乙型肝炎母嬰阻斷新理念

認(rèn)識乙肝病毒當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期三\20點乙肝病毒標(biāo)志物1、乙肝病毒表面抗原－－HBsAg2、乙肝病毒表面抗體－－HBsAb(抗-HBs）3、乙肝病毒e抗原－－HBeAg4、乙肝病毒e抗體－－HBeAb(抗-HBe）5、乙肝病毒核心抗體－－HBcAb(抗-HBc）當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期三\20點什么是“大三陽”？HBsAgHBsAb（抗-HBs）HBeAgHBeAb（抗-HBe）HBcAb（抗-HBc）當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期三\20點什么是“小三陽”？HBsAgHBsAb（抗-HBs）HBeAgHBeAb（抗-HBe）HBcAb（抗-HBc）當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期三\20點1、HBsAg（乙肝表面抗原）是乙肝病毒的外殼蛋白本身不具有傳染性，是已感染乙肝病毒的標(biāo)志。2、HBsAb（抗-HBs、表面抗體）是對乙肝病毒免疫的保護(hù)性抗體既往感染過乙肝病毒，但病毒已經(jīng)被清除；接種過乙肝疫苗，產(chǎn)生了保護(hù)性抗體。血清中乙肝表面抗體滴度越高，保護(hù)力越強。乙肝病毒表面抗原、抗體當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期三\20點3、HBeAg（e抗原）是間接反映病毒復(fù)制的指標(biāo)HBeAg轉(zhuǎn)陰往往提示了病毒復(fù)制減少和病情的好轉(zhuǎn)。4、HBeAb（抗-HBe、e抗體）是一種非保護(hù)性抗體HBeAb在血清中出現(xiàn)，常表示HBV復(fù)制水平逐漸趨于靜息狀態(tài)。乙肝病毒e抗原、抗體當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期三\20點5、HBcAb（抗-HBc、核心抗體）非保護(hù)性抗體感染后最早呈陽性，最晚轉(zhuǎn)陰性

HBcAbIgM（+）為現(xiàn)癥感染，

HBcAbIgG（+）為既往感染?？山K身陽性或者弱陽性。乙肝病毒核心抗體當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期三\20點乙肝病毒的核心物質(zhì)和病毒復(fù)制的基礎(chǔ)是HBV感染最直接、特異性強和靈敏性高的指標(biāo)HBV-DNA陽性，提示HBV復(fù)制和有傳染性病毒含量越高，傳染性越強乙肝治療的根本目的是抑制病毒復(fù)制乙肝病毒DNA(HBV-DNA)當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期三\20點乙肝病毒DNA與病情乙肝病毒DNA的多少，只能說明游離在血液中病毒的含量，含量高低與病情嚴(yán)重程度沒有直接關(guān)系，但對診斷治療有重要的參考價值。判斷肝臟是否有損傷或損傷的程度應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查、肝功系列指標(biāo)和（或）肝活檢的結(jié)果來綜合判斷。

當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期三\20點乙肝病毒前S/S區(qū)是決定乙肝表面抗原“程序”編寫的部位，病毒為了逃避免疫系統(tǒng)的攻擊，發(fā)生變異，丟掉病毒最外層的前S蛋白或S蛋白，生產(chǎn)出沒穿“外衣”的變異病毒。這種乙肝病毒在感染者的血清內(nèi)查不出乙肝表面抗原，但仍有小量病毒DNA復(fù)制，抗HBc陽性。這種情況就是我國《慢性乙型肝炎防治指南》中所說的隱匿性慢性乙型肝炎。病毒變異（1）當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期三\20點病毒變異（2）當(dāng)機(jī)體免疫系統(tǒng)奮力向病毒發(fā)出攻擊時，或在強有力的藥物抑制下，病毒有時并不“甘心”失敗，前C/C區(qū)發(fā)生變異，為了逃避免疫系統(tǒng)的攻擊，不去制造e抗原或少產(chǎn)生一點e抗原。就會出現(xiàn)HBeAg陰性而HBeAb陽性，但血清HBVDNA仍有復(fù)制。只有檢測HBVDNA病毒載量才能了解病毒的實際復(fù)制情況，進(jìn)行正確的診斷和治療。當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期三\20點認(rèn)識乙肝感染乙肝病毒感染病原攜帶者急性乙型肝炎慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝衰竭隱匿型慢性乙肝慢性HBV攜帶者非活動型HBsAg攜帶者HBeAg（+）慢性乙肝HBeAg（－）慢性乙肝當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期三\20點乙肝病毒的復(fù)制在這個過程中，病毒本身除了利用肝臟細(xì)胞內(nèi)的原料復(fù)制自己外，病毒本身并不會造成肝臟細(xì)胞的損傷。這也是為什么會出現(xiàn)乙肝攜帶者血液內(nèi)的病毒水平很高，而肝功能卻一直很正常，肝臟并沒有損傷，也不需要治療。當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期三\20點慢性乙肝的發(fā)生與機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)是分不開的免疫系統(tǒng)損傷肝臟本質(zhì)是人體清除病毒的免疫反應(yīng)當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期三\20點乙肝的自然演變史母嬰傳播免疫耐受期不識別不攻擊免疫清除期：清除與病毒的較力病毒占上風(fēng)清除力占上風(fēng)治愈成功復(fù)發(fā)當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期三\20點乙肝母嬰傳播和阻斷當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS乙肝病毒感染率及母嬰傳播率HBV在人群中的感染率為60%，攜帶率7.18%。在不采取阻斷措施的情況下，表面抗原陽性（單陽）孕婦嬰兒40%-50%半年后表面抗原陽性。在不采取阻斷措施的情況下，“大三陽”(雙陽）孕婦嬰兒90%半年后表面抗原陽性。經(jīng)過聯(lián)合免疫，可以使90%以上的嬰兒避免感染。當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS母嬰傳播的三個環(huán)節(jié)傳染源傳播途徑易感人群當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS乙肝母嬰傳播風(fēng)險因素母親乙肝的傳染性--病毒載量

