精神病患者保護性約束問題

精神病患者保護性約束問題陜西省榆林市精神衛(wèi)生研究所寇耀時劉靖宇我國目前有各類精神疾病患者萬人，年發(fā)病率約％。［］。衛(wèi)生部年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要指出，部分城市前十名主要疾病死亡率及死因構(gòu)成顯示，精神病位列第九。所造成的負擔占我國疾病總負擔的首位，精神疾病已經(jīng)成為嚴重影響我們身心健康的疾病，同時已成為重大的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題1］。精神疾病所導致的患者的非理智行為，不僅威脅著患者自身的健康，而且嚴重威脅著患者周圍人群和公眾的人身和財產(chǎn)安全。為了確?；颊呱踩?，在臨床護理過程中，經(jīng)常采用約束的方法來保護患者，防范意外事件的發(fā)生。保護性約束還可以有效地預防和制止精神患者沖動、自殺、傷人、毀物等激烈的危險行為，是精神科的一種非常必要的護理行為1］。保護性約束的概念保護性約束是指在精神科醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者病情的特殊情況，對其緊急實施的一種強制性的最大限度限制其行為活動的醫(yī)療保護措施，它是精神科治療護理這類特殊患者的方法之一，目的是最大限度地減少其他意外因素對患者的傷害］］。精神科專家賈宜誠［］強調(diào)不容許使用“緊身衣”鎖鏈一類野蠻工具進行長期約束。約束保護術是一項規(guī)范的精神科特殊護理操作技術，不是一種簡單的捆綁技術，包含著一定的醫(yī)療風險［］。約束保護的作用和應用原則約束保護一直是輔助治療與安全管理的有效措施之一。急性精神科病房中患者的不合作行為，沖動暴力、逃跑、自傷、破壞規(guī)則及拒藥會造成工作人員和病員的應激和傷害，而約束保護作為急性醫(yī)學干預手段，可減少不合作事件的發(fā)生，加強自身行為控制［］。分析表明，約束保護不僅可提高患者的治療依從性，還可避免患者傷害他人、物品或自傷、自殺等，最大限度地減少其他意外因素對患者的傷害［6 0謝斌等［］建議約束保護的應用原則：I）患者當時有傷害自身或者危害他人的危害性；I）為保證患者得到及時地治療；I）其他較少限制的措施在當時無法提供或使用后無效。臨床約束對象調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)：由精神癥狀導致的行為障礙者，如運動性興奮、損物、自傷、自殺［］、口頭威脅、徒手攻擊和持物攻擊傷人的患者［］?？拱d癇類等藥物的不良作用導致患者意識上的混亂，平衡能力受到影響者［］。在老年精神科多用于癡呆、運動靈活性欠佳或有行為問題的患者，原因是患者步態(tài)不穩(wěn)以及有摔傷的危險［］。止匕外，針對有意識障礙、躁動、譫妄等癥狀的老年人，約束保護可提高其治療依從性，防止意外的發(fā)生［0保護性約束護理的措施對于發(fā)生沖動、傷人、毀物、自殺、自傷的患者護士應及時應對，冷靜思考如何控制病區(qū)秩序，保持病區(qū)穩(wěn)定，并同時通知病區(qū)其他醫(yī)務人員，有序疏散隔離其他患者，以免造成他人傷害和引發(fā)病區(qū)混亂。保護性約束的形式保護性約束有兩形式，分為體力控制和機械性控制；臨床護理中大多是先體力控制后，再行機械性控制。機械性控制的用具，國內(nèi)目前以約束帶為主（見圖）。圖約束帶及使用方法體力控制措施興奮患者大都不合作，甚至抗拒，出現(xiàn)攻擊性行為。接觸攻擊行為的患者時，要組織?名醫(yī)務人員在場，分別站在患者四面，使患者置于工作人員之中，距離要使患者夠不著，以防遭到襲擊。