醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1

./醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室：得分：考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理3各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成的"質(zhì)控小組"；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查<病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全>；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和意見。提問"質(zhì)控小組"成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控手冊(cè)、科主任手冊(cè)、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄；未開展工作扣2分；無(wú)記錄每本手冊(cè)扣1分。醫(yī)療規(guī)章制度三級(jí)醫(yī)師查房制度3住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；對(duì)新入院患者2日內(nèi)<重、?；颊?4小時(shí)內(nèi)>必須有一次上級(jí)醫(yī)師查房,審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃；病?；颊呙刻?、病重患者至少2天、對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；疑難、危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成,病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成,〔副主任醫(yī)師查房每周有1次記錄,要求誰(shuí)簽字誰(shuí)負(fù)責(zé)。抽查5份住院病歷。詢問在院病人5人,未按時(shí)限完成查房一次扣1分,入院兩天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房扣3分,上級(jí)醫(yī)師無(wú)簽字一處扣1分,未按時(shí)完成入院記錄或首次病程記錄一份扣3分；查房病程錄不確切或不規(guī)范一處扣1分。急診會(huì)診制度1急診搶救在5分鐘內(nèi)到位,急診手術(shù)在30分鐘內(nèi)到位,急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位,平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。抽查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問當(dāng)天收治的急診病人；現(xiàn)場(chǎng)模擬呼叫,或根據(jù)投訴意見一次不到位扣1分,發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣1分。疑難危重病例討論1普通病人入院一周、危重病人入院三天內(nèi)不能確診或療效不確切的病例,應(yīng)舉行討論會(huì),并有討論記錄,討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查入院10天內(nèi)病例或危重病例5例,查疑難病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)1例未做到扣0.5分,記錄不及時(shí)每例扣0.5分。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況3檢查科室無(wú)證照醫(yī)師、護(hù)士書寫醫(yī)療文書有無(wú)上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士簽字查運(yùn)行病歷10份,發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分死亡病例討論制度2住院病人死亡后一周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)意見、措施等,討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷,死亡病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分,討論記錄不規(guī)范一處扣0.5分。圍手術(shù)期管理制度手術(shù)科室4對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見〔,術(shù)前要有術(shù)者查房記錄,擇期手術(shù)術(shù)前有麻醉師查看病人的意見記錄,完成術(shù)前小結(jié),完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查,新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)須履行審批手續(xù)；術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即時(shí)完成,各種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。查大、中手術(shù)病歷3份,無(wú)術(shù)前討論記錄每例扣1分,無(wú)術(shù)者、麻醉醫(yī)師查房記錄每例扣1分,無(wú)術(shù)前小結(jié)每例扣1分、新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)無(wú)審批每例扣1分；術(shù)后首次病程記錄不及時(shí)完成每例扣1分,手術(shù)記錄不及時(shí)完成每例扣1分,術(shù)者未及時(shí)簽名每例扣1分；輸血、麻醉、手術(shù)同意書無(wú)患者/家屬簽字每例扣2分,無(wú)醫(yī)師簽字每例扣1分,未完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備或缺必要的輔助檢查扣1分。醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療安全制度3堅(jiān)持"三查七對(duì)"發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記,小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)務(wù)科處理；杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。查差錯(cuò)登記本,如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣4分,不配合醫(yī)務(wù)部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分,發(fā)生大差錯(cuò)、醫(yī)療事故的科室扣8分。病案質(zhì)量15內(nèi)科：17甲級(jí)病歷率達(dá)≥95％,無(wú)丙級(jí)病歷；輸血病歷書寫質(zhì)量符合規(guī)定；歸檔病案按病案管理規(guī)定及時(shí)完成<按病案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)>。查出院病歷按病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,一份乙級(jí)病歷扣1分,丙級(jí)病歷一份扣5分；抽查輸血病歷2份,輸血相關(guān)記錄不符合規(guī)范要求,每份扣1分,無(wú)輸血同意書或輸血同意書無(wú)患者/近親屬簽名,每份扣1分。本月出院病歷未按時(shí)歸檔每1份扣0.5分。發(fā)揮維吾爾醫(yī)特色3維醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案〔3個(gè)以上1.無(wú)方案扣2分。2.病歷中無(wú)充分體現(xiàn)扣1分。3.不完善扣1分。3上級(jí)醫(yī)師查房辯證治療處方用藥內(nèi)容1.無(wú)上述內(nèi)容扣2分。2.內(nèi)容不完整扣1分。3開展維醫(yī)藥非藥物療法〔小夾板藥浴維藥外用維藥灌腸等≥5項(xiàng)未開展扣3分。至少3項(xiàng),少一項(xiàng)扣1分3.每增加5項(xiàng),增加總績(jī)效1%。2維醫(yī)治療率≥70%〔2分每小于5個(gè)百分點(diǎn)扣1分,扣完為止。病床使用率≥90%31.病床使用率≥90%得3分。2.病床使用率<90%不得分。處方合格率2抽查門診及住院處方各20份,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。處方合格率合理用藥藥品比例5,內(nèi)科4維吾爾醫(yī)藥藥品比例＜40%,藥品比例>50%每超1個(gè)百分點(diǎn)扣1分抗生素應(yīng)用4內(nèi)科4要求抗生素預(yù)防用藥、治療搶救用藥合理,且占藥品比例<50%每超1個(gè)百分點(diǎn)扣1分藥物治療合理性3要求藥物應(yīng)用與疾病治療原則一致,有超范圍用藥及錯(cuò)誤用藥查運(yùn)行病例10份,若有用藥不合理每份扣0.5分護(hù)理質(zhì)量5按護(hù)理部制定的評(píng)分考核細(xì)則考核。依據(jù)護(hù)理部檢查情況評(píng)分。任務(wù)完成情況520XX基礎(chǔ)上遞增15%每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。院感控制3嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染各項(xiàng)規(guī)章制度。依據(jù)院感科檢查情況評(píng)分。醫(yī)保和農(nóng)合管理5嚴(yán)格執(zhí)行合醫(yī)政策,無(wú)合醫(yī)違規(guī)現(xiàn)象。依據(jù)合醫(yī)辦檢查情況評(píng)分。麻醉藥品管理3麻醉藥品管理符合規(guī)范。現(xiàn)場(chǎng)檢查,發(fā)現(xiàn)一處不得分。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)政治學(xué)習(xí)6每月不少于2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),1次政治學(xué)習(xí)檢查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及政治記錄及資料,少一次扣1分科室設(shè)備管理2科室醫(yī)療、工作儀器維護(hù)及保養(yǎng)、使用情況,有科室儀器登記本無(wú)科室儀器登記本扣0.5分,儀器維護(hù)保養(yǎng)差扣0.5分門診管理2單獨(dú)考核依據(jù)門診考核表情況評(píng)分醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作31、職工擅自制藥、賣藥或者利用本院制劑室給他制造藥品、私自把標(biāo)簽讓給他人使用、私自夠藥或同藥。2、不合理用藥、檢查收費(fèi)、為熟人親友開人情假條或假證明者、造成不良后果。3、利用病人名義搭車開藥、檢查一次性用品的不按醫(yī)囑劑量克扣病人用藥。4、利用工作之便,收病人"紅包"、在藥品、器械、基建、物資采購(gòu)等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中,收取回扣,據(jù)為以有,5科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)上述情況包庇、隱瞞、借口延辦〔一項(xiàng)扣1分。品供貨進(jìn)藥并利潤(rùn)分成適宜項(xiàng)目實(shí)施情況3有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī),并嚴(yán)格執(zhí)行并做好相關(guān)記錄,一季一次匯總,分析。