狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009年版)及暴露后免疫操作

狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）及暴露后免疫操作2021/5/91第一條狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或不能確定健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或破損皮膚處，或者開放性傷口或粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或組織。

2021/5/92第二條按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí)

I級(jí)：接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好的皮膚被舔；Ⅱ級(jí)：裸露的皮膚被輕咬，或者無(wú)出血的輕微抓傷、擦傷；Ⅲ級(jí)：?jiǎn)翁幓蚨嗵庁灤┬云つw咬傷或抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口或粘膜被污染。2021/5/93暴露分級(jí)釋義I級(jí)：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物

2.完好的皮膚被舔

簡(jiǎn)單說(shuō)就是有接觸未受傷2021/5/94暴露分級(jí)釋義II級(jí)：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷

簡(jiǎn)單說(shuō)受傷了但沒(méi)有出血注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú)破損,在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級(jí).，無(wú)疼痛為I級(jí).不能夠肯定時(shí)算II級(jí)。2021/5/95暴露分級(jí)釋義III級(jí)：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損

3.粘膜被動(dòng)物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的損傷或者粘膜接觸2021/5/96狂犬病暴露后的風(fēng)險(xiǎn)頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān)2021/5/97第三條狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級(jí)別后，根據(jù)需要，要立即進(jìn)行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施2021/5/98第四、五條第四條判定為I級(jí)暴露者，無(wú)需進(jìn)行處置第五條判定為Ⅱ級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露處置2021/5/99第六條判定為Ⅲ級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口，并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗2021/5/910三步處理同等重要Ⅲ級(jí)暴露者必須是三步處理；重要性是同等的！缺一步必須說(shuō)明原因并且要簽字標(biāo)準(zhǔn)化處理是保護(hù)自己最好的方法！2021/5/911第七、八、九條傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉傷口縫合特殊部位的傷口處理2021/5/912第十條接種程序

程序一（五針?lè)ǎ?、3、7、14、28天各注1個(gè)劑量程序二（四針?lè)ǎ?天上臂雙側(cè)2個(gè)劑量，7、21天各1個(gè)劑量2021/5/913第十條首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個(gè)劑量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。如不能確定暴露的狂犬病宿主動(dòng)物的健康狀況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗2021/5/914第十一條正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。理解：可能的話盡可能先停用計(jì)劃免疫接種目的是區(qū)別副反應(yīng)來(lái)源2021/5/915第十二條接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延。必須強(qiáng)調(diào)按時(shí)全程病人自己沒(méi)按時(shí)來(lái)可以但是醫(yī)務(wù)人員不能夠算錯(cuò)時(shí)間具體工作：第二針可以適當(dāng)錯(cuò)一兩天、第三針兩三天、第四針可以時(shí)間長(zhǎng)點(diǎn)、最后一針可以取消。錯(cuò)后了原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延前三針錯(cuò)后時(shí)間太多重來(lái)，沒(méi)特別情況不要提前2021/5/916第十三條應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射

2021/5/917第十四條狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無(wú)禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序2021/5/918第十五條稀釋液應(yīng)當(dāng)按照說(shuō)明書要求使用2021/5/919第十六條狂犬免疫球蛋白20IU/K抗狂犬血清40IU/K浸潤(rùn)注射劑量不足時(shí)，可用生理鹽水稀釋再進(jìn)行浸潤(rùn)注射2021/5/920第十七、十八、十九條被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)到傷口周圍剩余部分注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉接種首針狂苗7天內(nèi)仍可注射被動(dòng)免疫制劑狂苗與被動(dòng)免疫制劑不得注射同一部位不得用同一注射器注射兩種制劑粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上，剩余部分注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉2021/5/921第二十條

抗狂犬血清必須嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)2021/5/922第二十一條再次暴露處理1.傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。2.疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。再次暴露發(fā)生在免疫接種過(guò)程中，繼續(xù)按照原有程序完成全程接種；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過(guò)3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。3.被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑。2021/5/923第二十二條使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無(wú)需對(duì)免疫效果進(jìn)行檢測(cè)。如需檢測(cè)抗體水平，應(yīng)當(dāng)采取中和抗體試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，包括快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)2種方法2021/5/924第二十四、二十五條（新增）狂犬病高暴露風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)進(jìn)行暴露前免疫高暴露風(fēng)險(xiǎn)者定義從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等暴露前基礎(chǔ)免疫程序0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒(méi)有動(dòng)物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次2021/5/925第二十六條（新增）妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過(guò)敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險(xiǎn)中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測(cè)對(duì)一種疫苗過(guò)敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序

2021/5/926第二十七條縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預(yù)防處置門診進(jìn)行合理布局。從事狂犬病暴露預(yù)防處置的醫(yī)師須經(jīng)縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)考核合格后，方可上崗2021/5/927第二十八、二十九條第二十八條狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應(yīng)急搶救藥品。

第二十九條狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)的管理制度。主要包括冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應(yīng)登記報(bào)告等2021/5/928第三十條如藥典或者產(chǎn)品說(shuō)明書的內(nèi)容發(fā)生變更，本規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容從其規(guī)定發(fā)布日期：2009年12月11日說(shuō)明書是有法律效力規(guī)范是衛(wèi)生部發(fā)的2010年最新的藥典是2010年1月出版的，產(chǎn)品說(shuō)明書是由衛(wèi)生部下的國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)使用。

2021/5/929傷口處理傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。

局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。2021/5/930

傷口沖洗：用20%的肥皂水（或弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動(dòng)清水交替清洗至少15分鐘。然后用生理鹽水（清水）洗凈傷口，用無(wú)菌脫脂棉吸盡殘留液。較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。消毒處理：2-3%碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。2021/5/931規(guī)范的處理可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量

傷口處理具有極大意義，無(wú)論暴露者是否自行處理過(guò)傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字2021/5/93293歲老人被自家貓咬傷。2021/5/933傷口縫合建議如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對(duì)待。傷口輕微時(shí)可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍的浸潤(rùn)注射。數(shù)小時(shí)后(不少于2小時(shí))再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。2021/5/934特殊部位的傷口處理眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時(shí)，要用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬嚎谇坏膫谔幚碜詈迷诳谇粚I(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時(shí)注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。

以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時(shí)間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。2021/5/935病人左手指、無(wú)名指指節(jié)粉碎性骨折2021/5/936頭面部傷口2021/5/937深部傷口2021/5/93860歲老人，被自家狗咬傷2021/5/939多處傷口2021/5/940多處傷口2021/5/941被動(dòng)免疫制劑的使用被動(dòng)免疫制劑嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個(gè)國(guó)際單位（20IU/kg）如計(jì)算劑量不足以浸潤(rùn)注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤(rùn)注射(稀釋不應(yīng)超過(guò)三倍)。2021/5/942被動(dòng)免疫制劑的注射部位注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍，所有傷口無(wú)論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)