遇到患者手持利器自衛(wèi)或攻擊他人時，可由一名工作人員在面吸引患者的注意力，另外?人從背后及側(cè)面抱住患者；如果患者靠墻站立，可用棉被等作為盾牌，直接上前抱住患者。在抱住患者時，應先控制其雙手，并同時防止患者用牙咬、腳踢及吐口水等傷人行為，移送患者至隔離室。注意事項（）移動不合作患者時，應將力氣平穩(wěn)地使用在患者全身，不可強拉一肢體或部位，以防扭傷及骨折；（）過分躁動患者，要多安排幾名工作人員，并步調(diào)要協(xié)調(diào)一致，不要在患者面前討論控制步驟或其他相關問題，預先要設計好方案；（）控制時，要防止患者處于可能發(fā)生危險的境地，如站在床上、樓梯上等；（）注意不要損傷患者的重要部位，如眼、耳、頸、肋骨、腹部、睪丸等；（）移動病人時要注意尊重病人、保護病人，不可將手扭在背后。機械性控制措施多是在體力控制后，緊隨實施或必須臥床實施特殊治療的?？刂茣r首先同時控制其雙上肢，必要時同時還要控制雙下肢，用約束帶打成雙套結(jié)分別縛于雙腕關節(jié)和雙踝關節(jié)，稍拉緊，使之不影響血液循環(huán)、又不能脫出為宜，然后將帶子系在床緣（或床頭）上必要時再控制肩關節(jié)，主要是防止頭部碰傷。不可將病人約束在椅背上或雙手約束后在病友中活動，目的在于維護病人尊嚴、避免對其他病人的刺激、避免受到其他病人的攻擊、避免走路滑到跌傷。注意事項（）約束帶的結(jié)不宜過緊或過松，以能容進兩指為宜，過緊易傷及皮膚及妨礙遠端血液循環(huán)，造成肢端壞死，過松不能達到控制目的，同時患者解脫后可能發(fā)生意外事故；（）密切觀察或?qū)Ｈ丝醋o，每?解松約束帶一次，帶患者如廁或給予便盆;（）保持床鋪平整、干燥，觀察皮膚有無受壓癥狀及擦傷；（）被約束患者必須住隔離室，防止其他患者的傷害，并做好一般護理及供給充足的水分、營養(yǎng)，做好護理記錄；（）如患者已安靜，可在密切注意下解除約束。保護性約束護理流程（）首先對患者具體情況進行評估（見表）,確實符合實施約束對象。（）約束取下患者身上可能會損傷皮膚的物體［］。（）在約束時避免對患者粗暴拉扯并向患者或患者家屬充分說明約束的目的和必要性，取得其諒解，并簽署知情同意書（見表）［1（）約束過程中定時巡視患者，對患者進行動態(tài)評估（見表）。尊重患者隱私，減少身體暴露部位。及時供給食物，處理大小便，保持床單清潔［1（）在護理記錄單中真實、及時、準確地記錄患者的病情，實施保護性約束的原因、約束的時間、約束的部位、約束部位的皮膚及肢體循環(huán)狀況，約束后患者的皮膚及軀體的變化情況和解除約束的時間、解除人等。如有糾紛時可作為法律憑據(jù)12表 保護性約束評估患者姓名： 性別： 年齡： 住院號實施約束評估:興奮敵對性不合作定向注意沖動控制憤怒自殺行為評估護士（簽字）： 評估時間： 年月日時分解除約束評估：合作交談進食穿衣服大小便定向力記憶力注意力關節(jié)及肢體包括脊柱、四肢等臂叢神經(jīng)軀體的感覺安靜的程度安靜的時間對自殺行為的認識對沖動、傷人、毀物行為的認識評估護士（簽字）： 評估時間： 年月日時分注：上述項均細分為輕、中、重、極重種程度，分別評、、、分。如軀體的感覺，無不舒適評分；有時自述不舒適評分；大聲喊叫不舒適，要求解除防護評分；很不舒適，煩躁不安，強烈要求解除防護，表示配合治療和護理評分。實施保護性約束時最適宜的分數(shù)為?、解除保護性約束的分數(shù)是?。保護性約束知情同意書患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：因病情治療護理的需要，對患者實施保護性約束，實施前需患者家屬了解實施保護性約束的原由、目的意義及可能發(fā)生的并發(fā)癥，簽字后方可操作。一、原由及目的意義由于精神癥狀的支配，患者存在下列情況：①發(fā)作期精神病患者拒絕治療、對靜脈輸液不合作?！