查記錄,無(wú)記錄不得分,記錄不全每次扣1分沒有分析扣5分提醒:內(nèi)科不包括圍手術(shù)期管理制度檢查日期：科室責(zé)任人簽名：檢查者：醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室：得分：考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理10各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成的"質(zhì)控小組"；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查<病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全>；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和意見。提問"質(zhì)控小組"成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控手冊(cè)、科主任手冊(cè)、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄；未開展工作扣2分；無(wú)記錄每本手冊(cè)扣1分。醫(yī)療準(zhǔn)時(shí)門診,不隨意停診5準(zhǔn)時(shí)門診,不隨意停診2人以上科室不停診,單人科室有事停診須請(qǐng)假,經(jīng)醫(yī)務(wù)科及行政院長(zhǎng)同意。否則視為隨意停診,每次扣5分急診會(huì)診制度2急診搶救在5分鐘內(nèi)到位,急診手術(shù)在30分鐘內(nèi)到位,急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位,平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。抽查當(dāng)天的會(huì)診單；訪問當(dāng)天收治的急診病人；現(xiàn)場(chǎng)模擬呼叫,或根據(jù)投訴意見一次不到位扣1分,發(fā)現(xiàn)一人不及時(shí)扣1分。規(guī)章制度執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)行情況3檢查科室無(wú)證照醫(yī)師、護(hù)士書寫醫(yī)療文書有無(wú)上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士簽字查病歷,處方各10份,發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分死亡病例討論制度3住院病人死亡后一周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)意見、措施等,討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷,死亡病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分,討論記錄不規(guī)范一處扣0.5分。醫(yī)療規(guī)章制度醫(yī)療安全制度5堅(jiān)持"三查七對(duì)"發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記,小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭(zhēng)在科內(nèi)及時(shí)處理；上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)務(wù)科處理；杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。查差錯(cuò)登記本,如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣4分,不配合醫(yī)務(wù)部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分,發(fā)生大差錯(cuò)、醫(yī)療事故的科室扣8分。病歷書寫合格率≥95%2門診病歷書寫合格率＞95%門診病歷書寫不合格扣2分／份處方合格率5≥95%抽查門診及住院處方各20份,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。合理用藥藥品比例5維吾爾醫(yī)藥藥品比例＜40%,藥品比例>50%每超1個(gè)百分點(diǎn)扣1分抗生素應(yīng)用5要求抗生素預(yù)防用藥、治療搶救用藥合理,且占藥品比例<50%每超1個(gè)百分點(diǎn)扣1分藥物治療合理性6要求藥物應(yīng)用與疾病治療原則一致,有超范圍用藥及錯(cuò)誤用藥查運(yùn)處方10份,若有用藥不合理每份扣0.5分護(hù)理質(zhì)量10按護(hù)理部制定的評(píng)分考核細(xì)則考核。依據(jù)護(hù)理部檢查情況評(píng)分。任務(wù)完成情況520XX基礎(chǔ)上遞增15%每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。院感控制5嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染各項(xiàng)規(guī)章制度。依據(jù)院感科檢查情況評(píng)分。醫(yī)保和農(nóng)合管理5嚴(yán)格執(zhí)行合醫(yī)政策,無(wú)合醫(yī)違規(guī)現(xiàn)象。依據(jù)合醫(yī)辦檢查情況評(píng)分。麻醉藥品管理2麻醉藥品管理符合規(guī)范。現(xiàn)場(chǎng)檢查,發(fā)現(xiàn)一處不得分。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)政治學(xué)習(xí)6每月不少于2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),1次政治學(xué)習(xí)檢查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及政治記錄及資料,少一次扣1分門診日志登記3門診日志登記率100%每下降1%,扣當(dāng)事人2分,科室累計(jì)。各種檢查單書寫5單獨(dú)考核各種檢查單書寫合格率>98%發(fā)現(xiàn)一張不合格扣1分。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作31,職工擅自制藥、賣藥或者利用本院制劑室給他制造藥品、私自把標(biāo)簽讓給他人使用、私自夠藥或同藥。2、不合理用藥、檢查收費(fèi)、為熟人親友開人情假條或假證明者、造成不良后果。3、利用病人名義搭車開藥、檢查一次性用品的不按醫(yī)囑劑量克扣病人用藥。