取得他們的配合。當(dāng)前第9頁\共有68頁\編于星期四\15點術(shù)前檢查：了解全身健康狀況，有無藥物過敏史，慢性病。檢查牙齒的松動度，乳牙冠的完整性，齲齒范圍程度，恒牙位置，牙齦狀況等。當(dāng)前第10頁\共有68頁\編于星期四\15點麻醉問題：疼痛是影響患兒就診行為的最大因素。醫(yī)生充分估計拔牙的難易，選擇合適的麻醉方法?？蛇x擇細的注射針，也可先采用表面麻醉然后再注射麻醉劑。一定要等麻藥起效后再拔牙。當(dāng)前第11頁\共有68頁\編于星期四\15點局部麻醉無痛治療？局部麻醉常常是口腔治療的第一步文獻回顧當(dāng)前第12頁\共有68頁\編于星期四\15點麻醉選擇表面麻醉局部浸潤麻醉傳導(dǎo)阻滯麻醉當(dāng)前第13頁\共有68頁\編于星期四\15點局部麻醉劑酰胺類脂類利多卡因Lidocaine可卡因Cocaine阿替卡因Articaine普魯卡因Procaine甲哌卡因Mepivacaine苯佐卡因Benzocaine丙胺卡因Prilocaine地卡因Dicaine羅哌卡因Ropivacaine當(dāng)前第14頁\共有68頁\編于星期四\15點常用局部麻醉劑簡表藥名普魯卡因地卡因利多卡因布比卡因阿替卡因甲哌卡因類型酯類酯類酰胺類酰胺類酰胺類酰胺類效能1101.5-28-10顯效時間1101-1.54-62-3維持時間中等最遲最短遲浸潤性45-60分120-150分90-120分180-480分120-300分120-180分使表面麻醉不用0.5-22-4不用不用不用用浸潤麻醉0.25-0.50.10.5-10.25-0.522-3濃度阻滯麻醉20.1-0.21-20.25-0.7522-3一次最大劑量（mg）800-100060-100300-400100-150<500<300當(dāng)前第15頁\共有68頁\編于星期四\15點文獻回顧局部麻醉劑麻醉效能提高穿透組織擴散↑起效時間↓:浸潤麻醉及PDL麻醉的成功率↑阿替卡因代謝速率加快過敏反應(yīng)少部分在血漿中分解代謝T1/220-30分鐘當(dāng)前第16頁\共有68頁\編于星期四\15點表面麻醉：非常松動的乳牙可以用表面麻醉。麻醉區(qū)域要干燥麻醉范圍要小麻醉要有足夠的時間可以用噴霧、液體、糊劑或軟膏。最好用棉棍頭沾取少許藥物涂布放置2分鐘。表麻藥物有香味，不用注射受孩子歡迎。當(dāng)前第17頁\共有68頁\編于星期四\15點表面麻醉粘膜下2-3mm藥理作用+心理作用文獻回顧中文名英文名濃度起效時間/分可卡因Cocaine2-4%1苯佐卡因Benzocaine20%0.5丁卡因Amethocaine4%1利多卡因Lidocaine5%-20%3-5當(dāng)前第18頁\共有68頁\編于星期四\15點局部浸潤麻醉：兒童骨質(zhì)疏松，浸潤麻醉效果較好?？捎糜谏项M牙齒和下頜乳前牙拔除。在齦頰溝黏膜皺襞處進針滑向根尖區(qū)注入麻醉藥0.5~1.0ml。當(dāng)前第19頁\共有68頁\編于星期四\15點拔除上頜牙齒和下頜前牙多用局部浸潤麻醉。乳牙列后牙也可局部浸潤麻醉。混合牙列晚期下頜后牙酌情用傳導(dǎo)阻滯麻醉。當(dāng)前第20頁\共有68頁\編于星期四\15點腭側(cè)麻醉：直接刺入腭黏膜產(chǎn)生疼痛。有人用棉棒沾取表面麻醉劑置于麻醉區(qū)，針刺入棉棒前端同時棉棒壓迫黏膜，可以產(chǎn)生較小的疼痛。當(dāng)前第21頁\共有68頁\編于星期四\15點下齒槽神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉：注射時患兒大張口術(shù)者以左手食指捫下頜支前緣右手持注射器由對側(cè)乳磨牙部位將針指向術(shù)側(cè)頰墊尖處刺入針頭向下傾斜刺入點約與合平面相等，針直達骨面，回吸無血緩慢注入麻醉劑1.5ml，輕輕抽出針頭約一半距離至舌神經(jīng)處注射大部分麻藥，在徹底抽出針頭之前注入剩余藥物。由于兒童下頜孔比成人低，三個神經(jīng)很近，不退針也可麻醉。當(dāng)前第22頁\共有68頁\編于星期四\15點影響因素下頜支寬度下頜角高度下頜骨弓寬度當(dāng)前第23頁\共有68頁\編于星期四\15點上頜竇問題：成人拔除上頜磨牙時會影響上頜竇。兒童剛出生時，上頜竇非常小在鼻腔旁上頜較高位置就在顴弓下方，當(dāng)恒牙萌出時上頜竇下降在恒牙根尖區(qū)。