酡诖嬖谂d奮、躁動、自傷、傷人、毀物、自殺等行為，采用藥物或其他治療措施一時難以控制其癥狀。 口③癲癇性精神障礙，一時無法控制其癥狀?！酡芷渌厥馇闆r，如突然沖動。為了保證患者和他人的安全及防止公共財產(chǎn)受到損壞，保證治療、護理順利進行，對患者實施保護性約束。二、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、如約束過緊會引起勒傷，血液循環(huán)不良，壞死等；、如約束過久會出現(xiàn)關節(jié)僵硬、壓瘡、臂叢神經(jīng)麻痹等。、其他意外。三、使用過程中請家屬注意、請不要隨意調(diào)節(jié)松緊度，防止并發(fā)癥；、使用過程中，請配合我們的工作，如發(fā)現(xiàn)不適，及時與我們聯(lián)系；、使用過程中，護士會定時巡視。如果您同意實施約束，請簽名（家屬簽字）： 與患者關系：告知人:時間： 年月日時分表 精神科保護性約束觀察單床號 姓名 診斷 時間 年月日時分口約束原因 約束部位口沖動傷人毀物 口雙手口自殺自傷 口雙腳口治療需要 口雙肩口其他（ ） 口其他（ ）時備注情緒煩躁平靜低落肢體血運良好腫脹淤紫皮膚擦傷壓瘡體位舒適臥位生活護理飲水進食小便擦洗簽名注：觀察單的使用：①對患者進行保護性約束后，護士當即填寫此觀察單，懸掛在患者的床頭。眉欄內(nèi)患者的情況應準確填寫，約束時間準確填寫到分鐘。約束原因包括：沖動傷人毀物、自殺自傷、治療需要和其他原因（如防跌、譫妄狀態(tài)等），在相應的方框內(nèi)打“J”。約束部位包括雙手、雙肩、雙腳，在所約束的具體部位方框前寫上約束帶根數(shù)，有些特殊患者須在雙膝或腹部使用約束帶，則在其他部位填寫。②表格內(nèi)觀察的內(nèi)容包括情緒狀態(tài)、肢體血運狀況、皮膚情況、體位及舒適度、生活護理內(nèi)容，護士根據(jù)對患者的觀察結(jié)果及進行的生活護理在對應欄內(nèi)打“J”,臥位欄則應填寫當時患者的實際臥位，每必須給患者更換次臥位。觀察單 填寫次并簽名。保護性約束的倫理問題與法律問題倫理沖突和爭議在護理工作中，不知如何抉擇對患者才是最好的，即出現(xiàn)了護理倫理沖突，如面對興奮、躁動不安、毀物的患者時，護理人員面對是否要給予鎮(zhèn)靜藥或保護性約束的抉擇】3反對者認為強制性措施侵犯了患者的基本人權(quán)，支持者認為強制性措施對控制患者的暴力行為、減少對患者自身及他人的危害很有必要，同時也是治療的一個方面［］。雖然精神科工作人員本身對強制性措施的必要性并無異議，但在決定采取約束行動的問題上看法不一，擔心受到法律追究及家屬投訴是主要的原因［］。另外，約束保護還可能被工作人員過度使用，如等1］發(fā)現(xiàn)小型精神病醫(yī)院強制性約束的使用率較高，可能與這些醫(yī)院工作人員及病員構(gòu)成情況有關。l］認為盡管約束措施充滿著爭議，它依舊是精神病院每日實踐的重要部分，臨床實踐中保護約束的價值受到信念和習慣的影響，目前強制措施很難改變。與約束相關的法律問題約束保護的使用雖違背了患者的自身意愿，但其宗旨是仁慈的，對危害他人安全的患者采取強制性措施，其法律基礎是保護公眾安全。對自傷、自殺行為或功能缺陷者采取強制性措施，其法律基礎是為了保護患者自身的生命和安全1］。但如果在實施中對患者造成了損傷，由誰承擔責任，承擔什么樣的責任醫(yī)務工作人員（尤其是護士）在實施了保護性約束而發(fā)生醫(yī)患糾紛后，就很可能面臨這些法律問題［］。劉玉蘭對于使用保護性約束的法律依據(jù)做出解釋。