4、利用工作之便,收病人"紅包"、在藥品、器械、基建、物資采購(gòu)等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中,收取回扣,據(jù)為以有,5科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)上述情況包庇、隱瞞、借口延辦〔一項(xiàng)扣1分。品供貨進(jìn)藥并利潤(rùn)分成適宜項(xiàng)目實(shí)施情況5有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī),并嚴(yán)格執(zhí)行并做好相關(guān)記錄,一季一次匯總,分析。查記錄,無(wú)記錄不得分,記錄不全每次扣1分沒有分析扣5分提醒:內(nèi)科不包括圍手術(shù)期管理制度檢查日期：科室責(zé)任人簽名：檢查者：醫(yī)院手麻科室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室：得分：考核評(píng)分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分醫(yī)療質(zhì)量組織與管理10各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成的"質(zhì)控小組"；每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查<病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全>；自查結(jié)果有記錄、對(duì)存在問題有改進(jìn)措施和意見。提問"質(zhì)控小組"成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控手冊(cè)、科主任手冊(cè)、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)記錄；未開展工作扣2分；無(wú)記錄每本手冊(cè)扣1分。嚴(yán)把手術(shù)審批,執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀5無(wú)手術(shù)審批〔普通急診除外,任何手術(shù)無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。無(wú)手術(shù)審批〔普通急診除外扣5分/例,任何手術(shù)無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加、主刀扣10分/例。死亡病例討論制度3住院病人死亡后一周內(nèi)舉行討論,由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改進(jìn)意見、措施等,討論記錄應(yīng)符合規(guī)范。查科內(nèi)死亡病例病歷,死亡病例討論記錄本,發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分,討論記錄不規(guī)范一處扣0.5分。儀器使用、保養(yǎng)工作5按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng),并有記錄。查記錄,無(wú)記錄不得分,記錄不全每次扣1分,儀器處于臨用狀態(tài),有一臺(tái)儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分24小時(shí)待班5未做到24小時(shí)待班,一次扣5元,急診手術(shù)不能隨時(shí)做一次扣10元。未做到24小時(shí)待班,一次扣5元,急診手術(shù)不能隨時(shí)做一次扣10元。醫(yī)療安全制度6堅(jiān)持"三查七對(duì)"發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記,小差錯(cuò)報(bào)告科主任；大差錯(cuò)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,術(shù)前未核實(shí)病人,錯(cuò)接病人,術(shù)前、后未認(rèn)真清點(diǎn)器械查差錯(cuò)登記本,如差錯(cuò)未登記或未上報(bào)一起扣2分；有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時(shí)扣4分,術(shù)前未核實(shí)病人扣5分/例,錯(cuò)接病人扣10分/例,術(shù)前、后未認(rèn)真清點(diǎn)器械扣5分/臺(tái)。。處方合格率5≥95%抽查門診及住院處方各20份,一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。護(hù)理質(zhì)量10按護(hù)理部制定的評(píng)分考核細(xì)則考核。依據(jù)護(hù)理部檢查情況評(píng)分。任務(wù)完成情況520XX基礎(chǔ)上遞增15%每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣1分。院感控制5嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染各項(xiàng)規(guī)章制度。依據(jù)院感科檢查情況評(píng)分。擇期中大手術(shù)前訪視病人3擇期中大手術(shù)前訪視病人未訪視病人一次扣3分。麻醉藥品管理與搶救管理5麻醉藥品管理符合規(guī)范。麻醉藥品管理與搶救管理現(xiàn)場(chǎng)檢查,。未專人或未加鎖扣10分,帳物不符合10分,搶救藥品不齊全扣2分,藥品過期發(fā)現(xiàn)一次扣5分,并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)政治學(xué)習(xí)8每月不少于2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),1次政治學(xué)習(xí)檢查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及政治記錄及資料,少一次扣1分麻醉同意書5術(shù)前檢查資料不全或無(wú)特異性診斷檢查資料,大型手術(shù)、疑難手術(shù)無(wú)全科討論記錄,簽定麻醉同意書手術(shù),麻醉醫(yī)師簽字分。術(shù)前檢查資料不全或無(wú)特異性