無菌觀念，抗菌消炎。當(dāng)前第24頁\共有68頁\編于星期四\15點TheWandTMSTATM(SingleToothAnesthesia）計算機控制下局部麻醉藥注射系統(tǒng)當(dāng)前第25頁\共有68頁\編于星期四\15點文獻回顧緩慢注射分離壓力和流量精確控制藥物的流速與壓力避免手控的隨意性組織局部壓力始終保持在痛閾之下牙周膜注射：293.98psi，頰側(cè)浸潤麻醉：11.50psi下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉：9.76psi當(dāng)前第26頁\共有68頁\編于星期四\15點麻醉效果不佳

炎癥骨質(zhì)致密緊張情緒操作因素

Nooneisimmunetotheeffectoflocalanesthetic!

當(dāng)前第27頁\共有68頁\編于星期四\15點麻醉效果不佳

髓腔內(nèi)麻醉牙周膜間隙局部浸潤當(dāng)前第28頁\共有68頁\編于星期四\15點并發(fā)癥：暈厥過敏中毒：兒童一定要用最小劑量?？筛鶕?jù)公斤體重估算劑量。咬傷：唇頰舌長時間麻醉患兒不自覺咬這些部位造成咬傷。當(dāng)前第29頁\共有68頁\編于星期四\15點牙拔除術(shù)的基本方法和步驟當(dāng)前第30頁\共有68頁\編于星期四\15點注意事項避免損傷恒牙胚不必強行挖取殘根不搔刮牙槽窩拔牙順序：雙側(cè)先拔有癥狀的一側(cè)；單側(cè)先拔下頜牙再拔上頜牙當(dāng)前第31頁\共有68頁\編于星期四\15點

漱口：1:5000高錳酸鉀

消毒：1%碘酊手術(shù)區(qū)準備當(dāng)前第32頁\共有68頁\編于星期四\15點

一、分離牙齦： 避免牙齦撕裂當(dāng)前第33頁\共有68頁\編于星期四\15點二、安放牙鉗選擇器械握持方法：手心向上鉗喙與牙體長軸平行幅度頻率當(dāng)前第34頁\共有68頁\編于星期四\15點牙鉗牙挺牙齦分離器拔牙器械刮匙骨膜分離器骨鑿等當(dāng)前第35頁\共有68頁\編于星期四\15點根據(jù)患牙的解剖結(jié)構(gòu)選擇拔牙的器械。由于乳牙的冠的形態(tài)使拔牙鉗子很難放置而容易滑脫。前牙有舌隆突，后牙牙冠向合面縮窄，其鉗嘴易滑脫。乳牙的外形高點不明顯并且離牙頸部較近，沒有倒凹放置牙鉗。鉗子放置時應(yīng)盡量夾在牙頸部并向根方用力。當(dāng)前第36頁\共有68頁\編于星期四\15點乳前牙的根較直，乳后牙牙根分歧較大，但根尖又聚攏更易引起根折，而且根分歧大，冠根比例小使脫位道受兩鄰牙牙冠的阻礙。因此拔牙時要從頰側(cè)或分根取出。乳牙下方有恒牙胚，在拔牙過程中應(yīng)盡量保護恒牙胚。如果根折斷可不必掏根應(yīng)密切觀察。當(dāng)前第37頁\共有68頁\編于星期四\15點當(dāng)前第38頁\共有68頁\編于星期四\15點三、牙挺使用放置位置：近中頰側(cè)牙槽骨

舌側(cè)原則不安放

鄰牙不能作為支點左手保護用力控制當(dāng)前第39頁\共有68頁\編于星期四\15點當(dāng)前第40頁\共有68頁\編于星期四\15點搖動： 擴大牙槽窩，忌暴力