她認為護士應熟悉與保護性約束有關的法律知識，建立相關制度、規(guī)范約束護理行為［6英國年頒布的《精神錯亂法》，年成立的《精神衛(wèi)生法》強調(diào)要保護精神患者的權(quán)益和財產(chǎn)，不得非法拘禁精神患者也明確了醫(yī)生有權(quán)采取強制措施17我國年月日正式出臺的《上海市精神衛(wèi)生條例》第一個地方性精神衛(wèi)生法規(guī)，第三十二條規(guī)定：“因醫(yī)療需要或者為防止發(fā)生意外必須對住院治療的精神疾病患者暫時采取保護性安全措施的，應當由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師決定，并在病程記錄內(nèi)記載的說明理由。精神疾病患者病情穩(wěn)定后，應當解除有關措施。”2008年11月20日武漢市第十二屆人民代表大會常務委員會第十二次會議通過，2010年5月27日湖北省第十一屆人民代表大會常務委員會第十六次會議批準的《武漢市精神衛(wèi)生條例》（本條例自2010年9月1日起施行）第四十一條規(guī)定："禁止利用保護性約束措施懲罰精神障礙者。因治療需要或者防止發(fā)生傷害自身、危害他人等意外，需要對住院治療的精神障礙者暫時采取保護性約束措施的，應當由兩名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師決定，在病歷中記載和說明理由，并按照相應的操作規(guī)范執(zhí)行;精神障礙者病情穩(wěn)定后，應當及時解除保護性約束措施。”《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第二十九次會議于2012年10月26日通過，自2013年5月1日起施行?！吨腥A人民共和國精神衛(wèi)生法》第四十條規(guī)定：精神障礙患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施。實施保護性醫(yī)療措施應當遵循診斷標準和治療規(guī)范，并在實施后告知患者的監(jiān)護人。禁止利用約束、隔離等保護性醫(yī)療措施懲罰精神障礙患患者*0保護性約束措施是出于醫(yī)療需要或者為防止發(fā)生意外;禁止采用該方式懲罰精神疾病患者；采取保護性安全措施應由精神執(zhí)業(yè)醫(yī)師決定；在病程記錄內(nèi)記載和說明理由，并按操作規(guī)范執(zhí)行；病情穩(wěn)定后，應當解除有關措施［8為了更好地執(zhí)行，相關部門也制定了在具體實施過程中的注意事項［］。中美精神病人強制醫(yī)療制度之比較對具有一定攻擊性的精神病人進行強制醫(yī)療，是維護社會秩序的一項必要措施。各國對該問題存在著認識上的差異，因而有著不同的制度設計。我國對這類精神病人的強制醫(yī)療，在法律層面上還缺少充分的制度規(guī)范，而美國則運用非自愿監(jiān)管制度來解決這一問題。對精神病人進行強制醫(yī)療的權(quán)力性質(zhì)認識不同。對于精神病人的非自愿監(jiān)管，在美國，理論上被視為國家監(jiān)護權(quán)與警察權(quán)的統(tǒng)一，而對于非自愿監(jiān)管的決定，由于涉及精神病人人身自由的限制與剝奪，因而決定權(quán)由法院經(jīng)聽證后決定。在我國，對精神病人的強制醫(yī)療，其權(quán)力性質(zhì)并不清晰，雖然實踐中也看到相當于西方國家所說的國家監(jiān)護人和警察權(quán)的體現(xiàn)，但是權(quán)力運作在理解上有著很大不同。從一些規(guī)范性文件的頒布主體看，對精神病人的治療歸衛(wèi)生部門管理，而精神病人的人院問題，則涉及到民政、公安和司法行政部門，而各行政機關所行使的權(quán)力性質(zhì)雖然屬于行政權(quán)的范疇，但是其職能又各有差別。