第十七章醫(yī)療和護理文件記錄4學時

當前第1頁\共有60頁\編于星期三\11點

教學目的與要求掌握：1醫(yī)療和護理文件記錄的原則.2醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑的概念.3各種醫(yī)囑的處理方法.4體溫單的繪制方法.5護理記錄單填寫的方法當前第2頁\共有60頁\編于星期三\11點

教學目的與要求熟悉：

1醫(yī)療和護理文件的管理2出入量的測量與記錄方法3住院首次護理記錄單的填寫方法4病室交班報告的書寫方法了解：醫(yī)療和護理文件記錄的意義當前第3頁\共有60頁\編于星期三\11點第一節(jié)概述

醫(yī)療與護理文件病歷病室護士交班報告醫(yī)囑單

護理記錄單整體護理記錄單當前第4頁\共有60頁\編于星期三\11點一.記錄的意義第一節(jié)

有利于信息交流

提供評價依據(jù):醫(yī)院、醫(yī)護人員提供教學與科研資料

提供法律依據(jù)：應規(guī)范化（體溫單、護理記錄單、醫(yī)囑單）當前第5頁\共有60頁\編于星期三\11點二.記錄的原則第一節(jié)

及時

準確真實客觀記錄者必須是執(zhí)行者涂改例：體溫可能為36℃

完整

簡要:

簡潔、使用醫(yī)學術語忌胃Ca、慢支、溶貧等

清晰:忌濫用簡化字

當前第6頁\共有60頁\編于星期三\11點及時記錄觀察病情當前第7頁\共有60頁\編于星期三\11點第一節(jié)三.醫(yī)療與護理文件的保管

門診病歷：由病人保管

住院病歷：由醫(yī)院保管

1.規(guī)定放置，記錄和使用后及時放回原處；2.保持清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失；3.不得隨意翻閱、復印、攜出；4.各類文件按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管；5.發(fā)生糾紛時,啟封病歷資料要求當前第8頁\共有60頁\編于星期三\11點

放置位置病歷夾護士辦公室病案室病歷車當前第9頁\共有60頁\編于星期三\11點

四.病歷排列順序住院期間病歷－體溫單－醫(yī)囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護理記錄單－長期醫(yī)囑執(zhí)行單－住院病歷首頁－門急診病歷出院后病歷－住院病歷首頁－出院或死亡記錄－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護理記錄單－醫(yī)囑單－體溫單當前第10頁\共有60頁\編于星期三\11點第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫

當前第11頁\共有60頁\編于星期三\11點醫(yī)囑單

體溫單

病室交班報告

護理記錄單

醫(yī)療與護理

文件的書寫護理病歷當前第12頁\共有60頁\編于星期三\11點體溫單

又稱三測單

用于記錄患者的VS及其它情況

為便于查閱，住院期間放在病案的首頁

是有效的法律文件

用紅、藍色鉛筆繪制當前第13頁\共有60頁\編于星期三\11點

眉欄

底欄

40－42℃橫線之間

認識體溫單

體溫、脈搏曲線當前第14頁\共有60頁\編于星期三\11點當前第15頁\共有60頁\編于星期三\11點當前第16頁\共有60頁\編于星期三\11點

醫(yī)囑單當前第17頁\共有60頁\編于星期三\11點醫(yī)囑單醫(yī)囑(physician′sorder):醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要,為達到診治的目的而擬定的書面囑咐,由醫(yī)護人員共同執(zhí)行.

書寫醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑醫(yī)囑單醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)當前第18頁\共有60頁\編于星期三\11點醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑

立即執(zhí)行醫(yī)囑

（st）臨時備用醫(yī)囑

（sos）規(guī)定時間執(zhí)行醫(yī)囑

臨時醫(yī)囑

長期執(zhí)行醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑

（prn）自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起,至醫(yī)囑停止有效時間在24h以上，由醫(yī)生注明停止時間后方失效的醫(yī)囑。心內(nèi)科護理常規(guī)流質(zhì)飲食安茶堿0.1poT.i.d5%GS250先鋒Ⅵ3gIVdripBID病情需要時才執(zhí)行，有效時間在24h以上，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如：哌替啶50mgimq6hprn

是臨時醫(yī)囑的一種,指有效時間在24h以內(nèi),需立即執(zhí)行的醫(yī)囑,通常只執(zhí)行一次.

