非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急管理實(shí)用文檔

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非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急管理非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急管理實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行將導(dǎo)管拔除，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的導(dǎo)管滑脫，又稱意外拔管。包括患者自行拔除、各種原因堵塞等情況而造成的提前拔管。1、非計(jì)劃性拔管的防范措施（1）熟悉患者的病情以及所置管道的名稱、性質(zhì)、作用、部位及數(shù)量并作好標(biāo)識。（2）維持良好的固定。檢查固定方法是否妥當(dāng)，需膠布固定的管道應(yīng)選用粘性好的膠布，如為縫針固定或水囊、氣囊固定者，應(yīng)定期檢查縫合處是否牢固，水囊、氣囊是否有泄露。（3）病人翻身、排便、下床時(shí)應(yīng)防止引流管脫出；病人搬移,因臥位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷或受污染。（4)引流液應(yīng)及時(shí)傾倒，防止引流液過多因重力作用將管道拔出。（5）管道過長的導(dǎo)管應(yīng)注意觀察是否有無扭曲纏繞現(xiàn)象，應(yīng)妥善固定于衣服或床單上，穿衣或翻身時(shí)先松開，調(diào)整好管道位置后再固定妥當(dāng)。（6）對于煩躁不安、不合作的患者，在征得患者或家屬知情同意下可使用保護(hù)性約束，放松約束期間有專人守護(hù)，防止患者自行拔管。（7)做好健康宣教，反復(fù)向患者和家屬或陪護(hù)強(qiáng)調(diào)管道的重要性及保護(hù)方法，防止發(fā)生非計(jì)劃性拔管。2、非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急流程患者發(fā)生管道脫落→立即通知醫(yī)生和護(hù)士長→由醫(yī)生確認(rèn)并進(jìn)行處理→及時(shí)做好相應(yīng)的治療和護(hù)理工作→做好解釋工作，避免醫(yī)患沖突→嚴(yán)密觀察病情并及時(shí)作好記錄→科室討論→上報(bào)護(hù)理部。附：各種管道脫落的應(yīng)急流程1、經(jīng)口氣管插管脫落的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)病人有人工氣道脫落的征象（SPO2降低，紫紺，呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警，雙肺呼吸音不對稱或無呼吸音,氣管插管距門齒或鼻長度變短)→立即通知醫(yī)生→配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理（若部分脫出，松解氣囊，嘗試回插，聽診雙肺呼吸音對稱即可妥善固定；無呼吸音，立即拔出導(dǎo)管開放氣道予以高流量面罩加壓給氧）→協(xié)助醫(yī)生重新插管→及時(shí)完成相應(yīng)的治療和護(hù)理→嚴(yán)密觀察并及時(shí)作好記錄→報(bào)告科主任和護(hù)士長。2、氣管切開導(dǎo)管脫落的應(yīng)急流程：發(fā)現(xiàn)病人有人工氣道脫落的征象（SPO2降低，紫紺,呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警，雙肺呼吸音不對稱或無呼吸音,氣切套管外脫或用球囊通氣阻力大)→立即通知醫(yī)生并通知五官科醫(yī)生協(xié)助緊急處理→配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理（若部分脫出，松解氣囊，嘗試回插，聽診雙肺呼吸音對稱時(shí)即可妥善固定;無呼吸音，立即拔出導(dǎo)管開放氣道，用厚棉墊或油紗布封住切口，用面罩扣住口鼻部用高流量加壓給氧）→協(xié)助醫(yī)生重新置管→及時(shí)完成相應(yīng)的治療和護(hù)理→嚴(yán)密觀察并及時(shí)作好記錄→報(bào)告科主任和護(hù)士長。