對于精神病人的治療，尤其是個人和家庭無力提供醫(yī)療費用的，政府提供免費治療，其性質(zhì)可以看到近似于政府發(fā)揮國家監(jiān)護人的職能，不過，在我國的政治理論中，并沒有特別突出強調(diào)這一點，而僅僅認為是一種特殊的社會救助措施。至于對具有一定攻擊性的精神病人進行強制入院治療，公安機關和司法行政機關應給予必要的協(xié)助，具體而言，公安機關和司法行政機關會臨時性采取強制性拘束手段，如此看確實涉及到警察權(quán)的使用問題，當然在決定是否給予強制醫(yī)療方面，警察權(quán)并不具有決定性，而完全是以醫(yī)療機構(gòu)的判斷為結(jié)論；公安機關運用的強制性拘束手段，也類似于緊急措施，而并非治安管理處罰法或者刑事訴訟法所規(guī)定的強制措施。對于精神病人的強制住院治療的決定，法院也無權(quán)干預，完全屬于醫(yī)療機構(gòu)的職責范圍。可以看出，我國目前的精神病人強制入院治療制度，基本上應歸屬于社會法的范疇，是作為一種社會救助制度來運作的。對精神病人采取限制人身自由措施的理解不同。即便是完全喪失辨認和控制能力的精神病人，也有人身自由，在這點上并沒有任何爭議，只不過對于精神病人的強制醫(yī)療問題，兩國在理解上也不一致。美國的法制中，精神病人的人身自由權(quán)利是在法律上予以確認的，而且對其提供比較明確的保障，因為當個人權(quán)利與警察權(quán)形成對峙的時候，或者說，警察權(quán)的運作涉及到個人權(quán)利的時候，為維護個人權(quán)利，應當由作為公平力量的司法來予以解決，而且承認他們是同樣的程序上的權(quán)利。在我國，對精神病人的強制入院醫(yī)療，因為在理解上將之作為社會救助、社會保障的一種具體措施，所以雖然這種措施涉及到對精神病人的人身拘束，但是卻被認為是符合精神病人（乃至其家屬）利益的，因為精神病人在處于精神疾病之下，無法行使其人身自由權(quán)利，而這種措施有利于其利益的實現(xiàn)，因而一種類似于推定的承諾的判斷就成為這種措施的合法性根據(jù)。具體而言，精神病人在沒有辨認和控制能力的情況下，基于對其權(quán)利的保障，出于維護其利益，而對其人身進行拘束，從而在實質(zhì)上可以推知，這種措施是符合其意志的。此外，在我國，對具有一定攻擊性的精神病人的強制入院治療，主要被視為一種醫(yī)療行為，雖然在事實上具有預防性的效果，不過在理解上，仍把拘束行為視為醫(yī)療行為的一個組成部分，而作為有利于精神病人的醫(yī)療行為，同樣可以作為對精神病人進行強制入院治療的正當化根據(jù)。適用強制入院治療人員范圍上的差異。從美國各州現(xiàn)有法律來看，對精神病人進行非自愿監(jiān)管的根據(jù)是，因為其患有精神疾病。不過，對于性暴力侵犯者也可以使用這一措施。盡管性暴力侵犯者不斷實施的性侵害行為，是在一種精神變態(tài)的情形下進行的，但是對這種人進行監(jiān)管，與其說是為了治療，不如說為了預防，如此一來對其正當性就難免提出質(zhì)疑；而更令人擔心的是，其他類型的、具有侵犯社會和他人利益危險的人（例如癮君子），是否在未來也可能被作為民事監(jiān)管的對象。比較而言，在我國，使用強制入院治療的精神病人的范圍仍比較狹窄，主要還是限定在喪失自知力和自制力的精神病患者，而對于諸如重復性暴力侵犯者并沒有使用強制入院治療的可能性。造成如此差異的原因，一方面在于對精神疾病的理解存在不同，另一方面在于對這種措施的實際效用的期待不同。美國法制顯然已經(jīng)不僅僅把它作為一種單純的治療手段了。以上三點，可以看出中美兩國對具有一定攻擊性的精神病人采取強制醫(yī)療方面存在明顯的差異。通過比較，給我們的啟示是，我國對精神病人的強制醫(yī)療在法制建設上亟待完善，對于權(quán)力性質(zhì)、公民權(quán)利、制度屬性等基礎問題還需要進行必要的澄清。