基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表優(yōu)質(zhì)資料

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基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）編號：基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表姓名性別公民身份號碼原個人編號戶籍所在地原參保所在地區(qū)名稱原參保地社保機構(gòu)行政區(qū)劃代碼原參保地社保機構(gòu)名稱原參保地社保機構(gòu)聯(lián)系原參保地社保機構(gòu)地址原參保地社保機構(gòu)郵政編碼參保單位（章）:申請人（簽字）：聯(lián)系：聯(lián)系：年月日年月日編號：基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表姓名性別公民身份號碼4×××原個人編號戶籍所在地原參保所在地區(qū)名稱原參保地社保機構(gòu)行政區(qū)劃代碼原參保地社保機構(gòu)名稱原參保地社保機構(gòu)聯(lián)系原參保地社保機構(gòu)地址原參保地社保機構(gòu)郵政編碼參保單位（章）:申請人（簽字）：聯(lián)系：聯(lián)系：年月日年月日（落款中的參保單位和申請人，二選一即可）編號：基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表（樣版）姓名王××性別男公民身份號碼×××××××原個人編號××××××戶籍所在地××省××市×××街道原參保所在地區(qū)名稱××省××市×××街道原參保地社保機構(gòu)行政區(qū)劃代碼4×××××原參保地社保機構(gòu)名稱××省××市社會保險基金管理中心（局）原參保地社保機構(gòu)聯(lián)系07××—8×××××××原參保地社保機構(gòu)地址××省××市×××街道原參保地社保機構(gòu)郵政編碼5×××××參保單位（章）:申請人（簽字）：王××聯(lián)系：0×××—××××××聯(lián)系：1×××××××××年×月×日×年×月×日（落款中的參保單位和申請人，二選一即可）工傷保險待遇申請表姓名性別社會保障號單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系工傷部位工傷時間工傷認定書編號認定申請時間認定時間工傷鑒定結(jié)論編號鑒定時間傷殘等級護理等級申請待遇項目（勾選）醫(yī)療費口發(fā)票張數(shù),總金額元統(tǒng)籌地外就醫(yī)食宿費口一次性傷殘補助金口鑒定費口一次性工亡補助金口喪葬補金口一次性醫(yī)療補助金口輔助器具費口傷殘津貼口生活護理費口是否交通事故或第三方責任事故是口含口傷殘津貼及生活護理費待遇發(fā)放方式（選擇個人發(fā)放請?zhí)顚懺敿氋~戶信息）單位口個人口戶名賬號開戶行結(jié)果發(fā)送方式（勾選）號：（必填）短信發(fā)送口網(wǎng)上自助查詢口郵寄送達口（請?zhí)顚戉]寄地址）所在單位意見經(jīng)辦機構(gòu)受理意見(章)年月日經(jīng)辦人：年月日填表說明本表一式1份，由社保經(jīng)辦機構(gòu)留存。需附材料:（一）工傷醫(yī)療待遇1、醫(yī)療費發(fā)票原件1份；2、病歷、出院小結(jié)及住院費用明細匯總清單原件1份；3、涉及道路交通事故的工傷還需提供(非必要)；（1）交警部門出具的《道路交通事故責任認定書》復印件1份；（2）交警或司法部門出具的《交通事故損害賠償調(diào)解書》或者判決(調(diào)解書)復印件1份；涉及門診治療的需提供相關(guān)費用明細原件1份,有中藥發(fā)票的需提供相關(guān)中藥處方原件1份,有輔助器具費用的需提供輔助器具費用發(fā)票原件1份(非必要)。涉及工傷康復的,需提供《杭州市職工工傷康復申請表》原件2份(非必要)。4、《工傷認定書》或《在職老工傷確認表》原件1份(當事人無需提供,由經(jīng)辦機構(gòu)自行獲取,無法獲取的,由申請人提供)。