山東省千佛山醫(yī)院住院病人非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估表項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)評分評估日期年齡≥70歲＜5歲1高危導(dǎo)管氣管插管/切開3腦室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T管引流管3動(dòng)脈插管3?？聘呶?dǎo)管5非高危導(dǎo)管導(dǎo)尿管1鼻胃(腸）管2盆/腹引流管2胃腸減壓管2深靜脈置管2PICC2造瘺管2?？品歉呶?dǎo)管2意識狀態(tài)煩躁/嗜睡/譫妄/意識模糊/精神障礙5管路刀口未縫線固定，局部多汗、滲血或分泌物多2評估總分無風(fēng)險(xiǎn)1—3低風(fēng)險(xiǎn)4-6高風(fēng)險(xiǎn)≥7評估人簽名效果評價(jià)：發(fā)生非計(jì)劃拔管是否護(hù)士長簽名病區(qū)床號姓名住院號一、評估時(shí)機(jī)和頻次1、首次評估：新入或轉(zhuǎn)入帶管、置管后、手術(shù)后帶管病人2小時(shí)內(nèi)完成評估.2、再次評估：病情變化時(shí)或新置入管路后。3、評估頻次：低風(fēng)險(xiǎn)患者，每周評估1次;高風(fēng)險(xiǎn)患者,每周至少評估2次。二、非計(jì)劃性拔管預(yù)防護(hù)理措施1、高風(fēng)險(xiǎn)患者床邊放置防拔管警示標(biāo)識。2、選擇合適的導(dǎo)管固定材料和方法有效固定，連接緊密3、當(dāng)固定材料出現(xiàn)污染、潮濕、粘性下降、卷邊甚至脫落等不能有效固定管道時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。4、選擇正確的管道標(biāo)識貼，注明管道名稱、日期,貼于距離各管道末端5～10cm處，如標(biāo)識出現(xiàn)污染或破損，應(yīng)及時(shí)更換。5、密切觀察患者對留置導(dǎo)管的耐受性及依從性.6、密切觀察導(dǎo)管位置、深度及固定情況；保持導(dǎo)管的通暢，避免扭曲、打折、堵塞或脫出。7、定時(shí)觀察留置導(dǎo)管引流液的量、色、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄;8、密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚及敷料有無滲血滲液、縫線有無松脫;9、查看引流裝置的壓力是否正常，如常壓或負(fù)壓等.10、嚴(yán)格床頭交接班，班班交接。11、對于清醒患者或家屬告知留置導(dǎo)管的目的和重要性,防止導(dǎo)管意外脫出的方法及注意事項(xiàng)，患者及家屬知曉相關(guān)內(nèi)容并配合.12、意識障礙、煩躁不安、術(shù)后麻醉未清醒、語言表達(dá)不清的高齡患者、對導(dǎo)管極不耐受患者，必要時(shí)給予有效約束（必須下達(dá)“保護(hù)性約束”醫(yī)囑,若家屬或患者不同意約束，需簽署知情同意書)或遵醫(yī)囑用藥,施行約束時(shí)注意觀察約束部位皮膚情況。非計(jì)劃性拔管（UEX）是指病人在計(jì)劃性拔管之前病人自行拔管或醫(yī)務(wù)人員在處置病人操作過程中意外拔管[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU）是救治各種危急重癥患者及多系統(tǒng)器官功能衰竭的醫(yī)療護(hù)理單元，各種管道維系著患者的生命，相關(guān)護(hù)理與維護(hù)十分重要,而非計(jì)劃性拔管在ICU護(hù)理管理中是常見問題之一.特別是氣管插管的非計(jì)劃性拔出，更加不容忽視，給病人治療帶來困難，造成患者窒息、氣道損傷、增加感染的危險(xiǎn)，甚至加重病情引起心律失常、呼吸心跳驟停等嚴(yán)重后果,可造成患者ICU住院天數(shù)延長,增加費(fèi)用，并帶來醫(yī)患糾紛的隱患。1。2