如：哌替啶50mgimst自醫(yī)生開醫(yī)囑起在12h內(nèi)有效，病情需要時執(zhí)行，過期未執(zhí)行則失效的醫(yī)囑.只執(zhí)行一次。失效時用紅筆在原醫(yī)囑后寫“未用”。如：哌替啶50mgimsos哌替啶50mgimsos

未用需在限定的時間內(nèi)執(zhí)行，每次按規(guī)定的間隔時間處理。如:奎尼丁0.2gpoq8h3當前第19頁\共有60頁\編于星期三\11點1.小王，闌尾炎手術后，將于明日出院，此內(nèi)容屬于（）A長期醫(yī)囑B.臨時醫(yī)囑C長期備用醫(yī)囑D臨時備用醫(yī)囑E不列于醫(yī)囑2.小趙，因氣喘，入院后醫(yī)生寫了下列醫(yī)囑，屬于臨時醫(yī)囑的是（）A測體重biwB地西泮5㎎prnC吸氧prnD半臥位E.肥皂水灌腸明晨當前第20頁\共有60頁\編于星期三\11點3.醫(yī)生為患者開寫了下列醫(yī)囑，屬于長期醫(yī)囑的是（）A血常規(guī)BX線胸片C洗胃D.一級護理E心電圖4.不需要開醫(yī)囑的是（）A護理級別B.護理常規(guī)C壓瘡護理D飲食E體位當前第21頁\共有60頁\編于星期三\11點搶救患者時，口頭醫(yī)囑護士該不該執(zhí)行？如何執(zhí)行？課堂互動當前第22頁\共有60頁\編于星期三\11點

床號、姓名、日期、時間護理級別、護理常規(guī)、飲食、體位、藥物（劑量、用法、時間等）、各種檢查、治療、術前準備、醫(yī)生、護士簽名

醫(yī)囑內(nèi)容當前第23頁\共有60頁\編于星期三\11點

長期醫(yī)囑單姓名李**科室心內(nèi)科病室10病床4住院號149820當前第24頁\共有60頁\編于星期三\11點

臨時醫(yī)囑單姓名李**科室心內(nèi)科病室10病床4住院號149820當前第25頁\共有60頁\編于星期三\11點

醫(yī)囑的處理

轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑：

停止醫(yī)囑：

重整醫(yī)囑：

輸液單服藥單其它護理執(zhí)行單

長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到各類執(zhí)行單，轉(zhuǎn)錄者需簽名、時間（長期醫(yī)囑單）；執(zhí)行者在相應執(zhí)行單上簽全名與時間。

臨時醫(yī)囑(st)不需轉(zhuǎn)抄，直接執(zhí)行，執(zhí)行者需及時簽全名和時間（臨時醫(yī)囑單）。臨時醫(yī)囑中如檢查類、sos以及限定時間內(nèi)執(zhí)行的臨時醫(yī)囑（**q2h×3)，需轉(zhuǎn)抄到相應臨時執(zhí)行單上。

直接在長期醫(yī)囑前寫“DC”，簽t與全名（醫(yī)生）注銷所停醫(yī)囑的執(zhí)行單，簽全名與時間(醫(yī)囑單和執(zhí)行單)

醫(yī)囑中調(diào)整項目較多或醫(yī)囑超過3頁手術后、分娩后、轉(zhuǎn)科后當前第26頁\共有60頁\編于星期三\11點當前第27頁\共有60頁\編于星期三\11點重整醫(yī)囑（1）

在末項醫(yī)囑下劃一紅線，用藍筆寫“重整醫(yī)囑”紅線上有效的長期醫(yī)囑按原日期順序抄于紅線下

核對后在有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名

重整醫(yī)囑

長期醫(yī)囑單××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××當前第28頁\共有60頁\編于星期三\11點重整醫(yī)囑（2）

術前/分娩前/轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑下劃一紅線,在下面用藍筆寫上“術后醫(yī)囑”等，原醫(yī)囑自行停止在其下繼續(xù)開寫新醫(yī)囑

術后醫(yī)囑

長期醫(yī)囑單××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××當前第29頁\共有60頁\編于星期三\11點

長期醫(yī)囑單姓名李**病室102病床4住院號149820當前第30頁\共有60頁\編于星期三\11點

長期醫(yī)囑單姓名李**

病室102

病床4

住院號149820當前第31頁\共有60頁\編于星期三\11點注意事項

必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效，有疑問應核對清楚再執(zhí)行

一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,在搶救、手術過程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應先復誦一遍，雙方確認無誤后再執(zhí)行，并及時據(jù)實補寫。

需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，在交班記錄上寫明。

應每班、每日核對，每周總查對,查對后簽全名。

醫(yī)囑錯誤或不需執(zhí)行時如何？取消李麗9am

當前第32頁\共有60頁\編于星期三\11點住院首次護理記錄單當前第33頁\共有60頁\編于星期三\11點

湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院

住院首次護理記錄單

科別——床號——

住院病歷號————————

姓名——性別1.男2.女出生年——月——日——年齡——

入院日期—年—月—日入院方式

1步行2輪椅3平車4其它門（急診）診斷——————————

既往史：心臟病1無2有高血壓1無2有糖尿病1無2有腎病1無2有其他————————————————————————————————————————————————————————————————————-當前第34頁\共有60頁\編于星期三\11點藥物過敏1無2有（）皮膚狀況1正常2異常（）飲食1普食2治療飲（）睡眠1正常2異常（）藥物輔助1無2有小便1正常2異常（）大便1正常2異常（）輔助排便1無2有專科情況———————————————————————————————————————————————————————————告知內(nèi)容——————————————————————————其它————————————————————