對于精神病人的強制住院治療，雖乃基于人道主義的考慮，并作為社會救助、社會保障制度的一項內(nèi)容，然而在缺少必要保障措施的情況下，易出現(xiàn)這種“義舉”被濫用、誤用的情況，而一旦濫用、誤用，則對于精神病人或者疑似精神病人的權(quán)利救濟，就缺乏明確而有效的救濟渠道。在這點上，美國法制為我們提供了一個有益的參考。這并非說，我國在完善對精神病人的強制醫(yī)療制度方面，一定采取美國法制的模式，而是說，應為這一特殊人群的權(quán)利救濟提供充分而必要的渠道。至于如何完善我國對精神病人的強制醫(yī)療制度，還需要全面而深入的研究。減少保護性約束影響的防范措施重視法律法規(guī)教育，合法行醫(yī)，提高風險防范和法律保護意識根據(jù)現(xiàn)代法理學的規(guī)定，醫(yī)療護理行為的合法性要具備以下三個要素：國家法律的許可和保障；具有治療目的;患者的承諾19所以須學習有關法律知識、現(xiàn)行的國家醫(yī)療、護理法律法規(guī)等以增強侵權(quán)損害賠償意識和自我保護意識，提高預防差錯、事故的警覺性和責任感，在實際工作中嚴格依法行事，明確護患雙方所享有的權(quán)利，更好地提高應用法律條文，保護患者和自我［0嚴格掌握保護性約束的應用原則，加強專業(yè)人員基本技能培訓和考核掌握了保護性約束的應用原則可使工作人員在實施保護性約束時避免盲目、隨意使用保護性約束，警示決不濫用約束并把約束作為懲罰手段來懲罰患者。保護性約束操作是精神科護理人員必須熟練掌握的基本操作，也是提高護理質(zhì)量、確保護理安全的基礎，張敏】］通過對名臨床護士保護性約束的操作培訓后考核顯示：嫻熟的操作技巧，能敏捷地應付患者突發(fā)的沖動，對保障醫(yī)療安全起到積極的作用，因此，精神科護士練就專業(yè)基本功，提高專業(yè)操作技能尤為重要。尊重人權(quán)，做好知情同意從人權(quán)的角度上看，應該保護患者人身安全的權(quán)利，尊重患者的人格尊嚴12對確實需要實施保護性約束的患者，醫(yī)護人員須尊重患者的人格，態(tài)度和藹地向患者及其家屬充分說明約束的目的和必要性，使患者消除恐懼和敵對行為?？赡芑颊咭蛘J知能力受損而無法對醫(yī)護人員的決定做出正確的判斷，但對家屬來說，至少可以減少誤解和糾紛，取得家屬的理解和配合13有效地避免護患糾紛的隱患。英國衛(wèi)生部早在年《人權(quán)法》草案中規(guī)定：在對精神患者實施強制治療前，首先應盡可能考慮非強制性治療原則；在決定是否采用強制性治療時，應同時考慮精神患者和公眾的安全原則；在實施強制性治療過程中，在顧及患者的最佳利益和公眾安全的同時，應盡可能少地限制患者自由原則18我國《護士管理辦法》、、 條都明確規(guī)定，護士具有維護患者知情同意權(quán)，履行告知的義務。精神疾病患者是特殊群體，由于認知功能受損而喪失辨認控制能力，《中華人民共和國民法通則》規(guī)定“無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護人是他的法律代理人”14知情同意權(quán)由其法定監(jiān)護人代理實施。邢善勇等［］為規(guī)范精神科護士對精神分裂癥患者實施知情同意確立了分階段告知程序，把實施約束告知作為程序的第一階段內(nèi)容，即在監(jiān)護人了解疾病的相關信息基礎上，醫(yī)護共同進行書面告知，對是否同意接受治療方案，簽署精神疾病患者住院知情同意書，否則將不采取保護性強制措施。制定控制和實施保護性約束的標準、評估系統(tǒng)，減少和限制不合理使用美國精神病協(xié)會對約束的使用有專門的標準，要求工作人員在實際工作中對照執(zhí)行。