意外拔管的原因分析

患者方面:①患者意識不清、躁動(dòng)明顯?？蒲薪Y(jié)果表明，在發(fā)生UEX的時(shí)候,46%的患者是合作的，而61％是躁動(dòng)不安的［2]。②意識清醒的患者：由于長期插管口腔及咽喉部刺激不適或帶機(jī)不順應(yīng)產(chǎn)生人機(jī)對抗，一時(shí)不能脫機(jī)而對治療失去信心.或是經(jīng)濟(jì)困難擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等造成UEX的發(fā)生。③ICU特殊的醫(yī)療環(huán)境，探視制度的限制都可能造成患者緊張、躁動(dòng)等情緒而導(dǎo)致其不予配合治療和護(hù)理，造成非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。④UEX的發(fā)生在時(shí)間分布上也有一定規(guī)律。如夜班護(hù)理人員相對減少、搶救其它危重病人時(shí)UEX發(fā)生率增加。氣道問題：喉痙攣和痰痂阻塞是主要問題.導(dǎo)管固定方式：導(dǎo)管固定不規(guī)范,牙墊位置放置不妥,未用扁絲帶進(jìn)行加固而導(dǎo)致脫管發(fā)生.醫(yī)護(hù)人員方面:①未采取適當(dāng)有效的肢體約束：因四肢未加約束、約束方法不當(dāng)或患者自行解開約束帶而自行拔管。意外拔管患者多為清醒或躁動(dòng)患者。清醒患者拒絕手腳約束并向護(hù)士表示自己絕不會(huì)拔管,未予約束者.昏迷躁動(dòng)、麻醉未清醒、瞻妄、言語表達(dá)不清的患者，未采取適當(dāng)有效的肢體約束者。部分患者和家屬對約束患者肢體有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束而引起患者自行拔管[3]。此外，約束帶綁的過松,位置過高，患者雙手未包裹，可以自行解開以及夜間護(hù)士忽視患者拔管的傾向而未加約束，導(dǎo)致患者自行拔管。②醫(yī)療護(hù)理操作中的疏忽:對氣管插管評估不足，或是固定方法不當(dāng),導(dǎo)致管路移位或扭曲。轉(zhuǎn)運(yùn)或搬動(dòng)患者過程中對病人看護(hù)不到位或由于操作者對簡易呼吸器的牽拽使導(dǎo)管脫出.呼吸機(jī)管路固定過緊,在翻身或吸痰過程中,管路牽拉致導(dǎo)管脫出［3］.或機(jī)械通氣患者使用通氣方式不合理，導(dǎo)致患者不適過度煩燥而造成拔管以及未及時(shí)觀察并處理氣管導(dǎo)管氣囊漏氣甚至破裂而導(dǎo)致UEX發(fā)生。③未合理使用鎮(zhèn)靜劑由于氣管插管改變了患者既往自主呼吸的生理模式,易發(fā)生與呼吸機(jī)抵抗，出現(xiàn)反常呼吸，加之插管帶來的各種模式，使患者難以接受和耐受插管，加重呼吸困難，煩躁。若未及時(shí)有效地使用鎮(zhèn)靜劑，可導(dǎo)致自行拔管［4]。④護(hù)患溝通及心理護(hù)理工作不到位:護(hù)士因插管患者病情較重而忽視了對患者的相關(guān)知識宣教導(dǎo)致患者對氣管插管導(dǎo)管的意義認(rèn)識不足，因而缺乏自我保護(hù)意識，常因感到不適不能耐受而自行拔管或自我活動(dòng)時(shí)不慎意外脫管。⑤護(hù)士的知識、經(jīng)驗(yàn)不足，尤其是低年資護(hù)士，意識不到發(fā)生意外的可能性，未予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束[5］。值班護(hù)士忙于搶救其他病人或是治療工作而主動(dòng)巡視不夠?qū)е禄颊咭馔獍喂堋?

護(hù)理措施2。1

組織全科室各級護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員防范意識和能力。并加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理及相關(guān)知識宣教，對于氣管插管不能開口說話的患者，可使用手勢、制作圖畫示意牌、畫板寫字等技巧,及時(shí)了解滿足患者心理及生理需要。2.2

遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑,使病人處于淺睡眠狀態(tài)是防止UEX發(fā)生的重要手段之一。但要防止鎮(zhèn)靜劑使用過量而造成低血壓、呼吸抑制、心率減慢和蘇醒延遲等并發(fā)癥，實(shí)行每日喚醒計(jì)劃以縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間.2。3

對躁動(dòng)患者及有拔管傾向患者應(yīng)派專人加強(qiáng)看護(hù)及巡視，并進(jìn)行適當(dāng)有效的肢體約束。約束帶需松緊度適宜，以能放進(jìn)1～2指為宜，以免影響血液循環(huán)，也防止因?yàn)榧s束帶過松脫開而導(dǎo)致UEX的發(fā)生，必要時(shí)可進(jìn)行肩部約束.2.4

對有拔管傾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指靈活度下降，聯(lián)合約束帶使用，不便于患者拔管,但需定時(shí)觀察患者手部血運(yùn)情況。2.5

改進(jìn)氣管插管導(dǎo)管固定方法，使導(dǎo)管固定穩(wěn)固，不宜自行脫出。用物：一條長約7cm寬約2。5cm膠布，2條長約35cm，寬約2。5cm的膠布，2cm寬扁紗帶60cm，紗布若干。具體方法如下：①先用7cm長膠布將口腔氣管插管及牙墊在門齒處固定穩(wěn)妥；②用35cm長的膠布自患者左臉頰開始順時(shí)針在原膠布固定處纏繞氣管插管及牙墊2圈,貼于對側(cè)臉頰;③再用另35cm長的膠布自患者右下頜部逆時(shí)針纏繞氣管插管及牙墊1～2圈,貼于對側(cè)下頜；④用扁紗帶雙套結(jié)