當前第35頁\共有60頁\編于星期三\11點住院首次護理記錄單指患者入院后，由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應在患者入院后4h內(nèi)完成.當前第36頁\共有60頁\編于星期三\11點填寫要求（一）應在患者入院后4h內(nèi)完成（二)楣欄填寫清楚：出生年、月、日按身份證填寫，寫實足年齡（三）凡欄目中有“方框”的，應在方框內(nèi)選擇相應的阿拉伯數(shù)字（四）門、急診診斷是指患者入院前，由接診醫(yī)生在住院證上填寫的診斷.“發(fā)熱待查”當前第37頁\共有60頁\編于星期三\11點（五）既往史：所列疾病不管有、無，均應填入數(shù)字.“其它”欄，若沒有則填“無”，有則應填入相應的疾病名稱。（六）藥物過敏：凡在方框內(nèi)填有的，應在括號內(nèi)填寫具體藥物名稱。（七）皮膚狀況：當前第38頁\共有60頁\編于星期三\11點護理記錄單當前第39頁\共有60頁\編于星期三\11點護理記錄單護理記錄單

護理記錄單Ⅰ（重?；颊撸┳o理記錄單Ⅱ（一般患者）對危重、搶救、大手術后、特殊治療,需嚴密觀察病情者的特別護理觀察記錄，常規(guī)應1h記錄一次,或根據(jù)醫(yī)囑要求記錄.當前第40頁\共有60頁\編于星期三\11點護理記錄單Ⅰ（危重患者）記錄內(nèi)容:

VS、出入量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應等.

記錄要求:1.一律用黑色或藍黑色鋼筆書寫2.每次記錄完應簽全名與時間3.出入量記錄應由夜班護士次日7AM進行24h總結,同時記錄于體溫單上。

當前第41頁\共有60頁\編于星期三\11點

湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院

護理記錄單Ⅰ

姓名：劉冰科別：心血管內(nèi)科床號6

住院病歷號67892當前第42頁\共有60頁\編于星期三\11點當前第43頁\共有60頁\編于星期三\11點護理記錄單Ⅱ（一般患者）

對患者住院期間護理過程的客觀記錄要求：

一律用黑色或藍黑筆書寫；主要記錄病情的動態(tài)變化、特殊治療、護理措施和效果等，每次記錄完簽全名與時間；對一般病情穩(wěn)定、無特殊治療與護理的患者，至少3天記錄一次；從入院至出院指導全在護理記錄單上記錄；記錄單上不寫小結；當前第44頁\共有60頁\編于星期三\11點

湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院

護理記錄單Ⅱ姓名：李軍科別：消化內(nèi)科床號4

住院病歷號67892

2008/18/129：30Am

患者主訴，進食后上腹飽脹，噯氣、反酸,上腹部輕度壓痛，貧血面容，胃蛋白酶合劑10ml.P.O.Qn顛茄合劑10mlP.OQid

張平2008/21/1210Am患者主訴，上腹飽脹減輕，噯氣反酸減少，食欲增加。張平當前第45頁\共有60頁\編于星期三\11點2008/24/1210Am

患者口腔粘膜潰瘍0.5cm大小，按醫(yī)囑，VitB210mgP.0tid.口腔護理時，將義齒取下后置冷開水杯內(nèi)，用小牙刷刷牙，生理鹽水漱口，告知患者適當注意休息。張平2008/27/124Pm

患者口腔潰瘍愈合，主訴感覺舒適，食欲增加張平記錄順序符合PIO格式。當前第46頁\共有60頁\編于星期三\11點記錄中的幾個“不宜”⑴不宜用主觀判斷語言

如：病情穩(wěn)定無變化、VS尚穩(wěn)定等⑵不宜用不規(guī)范醫(yī)學術語如：雙側瞳孔同前⑶不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言

如：囑頭部冰敷、囑側臥位等

⑷不宜記錄常規(guī)護理工作

如：開窗通風、鋪麻醉床、換床單等當前第47頁\共有60頁\編于星期三\11點書寫病室交班報告當前第48頁\共有60頁\編于星期三\11點

病室交班報告是值班護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況、病人病情動態(tài)變化及下一班需注意的問題。當前第49頁\共有60頁\編于星期三\11點書寫要求

在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎上書寫

內(nèi)容全面、客觀、真實、簡明扼要、重點突出、字跡清楚端正、不隨意涂改對新入院、轉(zhuǎn)入、手術、分娩病人應注有不同標記日間夜間用黑色或藍黑色鋼筆書寫后，簽全名當前第50頁\共有60頁\編于星期三\11點