HBV-DNA載量＞1×106為高風(fēng)險HBV-DNA載量＜1×106，＞1×103為低風(fēng)險HBV-DNA載量＜1×103為極低風(fēng)險當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS母嬰傳播的三種途徑宮內(nèi)感染占5%-10%產(chǎn)時感染80%-85%生后感染10%-15%當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS宮內(nèi)傳播的方式

生殖細(xì)胞血源性細(xì)胞源性

當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS宮內(nèi)傳播發(fā)生的時間當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS宮內(nèi)阻斷的方法免疫球蛋白的應(yīng)用是否有效？抗病毒藥物的應(yīng)用----研究的熱點當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKSHBIG抗病毒藥當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS731例雙陽孕婦所生嬰兒觀察結(jié)果當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS乙肝免疫球蛋白降低病毒載量通過胎盤轉(zhuǎn)運使胎兒獲得被動免疫當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS核苷類抗病毒藥物種類拉米夫定替比夫定替諾福韋美國FDA批準(zhǔn)的妊娠期B類藥物當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS孕期抗病毒阻斷的現(xiàn)狀歐洲肝病協(xié)會認(rèn)為對于高風(fēng)險的孕婦應(yīng)用核苷類抗病毒藥物可以增強聯(lián)合免疫的阻斷效果。亞太地區(qū)乙型肝炎治療指南推薦：抗病毒藥可用于母嬰阻斷我國的《慢性乙型肝炎防治指南》中指出在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應(yīng)用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物(替比夫定或替諾福韋)，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風(fēng)險、權(quán)衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療。當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS孕前抗病毒

研究初期由于孕期不推薦藥物治療，許多孕婦對孕期用藥有很多顧慮，一些研究者把重點放到了孕前的治療上。

張平等對部分肝功能正常、HBsAg和HBV-DNA陽性者使用核苷類及苦參素治療3-6個月，待患者HBV-DNA和含量下降或轉(zhuǎn)陰停藥，3個月后懷孕，盡管存在53%的HBV攜帶者在停藥后HBV-DNA又返回到治療前的水平，但其宮內(nèi)感染率仍低于未治療者。當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS早孕期抗病毒治療

馬靜等對拉米夫定治療中發(fā)現(xiàn)早孕而繼續(xù)服藥的18例慢性乙型肝炎孕婦及發(fā)現(xiàn)早孕而停止服藥的22例乙型肝炎孕婦的觀察，發(fā)現(xiàn)18例繼續(xù)服用拉米夫定治療的慢性乙型肝炎孕婦中，16例HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，所產(chǎn)嬰兒HBV感染率為零，妊娠并發(fā)癥為零，未發(fā)現(xiàn)嬰幼兒發(fā)育異常情況；而停止服藥的22例慢性乙型肝炎孕婦中19例HBV-DNA陽性，其嬰兒HBV感染率為41.9%，有17例發(fā)生妊娠并發(fā)癥。當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS孕晚期抗病毒治療

孕晚期進(jìn)行對胎兒相對安全，因為此期胎兒各臟器基本發(fā)育完成，藥物對胎兒的影響較小。宮內(nèi)感染主要發(fā)生在孕晚期國外孕晚期應(yīng)用抗病毒藥物治療的研究較多，大量研究表明孕晚期拉米夫定治療能明顯降低高病毒載量孕婦的母嬰傳播率，且近期安全性良好。

當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS分娩方式的探討

多項研究表明采用聯(lián)合免疫阻斷母嬰傳播的研究中觀察到，嬰兒1歲時HBsAg陽性率和慢性HBV感染率在不同分娩方式間無統(tǒng)計學(xué)差異。

認(rèn)為陰道分娩雖能增加產(chǎn)時感染的機(jī)會，但由于目前采用生后聯(lián)合免疫，對產(chǎn)時感染可以取得較好的阻斷效果，故并不主張采取剖宮產(chǎn)分娩的方式來減低乙肝的母嬰傳播的主要手段。當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS

1.避免和降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生

2.減少陰道操作，盡量避免困難的陰道助產(chǎn)，預(yù)防

胎兒頭皮損傷。

3.胎兒娩出后更換無菌手套或有另一人實施新生兒處理。

4.吸粘液時動作輕柔，避免過度吸引造成黏膜損傷。

5.斷臍前用干凈的紗布清除斷臍部位的粘液和羊水。

6.斷臍帶后用無菌紗布覆蓋臍帶斷端。

7.注射前徹底清潔局部皮膚的血液和羊水，無菌紗布

覆蓋注射針孔。降低產(chǎn)時傳播的措施：當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS生后聯(lián)合免疫

聯(lián)合免疫接種0.1.6月重組酵母乙肝疫苗10微克0.1月乙肝免疫球蛋白大于等于100IU當(dāng)前第34頁\共有37頁\編于星期三\20點THANKS母乳喂養(yǎng)與母嬰傳播當(dāng)前第35頁\共有37頁\編于星期三\2