（二）傷殘一次性特遇1、鑒定費發(fā)票原件1份(不繳鑒定費的不需提供)(非必要)；2、《工傷認定書》原件1份(當事人無需提供,由經(jīng)辦機構(gòu)自行獲取,無法獲取的,由中請人提供)；3、勞動能力鑒定結(jié)論(包括傷線等級鑒定和護理等級鑒定)原件1份(當事人無需提供,由經(jīng)辦機構(gòu)自行獲取,無法獲取的,由申請人提供)。（三）一次性醫(yī)療補助金1、一次性醫(yī)療補助金領取申請原件1份；2、《工傷認定書》或《在職老工傷確認表》原件1份(當事人無需提供,由經(jīng)辦機構(gòu)自行獲取,無法獲取的,由申請人提供)；3、《勞動能力鑒定結(jié)論》原件1份(當事人無高提供,由經(jīng)辦機構(gòu)自行獲取無法獲取的,由申請人提供)。（四）統(tǒng)等地區(qū)以外就醫(yī)交通費、食宿費1、交通,住宿費用發(fā)票原件1份。(五)一次性工亡持遇1、《工傷認定書》或《在職老工傷確認表》原件1份(當事人無需提供,由經(jīng)辦機構(gòu)自行獲取,無法獲取的,由申請人提供)；2、工亡職工死亡證明復印件1份(傷殘職工在停工留薪期內(nèi)死亡或一至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的需提供)(非必要)。三、上述材料中,如建筑工地農(nóng)民工辦理視同參保審批的,需要提交工傷人員的申報花名冊(由經(jīng)辦機構(gòu)自行取,無法獲取的,由中請人提供)和勞動合同原件1(非必要)；機關(guān)工作人員需提供未享受過公傷待遇的證明(非必要)。廣州市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費報銷申請表參保單位（或參保人）填寫參保單位名稱參保人姓名社保號個人電腦號所在區(qū)聯(lián)系人單位蓋章聯(lián)系參保的社保經(jīng)辦機構(gòu)申報理由（在相應欄目上打√）計劃生育手術(shù)急診異地分娩異地產(chǎn)檢產(chǎn)后并發(fā)癥就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院級別醫(yī)療總費用萬仟佰拾元角分萬仟佰拾元角分醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫受理人簽名：業(yè)務章：年月日說明：辦理醫(yī)療費用報銷時，須將此表與生育保險要求的其它材料一起報送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報，所要求的資料列于申請表背面。辦理生育保險醫(yī)療費報銷需攜帶資料一、計劃生育手術(shù)。1、本報銷申請表；2、計劃生育服務證原件和復印件，無此證的須提供單位或戶口所在地街道計劃生育工作機構(gòu)證明原件和復印件；施行復通術(shù)者須提供區(qū)（縣）級以上計劃生育行政部門批準手術(shù)的證明原件和復印件；3、醫(yī)院診斷證明（包括手術(shù)名稱）或門診病歷原件和復印件；4、發(fā)票及醫(yī)療費用明細清單。5、異地手術(shù)者須持審核過的《廣州市職工生育保險異地計劃生育手術(shù)申請表》；二、在非選點醫(yī)院急診（包括已辦《就醫(yī)憑證》情況）。1、本報銷申請表；2、《計劃生育服務證》復印件或夫婦雙方街道計生部門證明；3、已蓋章的醫(yī)院病歷或出院小結(jié)(診斷證明)復印件；4、單位報告（說明就診原因），已辦《就醫(yī)憑證》的還需提供原件（或復印件）；5、發(fā)票及醫(yī)療費用明細清單。三、異地分娩（異地產(chǎn)檢）。1、本報銷申請表；2、審批通過的《生育保險選擇定點醫(yī)院申請表》，并按表要求由分娩醫(yī)院填寫醫(yī)院級別及蓋章；3、在廣州市產(chǎn)前檢查的須提供《就醫(yī)憑證》；4、《計劃生育服務證》復印件或夫婦雙方街道計生部門證明；5、已蓋章的醫(yī)院病歷或出院小結(jié)(診斷證明)復印件；6、發(fā)票及醫(yī)療費用明