休克患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜演示文稿

休克患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜演示文稿當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期三\20點優(yōu)選休克患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期三\20點休克患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性休克患者如何進(jìn)行安全的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期三\20點休克的類型

當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期三\20點休克的病理生理機制微循環(huán)學(xué)說：有效的循環(huán)血量減少，導(dǎo)致機體微循環(huán)障礙和重要器官灌注不足，引起組織細(xì)胞功能紊亂氧代謝學(xué)說：從氧輸送和氧消耗以及組織氧需的關(guān)系上探討了休克對全身及組織缺氧的影響炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙學(xué)說：應(yīng)激導(dǎo)致交感風(fēng)暴，進(jìn)而誘發(fā)炎癥反應(yīng)，最終致多器官功能障礙兩次打擊和雙項預(yù)激假說：第二次時炎癥和應(yīng)激反應(yīng)具有放大效應(yīng)當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期三\20點應(yīng)激反應(yīng)

全身/局部氧供減少多器官障礙XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循環(huán)失調(diào)細(xì)胞水腫/損傷炎癥反應(yīng)休克的本質(zhì)當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期三\20點內(nèi)科學(xué)教材心衰（心源性休克）的緊急處理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜排在第三位坐:端坐位氧：吸氧嗎：嗎啡肌注強：強心劑…（內(nèi)科學(xué)：統(tǒng)編教材第一版）當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期三\20點中美指南：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在休克治療中很重要消除或減輕疼痛及不適感，減少交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮

幫助和改善睡眠減少或消除病痛的記憶。

減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄保護(hù)病人的生命安全。

降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)N.B.減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害

重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南,2002當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期三\20點2008嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南推薦

休克患者需制定有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜方案1鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的使用1.1首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜效果評估(推薦級別:B級)

1.2無論是間斷靜脈推注還是持續(xù)靜脈給藥,每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒,并重新調(diào)整用藥劑量(推薦級別:B級)IntensiveCareMedicine(2008)34:17-60

CritCareMed2008;36(1)296-327.當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期三\20點鎮(zhèn)靜降低應(yīng)激反應(yīng)AnesthAnalg2002;95:417當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期三\20點鎮(zhèn)靜顯著降低氧耗AmJRespirCritCareMed.1996;153(3):1012-8.當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期三\20點鎮(zhèn)靜可調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期三\20點休克復(fù)蘇鎮(zhèn)靜后30min各指標(biāo)變化

休克復(fù)蘇鎮(zhèn)靜后4h各指標(biāo)變化鎮(zhèn)靜改善微循環(huán)障礙馬朋林等，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床。2000.20（1），77-80當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期三\20點適度的鎮(zhèn)靜改善器官功能GOT/GPTBUN/CrLDH/CPKLeeCJetal.ClinExpPharmacolPhysiol.2008;35(7):766-74.當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期三\20點適度的鎮(zhèn)靜改善器官功能LeeCJetal.ClinExpPharmacolPhysiol.2008;35(7):766-74.當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期三\20點適度的鎮(zhèn)靜改善預(yù)后當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期三\20點內(nèi)科學(xué)統(tǒng)編教材將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療排在心衰（心源性休克）的緊急處理的第三位中美鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南和大量臨床研究提示鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可干擾休克的病理生理過程2008年嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南推薦休克患者需制定有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜方案休克患者需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療小結(jié)當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期三\20點

休克患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜重要嗎？休克患者如何進(jìn)行安全的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？目錄當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期三\20點鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的風(fēng)險因素當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期三\20點休克患者安全鎮(zhèn)靜需熟悉休克患者的鎮(zhèn)靜原則鎮(zhèn)靜前提：積極抗休克鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)確容量評估與調(diào)節(jié)：包括前負(fù)荷（補充有效循環(huán)容量等），后負(fù)荷及泵功能鎮(zhèn)靜時機：在失血性休克進(jìn)入不可逆期之前或循環(huán)狀態(tài)初步改善后實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜深度：以小劑量淺鎮(zhèn)靜為宜監(jiān)測鎮(zhèn)靜相關(guān)的循環(huán)呼吸影響：力求維持循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，必要時應(yīng)給予血管活性藥物等重視鎮(zhèn)靜不足：患者可表現(xiàn)為血壓高、心率快，勿盲目給予藥物降低血壓或減慢心率。應(yīng)結(jié)合臨床綜合評估充分鎮(zhèn)痛適當(dāng)鎮(zhèn)靜

當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期三\20點休克患者安全鎮(zhèn)靜應(yīng)選擇最適的鎮(zhèn)靜藥物休克患者的鎮(zhèn)靜藥物選擇原則當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期三\20點咪達(dá)唑侖對心輸出量和體循環(huán)阻力的影響小咪達(dá)唑侖丙泊酚右美托咪定心輸出量降低/無影響降低降低體循環(huán)阻力降低/無影響降低明顯升高/無影響NeurolRes.2001;23(2-3):237-59.當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期三\20點咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜對健康受試者的血壓幾乎無影響JournalofClinicalAnesthesia2011;23,218–223.當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期三\20點咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜對心率影響小于丙泊酚duringsedation

post-sedationCritCareMed.1994;22(9):1415-23.當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期三\20點咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜心動過緩的發(fā)生率低于右美托咪啶JAMA.2009;301(5):489-499.當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期三\20點休克患者的安全鎮(zhèn)靜要熟悉鎮(zhèn)靜原則，關(guān)注循環(huán)變化休克患者的安全鎮(zhèn)靜應(yīng)選擇對循環(huán)影響小的藥物，推薦咪達(dá)唑侖+氯胺酮咪達(dá)唑侖是對循環(huán)影響相對最小的鎮(zhèn)靜藥：對心率、血壓、體循環(huán)阻力和心輸出量的影響小休克患者可以做到安全的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜小結(jié)當(dāng)前第26頁\共有32頁\