麻醉科質(zhì)量與安全管理制度模板（三篇）

第2頁(yè)共2頁(yè)麻醉科質(zhì)量與安全管理制度模板一、麻醉科質(zhì)量與安全管理實(shí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)與麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組兩級(jí)管理，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)院感染科等職能部門對(duì)麻醉科有實(shí)時(shí)監(jiān)管職責(zé)。二、麻醉質(zhì)量管理(一)建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，堅(jiān)持以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心的質(zhì)量管理制度。(二)強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，定期開(kāi)展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評(píng)價(jià)，保證質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。(三)科室成立質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(zhǎng)，為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。(四)按照麻醉質(zhì)量與安全管理要求，每月召開(kāi)一次麻醉手術(shù)質(zhì)量與安全會(huì)議，對(duì)麻醉手術(shù)存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)整改；每季度進(jìn)行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)，并通報(bào)全科。對(duì)麻醉質(zhì)量存在的突出問(wèn)題，要及時(shí)調(diào)查、處理，制定整改方案，認(rèn)真落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)。(五)提高麻醉記錄單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、整潔性和一致性。(六)對(duì)住院醫(yī)師按照醫(yī)院要求，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。對(duì)進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，重點(diǎn)是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、規(guī)章制度、操作規(guī)范和流程等。三、醫(yī)療安全管理(一)定期或不定期開(kāi)展醫(yī)療安全教育，牢固樹(shù)立安全意識(shí)。(二)按照麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，安排手術(shù)患者的麻醉工作。(三)充分做好麻醉前準(zhǔn)備，嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救設(shè)備完好和搶救藥品齊全。(四)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實(shí)施情況，防止差錯(cuò)事故。(五)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對(duì)”，對(duì)藥品名稱、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等須經(jīng)兩人查對(duì)，特別要注意易混淆的藥物。用過(guò)的安瓿等物品應(yīng)保留到患者出手術(shù)室后丟棄，以備復(fù)查。(六)新技術(shù)的開(kāi)展和新方法的使用，應(yīng)按照醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入及管理制度進(jìn)行管理，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后實(shí)施。(七)嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，堅(jiān)持崗位交班、手術(shù)臺(tái)旁交班，病情不穩(wěn)定和疑難病例的手術(shù)時(shí)一律不準(zhǔn)交班。交班內(nèi)容應(yīng)包括患者情況、麻醉經(jīng)過(guò)，特殊用藥、輸血輸液等。(八)圍麻醉期出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，應(yīng)及時(shí)采取有效措施處理，并向上級(jí)麻醉醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)請(qǐng)示科主任。各種醫(yī)療安全不良事件應(yīng)及時(shí)按照醫(yī)院要求上報(bào)，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行全科討論，認(rèn)真整改落實(shí)。麻醉科質(zhì)量與安全管理制度模板（二）1、實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。2、有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。3、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。4、履行麻醉知情同意。5、執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。6、有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。7、全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。8、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。9、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程能有效地執(zhí)行。10、建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。11、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。12、定期開(kāi)展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。13、建立麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)?？己朔椒案倪M(jìn)措施1、醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2、麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3、獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4、有患者麻醉前病情評(píng)估制度內(nèi)容包括。(1)明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。(2)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。(3)術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。(4)對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。5、有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。6、評(píng)估與討論的病歷記錄完整性____%。7、由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。8、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及“麻醉中需注意的問(wèn)題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中保存在住院病歷中。9、根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。10、按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。11、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。12、向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。13、簽署麻醉知情同意書(shū)并存放在病歷中。14、.按照規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查。15、按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)麻醉單。16、麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。17、有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。(1)有及時(shí)報(bào)告的流程。(2)處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。(3)處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。18、麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率____%。19、各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。20、有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥、持續(xù)改進(jìn)有成效。21、有全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。22、每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等滿足需求。23、全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。24、全身麻醉患者steward評(píng)分結(jié)果記錄在病歷中。25、患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率≥____%。26、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。27、對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。28、麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)有記錄。29、相關(guān)器材與藥品使用合理。30、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指證。31、有麻醉科與輸血科溝通的流程。32、積極開(kāi)展自體輸血。33、有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。34、麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。35、科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。36、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。37、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。38、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。39、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析有整改措施。(1)術(shù)后隨訪制度。(2)麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度。(3)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。(4)____品管理制度。40、定期開(kāi)展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。41、運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。42、將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。43、定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況。44、建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)至少有但不限于：(1)麻醉工作量，各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。(2)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥，麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評(píng)分大于____分的例數(shù)等。(3)各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)pca。43、定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。44、根據(jù)分析結(jié)果及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施。麻醉科質(zhì)量與安全管理制度模板（三）醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。一、____機(jī)構(gòu)(一)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長(zhǎng)：肖存昌成員：譚衛(wèi)羅曉東鄧琦(二)科室成立以診療小組為單位的下一級(jí)質(zhì)控小組由診療小組負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)落實(shí)本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)工作。組長(zhǎng)：肖存昌羅曉東成員：各醫(yī)療小組所有醫(yī)務(wù)人員二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。(一)醫(yī)療指標(biāo)1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對(duì)科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求；2.麻醉死亡率≤____%；3.臨床及藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：____%；4.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率____%；5.完成指令性任務(wù)比例____%；6.各種神經(jīng)組滯成功率≥____％；7.硬膜外阻滯成功率≥____%；____年醫(yī)療事故發(fā)生率0；9.非危重病人死亡率≤____%；10.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率____％；11.“三基”考核合格率____％；12.麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)合格率≥____％；13.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率____％；14.搶救設(shè)備完好率____％；15.消毒滅菌合格率____％；16.麻醉機(jī)性能完好率____％；(二)規(guī)章制度1.負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。2.復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。3.查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對(duì)制度的具體要求，在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類差錯(cuò)。①麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對(duì)表》中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。②手術(shù)開(kāi)始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。③患者離開(kāi)手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。④三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。⑤手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。(三)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量1、病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容符合____部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》及我院要求。重點(diǎn)要求：(1)會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。(2)麻醉知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。2、運(yùn)行病歷：病歷書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有：(1)運(yùn)行病歷中的應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。(2)麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。(3)上級(jí)醫(yī)師查房后及時(shí)審核、簽字。(4)按照我院會(huì)診制度及時(shí)完成會(huì)診工作。(四)按時(shí)____科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。(五)強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。(六)醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控1.按照相關(guān)制度，制定評(píng)估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)估，并在病歷中體現(xiàn)。2.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。4.告知制度。按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。5.其他。認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)制度。(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。(2)擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估(asa風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)，確定麻醉方式，開(kāi)好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。(3)術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查_(kāi)___品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，