原則上對患者首先采用限制性相對較小的措施，比如先住開放或半開放病房，視奏效情況或病情變化來決定是否提升限制性措施的級別1］。美國精神病學護理協(xié)會還對約束做了具體規(guī)定，包括使用權(quán)限、使用對象、使用方法16為確保約束的合理使用，可以通過對精神病患者壓力和危機的準確評估，以及培訓護理人員加強對患者的觀察、溝通，并通過增加護士編制來減少對患者的軀體約束】7國外的研究者還設計了一種管理量表，放在精神科急性病房以及精神科重癥病房中進行檢測，其評分高低對減少以及指導約束的使用方面十分有用［8一項保護性約束細化標準評分能減少執(zhí)行的盲目性和隨意性及粗暴行為，有利于提高患者的滿意度，減少醫(yī)療糾紛，安全系數(shù)極大地提高，值得同行們借鑒和試用［9一項建立應激管理小組能使得保護約束使用率明顯下降，而這種保護約束率的下降并沒有引起諸如攻擊、沖動、自殺、自傷等行為事件的上升，研究者希望將這項研究結(jié)果用于小型低條件的精神衛(wèi)生服務機構(gòu)［0為了將精神科工作中的隔離約束行為減至最低，有研究在所醫(yī)院中建立了相關的委員會進行評估?？勺詈蠼Y(jié)果發(fā)現(xiàn)，評估系統(tǒng)雖然能夠輕度減少隔離約束的使用以及增加患者的滿意度，但工作人員的工作積極性受到挑戰(zhàn)，因為他們的努力被認為與最終的結(jié)果高度不相稱［1因此，對此還應進一步探討。尋找有效的護理方法來改善和替代約束用具使用，將約束的消極影響降低到最低限度（）采用新用具，功能位無損傷保護性約束衣［2約束背心［3約束手套［4約束床［］、肢體鎖帶［5等改良約束方法，確保他人安全又維護患者的尊嚴，一定程度上可減少患者對約束用具的緊張恐懼等不良心理反應。一項改良的約束帶應用前后比較顯示：實施后約束引起的不良反應及約束時間較實施前顯著減少，同時加強了護理人員的工作責任心，減少了約束不良反應，縮短了約束時間，減少了患者的不舒適感，提供了更安全、有效、人性化的護理［］。（）給患者提供人文關懷［7給患者最少的限制和盡可能的自由，如果在約束期間為患者提供人性化的服務，有利于患者的康復［8在實際護理工作中要根據(jù)患者的實際情況來判斷是否給患者使用約束用具，及根據(jù)病情適時減少約束帶根數(shù)和約束時間，以減輕患者不適［9約束后做好心理護理，避免不必要的暴露，尊重患者隱私。加強巡視，保持功能位、合理的松緊度、良好的末梢循環(huán)，避免肢體受傷［,1協(xié)助完成生活護理；定時變換體位，對約束肢體進行功能鍛煉［2保持床單清潔干燥，認真落實床頭交接班。陶筱琴［］等設計的約束觀察單（表）通過使用，有效增強了患者與家屬對使用保護性約束措施的知曉與理解程度，消除了誤會，贏得患者家屬對護理工作的支持與配合，充分體現(xiàn)了護理工作的科學化、人文化、規(guī)范化和證據(jù)化，不失為護理工作者給約束性保護的患者提供的安全而有尊嚴、人性化，同時又能保證臨床護理工作的正常進行。小結(jié)保護性約束作為精神科的一項技術有其存在的意義和價值，但是它給患者帶來的傷害以及護理工作的不利也深深的困擾著臨床工作者，我們面臨的是不斷完善使用規(guī)范以及改良技術，從而促進精神科護理的發(fā)展?！緟⒖嘉墨I】TOC\o"1-5"\h\z陳鐵步我國精神衛(wèi)生立法現(xiàn)狀與展望中國科技信息， ，石惠珍對精神病患者實施保護性約束中潛在問題的思考護士進修雜志， ，8）：楊向東，高玉霞對住院精神患者約束保護及相關問題的探討基層醫(yī)學論壇， ，（）：賈宜誠簡明英漢漢英精神醫(yī)學詞典北京：人民衛(wèi)生出版社， ，（）孫元平約束用具在臨床護理中的使用探討中國實用護理雜志， ， （）謝斌，袁訓初，曹新妹關于約