先向唇、頰、后舌、腭扭轉(zhuǎn)：適用于上頜乳前牙多根牙，扁根牙禁用四、拔除患牙脫位方式：牽引脫位：最后步驟，阻力最小

交替使用上述方式

注意對鄰牙及對合牙保護當(dāng)前第41頁\共有68頁\編于星期四\15點上頜前牙：單根牙。牙根1/2處開始向唇側(cè)彎曲。可輕輕以牙長軸為中心旋轉(zhuǎn)拔除。當(dāng)前第42頁\共有68頁\編于星期四\15點下頜前牙：下前牙舌側(cè)面開始吸收，有時唇側(cè)片較長，用力不當(dāng)易斷根。當(dāng)前第43頁\共有68頁\編于星期四\15點上頜乳磨牙：頰側(cè)兩個根，腭側(cè)一個根。三根向外開擴，鉗子夾住牙齒輕輕搖動，從頰側(cè)擺脫鄰牙牙冠的阻礙拔出。

當(dāng)前第44頁\共有68頁\編于星期四\15點下頜乳磨牙：兩個根。有時三個根。一般與上頜一樣輕搖患牙從阻力小的一側(cè)取出。當(dāng)前第45頁\共有68頁\編于星期四\15點乳磨牙殘冠：鉗子無法拔除?？刹扇》指āＳ醚黎杌驕u輪將牙近遠中根分開取出。注意檢查有無殘根殘片遺留，大的肉芽應(yīng)刮除。上頜滯留牙拔出時一定要注意方向，力度。腭根最易折斷。乳前牙殘根：牙梃插入近中軸角挺松后鉗夾取出。

當(dāng)前第46頁\共有68頁\編于星期四\15點當(dāng)前第47頁\共有68頁\編于星期四\15點牙脫位后檢查牙根是否完整(1)聲音(2)平整光亮(3)X線片斷根的診斷：生理性吸收：不規(guī)則的粗糙面折斷：斷面是有光澤的光滑面當(dāng)前第48頁\共有68頁\編于星期四\15點避免搔刮牙槽窩五、拔牙創(chuàng)處理當(dāng)前第49頁\共有68頁\編于星期四\15點2有牙齦撕裂 縫合3有出血傾向 放置止血劑放置干紗布于牙槽窩表面，咬緊

可觀察15～30min當(dāng)前第50頁\共有68頁\編于星期四\15點紗布30min

2h后進食，溫軟為主

24h內(nèi)禁漱口、刷牙勿用舌或尖物刺激創(chuàng)面，避免反復(fù)吮吸六、拔牙后注意事項防止兒童咬傷暫時麻木的粘膜當(dāng)前第51頁\共有68頁\編于星期四\15點

24h內(nèi)唾液中有血絲為正常，如吐出新鮮血應(yīng)就診

1～2d內(nèi)避免劇烈運動

7d后拆線體質(zhì)差，創(chuàng)傷大，感染創(chuàng)，抗生素當(dāng)前第52頁\共有68頁\編于星期四\15點第二節(jié)

乳牙拔除后牙槽窩

的愈合過程當(dāng)前第53頁\共有68頁\編于星期四\15點一、拔牙創(chuàng)血塊形成血塊的作用：

1封閉創(chuàng)口、防止感染

2促進創(chuàng)口正常愈合當(dāng)前第54頁\共有68頁\編于星期四\15點二、上皮覆蓋拔牙創(chuàng)時間：術(shù)后2~4日上皮來源：牙齦上皮方向：由周圍向血塊表面生長當(dāng)前第55頁\共有68頁\編于星期四\15點三、血塊機化

24小時，成纖維細胞自牙槽骨壁向血凝塊內(nèi)延伸生長3天左右，可見幼稚的無定形樣結(jié)締組織纖維當(dāng)前第56頁\共有68頁\編于星期四\15點四、骨組織的修復(fù)由牙槽窩底開始粗纖維性骨替代纖維結(jié)締組織當(dāng)前第57頁\共有68頁\編于星期四\15點第三節(jié)

年輕恒牙的拔除當(dāng)前第58頁\共有68頁\編于星期四\15點拔除的適應(yīng)癥（一）牙體?。ǘ└庵懿。ㄈ┩鈧ㄋ模┱枰?dāng)前第59頁\共有68頁\編于星